{"id":346260,"date":"2014-02-07T00:00:00","date_gmt":"2014-02-06T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-tecnica-opcab-non-e-migliore-della-chirurgia-di-bypass-con-circolazione-extracorporea\/"},"modified":"2014-02-07T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-06T23:00:00","slug":"la-tecnica-opcab-non-e-migliore-della-chirurgia-di-bypass-con-circolazione-extracorporea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-tecnica-opcab-non-e-migliore-della-chirurgia-di-bypass-con-circolazione-extracorporea\/","title":{"rendered":"La tecnica OPCAB non \u00e8 migliore della chirurgia di bypass con circolazione extracorporea"},"content":{"rendered":"

L’uso della macchina cuore-polmone (HLM) \u00e8 considerato lo standard globale per la rivascolarizzazione miocardica chirurgica in combinazione con l’immobilizzazione cardiaca. Le reazioni infiammatorie dovute a una maggiore superficie estranea possono essere la conseguenza, motivo per cui dal 1980 si ricorre anche alla rivascolarizzazione coronarica senza l’uso di HLM (“bypass coronarico off-pump”, OPCAB). Ad oggi non sono stati dimostrati benefici, ma si possono ottenere risultati accettabili nelle mani di chirurghi off-pump esperti.<\/strong><\/p>\n

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La rivascolarizzazione miocardica chirurgica \u00e8 la procedura con il pi\u00f9 alto tasso di sopravvivenza a lungo termine per il trattamento della stenosi del tronco principale e della malattia multivessuale, nonostante i significativi progressi nella terapia con stent.<\/p>\n

Lo standard mondiale in questo caso \u00e8 ancora l’uso della macchina cuore-polmoni (HLM) in combinazione con l’immobilizzazione del cuore. I vantaggi di un campo chirurgico tranquillo e privo di sangue si scontrano con i vari gradi di reazione infiammatoria sistemica associata alla superficie estranea, che pu\u00f2 contribuire in modo decisivo alla morbilit\u00e0.<\/p>\n

In questo contesto, si sperava che l’introduzione del bypass coronarico off-pump (OPCAB) nel 1980 avrebbe avuto grandi vantaggi. Soprattutto i pazienti anziani, i diabetici, i pazienti con funzione cardiaca o renale compromessa o i pazienti con pre-danno cerebrale dovrebbero beneficiare di questo metodo presumibilmente meno invasivo.<\/p>\n

Finora, questi benefici sperati della chirurgia OPCAB non sono stati dimostrati. Al contrario: l’intervento di bypass a cuore battente (off-pump) porta a risultati peggiori rispetto al metodo convenzionale (on-pump) sul cuore non caricato, cardioplegico.<\/p>\n

Con o senza pompa<\/h2>\n

Lo studio randomizzato su larga scala ROOBY, che ha suddiviso equamente 2203 pazienti nel gruppo on-pump o off-pump, ha dimostrato chiaramente che non \u00e8 sempre possibile posizionare tutti i bypass pianificati sul cuore battente. Un numero significativamente maggiore di chirurghi nel gruppo off-pump non ha eseguito una rivascolarizzazione completa (17,8% rispetto all’11,1% nel gruppo off-pump; p<0,01). Particolarmente grave \u00e8 il fatto che la percentuale di bypass ancora continui dopo un anno era significativamente pi\u00f9 bassa nel gruppo off-pump (82,6% contro 87,8% nel gruppo off-pump; p<0,01). Questi risultati chirurgici peggiori non sono stati compensati da una minore frequenza di disturbi neurocognitivi post-operatori. I pazienti non sottoposti a pompaggio tendevano addirittura a richiedere una ventilazione pi\u00f9 lunga e a rimanere ricoverati pi\u00f9 a lungo in ospedale [1]. Anche l’endpoint primario di morte, rivascolarizzazione ripetuta o infarto miocardico si \u00e8 verificato pi\u00f9 frequentemente nel primo anno post-operatorio (9,9% rispetto al 7,4% dopo l’intervento con pompa; p=0,04).<\/p>\n

Questi risultati deludenti non sono stati una vera sorpresa. Una meta-analisi di diversi studi pi\u00f9 piccoli era gi\u00e0 giunta a una conclusione simile [2]. Sorprendentemente, anche la sperata riduzione delle complicanze neurocognitive non \u00e8 stata dimostrata [3].<\/p>\n

Questi dati sono stati nuovamente confermati nel 2012, quando sono stati analizzati 86 studi con un totale di 10.716 pazienti, in collaborazione con la Cochrane Collaboration. La chirurgia off-pump non ha mostrato vantaggi significativi rispetto alla chirurgia on-pump. La sopravvivenza a lungo termine era migliore nel gruppo operato con HLM e cardioplegia [4].<\/p>\n

Ci si chiede perch\u00e9 l’operazione off-pump si sia conclusa in alcuni casi in modo promettente in singoli studi randomizzati, anche di grandi dimensioni. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto principalmente al fatto che questi studi sono stati condotti in singoli centri altamente specializzati. Il metodo e i risultati non sono quindi trasferibili al grande pubblico. Nelle mani di chirurghi esperti, si possono ottenere risultati perfettamente accettabili. Tuttavia, non sono migliori dei risultati delle operazioni con HLM presso i centri specializzati.<\/p>\n

Conclusioni<\/h2>\n

La rivascolarizzazione miocardica con HLM e cardioplegia rimane quindi la terapia standard e la chirurgia off-pump un metodo alternativo quando l’uso della macchina cuore-polmone \u00e8 controindicato. La nostra esperienza a Berna con una macchina cuore-polmone miniaturizzata (la cosiddetta MECC) in oltre 6000 pazienti mostra chiaramente risultati migliori in termini di mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0 postoperatoria rispetto a una macchina convenzionale.<\/p>\n

David Reineke, MD<\/strong><\/p>\n

Letteratura:<\/h3>\n
    \n
  1. Circolazione 2012; 125: 2827-2835.<\/li>\n
  2. Ann Thorac Surg 2009; 87: 757-765.<\/li>\n
  3. NEJM 2009; 361: 1827-1837.<\/li>\n
  4. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD007224.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(1): 8-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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