{"id":346368,"date":"2014-01-30T00:00:00","date_gmt":"2014-01-29T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progressi-lenti-ma-costanti\/"},"modified":"2014-01-30T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-29T23:00:00","slug":"progressi-lenti-ma-costanti","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/progressi-lenti-ma-costanti\/","title":{"rendered":"Progressi lenti ma costanti"},"content":{"rendered":"

Il carcinoma ovarico epiteliale \u00e8 un gruppo eterogeneo di carcinomi che hanno un’eziologia, una genetica e quindi una prognosi biologica diverse. Negli stadi avanzati (IIB-IV), la terapia standard rimane la terapia citoriduttiva massimale, pesando la morbilit\u00e0 e continuando rapidamente la chemioterapia con carboplatino\/paclitaxel. La chemioterapia adiuvante rimane carboplatino e paclitaxel (q3w o q1w). Nella situazione R1 o nello stadio IV, il bevacizumab dovrebbe essere somministrato anche durante la terapia e continuato come terapia di mantenimento, in quanto ha dimostrato un beneficio di sopravvivenza di circa nove mesi. L’individualizzazione della terapia in base alla biologia di base \u00e8 essenziale, pertanto \u00e8 necessario il coinvolgimento di tutti gli esperti e di un team interprofessionale e interdisciplinare in un centro tumori.<\/strong><\/p>\n

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Circa 200.000 donne in tutto il mondo sviluppano un tumore ovarico epiteliale (EOC). Circa il 60-70% dei pazienti viene diagnosticato in uno stadio avanzato (stadio FIGO III-IV). Di questi pazienti, circa il 70% soffre di una recidiva, che di solito significa una situazione controllabile ma non pi\u00f9 curativa. La prognosi negli stadi avanzati \u00e8 modesta, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 50%. Negli stadi iniziali (FIGO I-IIA), i pazienti di solito guariscono dopo un’adeguata stadiazione chirurgica e una terapia adiuvante con sistema contenente platino (studio ACTION). Tuttavia, i tassi di incidenza e di mortalit\u00e0 europei standardizzati per et\u00e0 sono cambiati solo leggermente negli ultimi 40 anni, nonostante il miglioramento della sottospecializzazione chirurgica e i nuovi farmaci di seconda linea.<\/p>\n

Sintomatologia<\/h2>\n

I sintomi dell’EOC sono solitamente aspecifici e compaiono tardivamente. I sintomi pi\u00f9 frequentemente lamentati sono spesso di origine gastrointestinale: meteorismo, cambiamento delle abitudini delle feci, difficolt\u00e0 di minzione e aumento della circonferenza addominale. Il segno clinicamente pi\u00f9 importante \u00e8 un tumore solido, irregolare e fisso nella pelvi, che pu\u00f2 essere delineato all’esame ginecologico.<\/p>\n

Sottotipi istologici<\/h2>\n

I sottotipi istologici del carcinoma ovarico sono morfologicamente ben delineati: sieroso (75-80%), endometrioide (10%), mucinoso (10%), a cellule chiare (1%), a cellule transizionali (1%) e indifferenziato (1%). Non solo questi istotipi differiscono puramente morfologicamente, ma mostrano anche un modello biologico comportamentale diverso, che \u00e8 rappresentato, tra l’altro, da una chiara distinzione genetica a livello di mRNA [1]. Anche il decorso clinico varia a seconda dei sottotipi biologici. Pertanto, la prognosi dell’EOC endometrioide \u00e8 significativamente migliore rispetto a quella dell’EOC mucinoso [2]. In futuro, la terapia dovr\u00e0 essere sempre pi\u00f9 orientata verso i sottotipi biologici, per ottenere prognosi migliori.
\nPer molto tempo, si \u00e8 pensato che il carcinoma ovarico fosse pi\u00f9 probabile che si verificasse sporadicamente e che fosse ereditario solo nel 10-15% dei casi. Le mutazioni ereditarie <\/em>rilevanti per il cancro ovarico sono nei geni BRCA1 (chr. 17,60%) e BRCA2 (chr. 13,30%), cos\u00ec come le mutazioni nei geni di riparazione dei mismatch del DNA MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 (5%), che causano anche il “cancro del colon umano non poliposico” (HNPCC) o la sindrome di Lynch [3]. Un recente studio australiano ha dimostrato che il 20% di tutti i carcinomi sierosi presenta una mutazione nel gene BRCA1 o -2 [4]. Nei carcinomi sierosi indifferenziati, sappiamo che esiste il cosiddetto fenotipo “BRCAness”. Poich\u00e9 sia BRCA che PARP svolgono un ruolo nella modificazione della resistenza tumorale, il trattamento con i cosiddetti inibitori di PARP \u00e8 centrale e probabilmente aumenter\u00e0 in futuro. 
\nLe nostre conoscenze sullo sviluppo del cancro ovarico sono state rivoluzionate nel 2007, quando sono stati asportati gli annessi di portatori di mutazioni BRCA1\/2 e sono stati scoperti carcinomi tubarici in situ precoci. Questo ha portato alla consapevolezza che una percentuale significativa di carcinomi ovarici sierosi probabilmente ha origine dalla tuba. In precedenza, si era ipotizzato che l’epitelio superficiale monostrato che ricopre l’ovaio fosse alterato dall’ovulazione costante e producesse cisti di inclusione metaplastiche alterate [5, 6].<\/p>\n

Terapia del cancro ovarico<\/h2>\n

La terapia del tumore ovarico \u00e8 multimodale e comprende la chirurgia e la chemioterapia o la terapia target, oltre alla radioterapia in passato.<\/p>\n

Gi\u00e0 negli anni ’40 \u00e8 stato postulato per la prima volta che la resezione completa di tutti i residui tumorali \u00e8 essenziale per la prognosi. Ma \u00e8 solo con la sottospecializzazione di ginecologi speciali come oncologi ginecologici che \u00e8 stato possibile eseguire la chirurgia di debulking al di sotto dei 2 cm. In questo caso, se possibile, si dovrebbe puntare a una citoriduzione completa piuttosto che ottimale [7, 8]. Secondo il vecchio GCIG (Gynecological Cancer Intergroup) Consensus condotto nel 2010, un debulking ottimale \u00e8 un focus tumorale residuo <1 cm (ottenibile nel 47%) [9]. Nella nuova definizione di consenso del GCIG, tuttavia, il debulking ottimale corrisponde all’assenza di tumore residuo macroscopicamente visibile (ottenibile solo nel 34%) [10].<\/p>\n

Diversi studi hanno dimostrato che la sopravvivenza dipende in modo significativo dal volume del tumore residuo. Una meta-analisi di Bristow con oltre 6000 pazienti del 2002 ha mostrato chiaramente la correlazione lineare tra l’estensione della citoriduzione e il numero di pazienti.
\nSopravvivenza su [8]. Gli attuali temi di discussione riguardano il grado di aggressivit\u00e0 del debulking, ad esempio dell’addome superiore [11] o dei linfonodi. Nello studio di un grande centro tumori statunitense, \u00e8 stato dimostrato che la citoriduzione completa era possibile nell’85,3% e la citoriduzione ottimale (<1 cm) in un ulteriore 13,5%. Tuttavia, questo \u00e8 stato possibile solo con un aumento massiccio della morbilit\u00e0 dovuto a procedure aggiuntive estese, ad esempio resezioni rettosigmoidee (52,1%), stripping del diaframma (40,5%), ablazione di impianti peritoneali (89%) o splenectomie, resezioni epatiche e pancreatectomie distali (19%) [7]. Poich\u00e9 la terapia dell’EOC non comprende solo il debulking chirurgico, ma anche la pronta continuazione della terapia con la chemioterapia, sembra discutibile l’utilit\u00e0 di un debulking prolungato con un’elevata morbilit\u00e0 e il ritardo di diversi mesi della successiva chemioterapia, soprattutto nei pazienti di et\u00e0 avanzata. 
\nAl momento, non ci sono studi che abbiano dimostrato un beneficio della linfonodectomia. Questo \u00e8 particolarmente vero nel caso di un tumore residuo, indipendentemente dal volume. Un’analisi retrospettiva di pazienti di vari studi AGO-OVAR (n=3388) ha mostrato un piccolo beneficio in termini di sopravvivenza globale nel 51,3% dei pazienti con riduzione ottimale del tumore, quando \u00e8 stata eseguita una linfonodectomia pelvica\/paraortica sistematica [12]. A parte questa osservazione retrospettiva, tuttavia, non ci sono dati prospettici che dimostrino la situazione di fatto.<\/p>\n

Terapia chirurgica<\/h2>\n

Il trattamento chirurgico dell’EOC deve sempre essere eseguito con una laparatomia longitudinale, se si sospetta urgentemente una malignit\u00e0. La laparascopia non ha alcun valore nel trattamento primario dell’EOC e aumenta il rischio di rottura del tumore o della cisti. Se si verifica una rottura iatrogena intraoperatoria del tumore, la prognosi peggiora con un “upstaging” a uno stadio IC. Il trattamento del tumore deve sempre includere una stadiazione completa in fase iniziale e un debulking in fase avanzata, poich\u00e9 questo \u00e8 anche prognostico. Si possono fare dei compromessi nella chirurgia di conservazione della fertilit\u00e0 con un’adenectomia unilaterale. Tuttavia, in caso di stadiazione incompleta, nel 30% dei casi si verifica un “upstaging” nella seconda operazione. La Tabella 1<\/strong> mostra i requisiti per la terapia chirurgica, compresa la chirurgia di conservazione della fertilit\u00e0 nella fase iniziale. Poich\u00e9 i carcinomi mucinosi avanzati sono di solito di origine non ovarica, si deve sempre eseguire un’appendicectomia e un’esplorazione estesa dell’intestino\/stomaco [13].<\/p>\n

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A differenza del trattamento dell’EOC precoce, il trattamento dell’EOC avanzato \u00e8 progettato per massimizzare la chirurgia citoriduttiva. Dopo lo stadio FIGO, il resto del tumore dopo la resezione massima \u00e8 il secondo fattore prognostico pi\u00f9 importante.
\nFattore. Tutte le lesioni tumorali visibili devono essere rimosse. Una resezione completa \u00e8 chiaramente migliore di una resezione <di 1 cm (1-10 mm). Una meta-analisi dell’AGO ha mostrato che la resezione completa prolunga la sopravvivenza di 30 mesi nello stadio IV, di 47 mesi nello stadio IIIC e di 60 mesi nello stadio IIB-IIIB [14].   <\/p>\n

Anche la resezione intestinale, la resezione del diaframma e la resezione parziale del fegato possono migliorare l’esito, ma causano anche una corrispondente morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 e dovrebbero essere eseguite solo da oncologi ginecologi esperti. <\/p>\n

Radioterapia<\/h2>\n

Negli anni ’80, la radioterapia \u00e8 stata utilizzata come terapia adiuvante, perch\u00e9 ha mostrato un beneficio rispetto alla chemioterapia con ciclofosfamide. Tuttavia, oggi \u00e8 stata messa in secondo piano dall’introduzione della chemioterapia contenente platino e, nonostante la sua buona efficacia, viene utilizzata solo raramente. Nella situazione palliativa, tuttavia, la radioterapia per il controllo dei sintomi ha ancora un ruolo importante e pu\u00f2 anche essere presa in considerazione dopo una citoriduzione secondaria ottimale nella recidiva localizzata.<\/p>\n

Chemioterapia<\/h2>\n

Oggi, la chemioterapia contenente platino \u00e8 lo standard nel trattamento adiuvante del carcinoma ovarico e nella situazione di recidiva, con un intervallo appropriato (>6 mesi). Negli anni ’80, sono state valutate diverse terapie di combinazione, in particolare la combinazione di platino con ciclofosfamide o doxorubicina. Sono state studiate anche combinazioni triple, ma nel complesso hanno portato pi\u00f9 tossicit\u00e0 che benefici ai pazienti. 
\nIl secondo pilastro principale della chemioterapia \u00e8 costituito dai taxani, inizialmente estratti dal tasso del Pacifico (Taxus brevifolia). La combinazione di carboplatino e paclitaxel \u00e8 ancora lo standard nella chemioterapia adiuvante per il tumore ovarico ed \u00e8 stata testata in diversi studi (GOG111, OV10, ICON3). Dal 2004  la combinazione di carboplatino\/paclitaxel i.v. \u00e8 stata lo standard mondiale basato sui dati dello studio. Questo \u00e8 stato raccomandato anche in un documento di consenso [9]. 
\nDiversi studi hanno esaminato l’uso della chemioterapia nei gruppi a basso rischio rispetto a quelli ad alto rischio (GOG, ICON 1, ACTION). Le discussioni attuali ruotano intorno alla somministrazione della chemioterapia neoadiuvante (EORTC55971,
\nStudio CHORUS), la chemioterapia intraperitoneale (SWOG, GOG172), la somministrazione settimanale di paclitaxel (JGOG3016, MITO7, ICON8), la somministrazione aggiuntiva di terapie target, in particolare bevacizumab (ICON7, GOG218, AURELIA, OCEANS), nonch\u00e9 il cosiddetto “paclitaxel” in corso dopo la chemioterapia. “Mantenimento” – cio\u00e8 chemioterapia di mantenimento con bevacizumab.
\nGli studi di fase III che hanno preannunciato un cambiamento di paradigma nella terapia standard<\/em> per il tumore ovarico avanzato nel corso dei decenni sono stati:<\/p>\n

    \n
  1. GOG111 (n=386) e OV10 (n=680), che hanno confrontato cisplatino\/ciclofosfamide con cisplatino\/paclitaxel e hanno mostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza per la combinazione paclitaxel.<\/li>\n
  2. GOG158 (n=792) e OVAR3 (n=883), che hanno confrontato cisplatino\/paclitaxel con carboplatino\/paclitaxel e hanno mostrato un’efficacia simile con una migliore tollerabilit\u00e0 per il carboplatino.<\/li>\n
  3. GOG172 (n=429), che ha confrontato la somministrazione di cisplatino\/paclitaxel per via endovenosa con la somministrazione intraperitoneale e ha osservato una migliore efficacia, ma un aumento della tossicit\u00e0 e una riduzione della qualit\u00e0 di vita nei pazienti.<\/li>\n
  4. JGOG3016 (n=637), che ha confrontato la combinazione carboplatino\/paclitaxel come regime settimanale rispetto a un regime trisettimanale con taxolo e ha mostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza per il regime settimanale con paclitaxel.<\/li>\n
  5. GOG218 (n=1873) e ICON7 (n=1528), che hanno studiato carboplatino\/paclitaxel con placebo rispetto a carboplatino\/paclitaxel con e senza bevacizumab continuato e hanno mostrato un significativo beneficio di sopravvivenza per i pazienti che avevano un carcinoma avanzato (FIGO III\/IV) e non potevano essere operati in modo ottimale (ICON7).<\/li>\n<\/ol>\n

    Bevacizumab \u00e8 il primo farmaco nell’elenco delle terapie elencate che \u00e8 stato sviluppato come una nuova “terapia mirata” nel contesto dei test genetici nel cancro ovarico. Attacca i vasi tumorali legandosi al “fattore di crescita endoteliale vascolare” (VEGF), che a sua volta si lega all’omonimo recettore. Il VEGF \u00e8 responsabile della sopravvivenza delle cellule endoteliali, delle anomalie vascolari, della stimolazione della crescita di nuovi vasi e dell’aumento della permeabilit\u00e0 vascolare [15]. \u00c8 stato uno dei candidati principali nell’analisi dei geni disregolati nel cancro ovarico [16]. Il VEGF svolge un ruolo centrale nella normale ovulazione, l’angiogenesi stimolata dal VEGF \u00e8 essenziale per la crescita tumorale e svolge un ruolo importante nello sviluppo del cancro ovarico, promuovendo i cambiamenti da crescita benigna a maligna e contribuendo alla formazione di metastasi peritoneali e alla produzione di ascite [17]. Non sorprende quindi che alti livelli di VEGF nel sangue siano associati a una prognosi peggiore. Attualmente esistono quattro studi di fase III sull’inibitore VEGF bevacizumab nel carcinoma ovarico, sia adiuvante (GOG-0218 e ICON7 [18, 19]) che palliativo di prima linea in situazioni sensibili e refrattarie al platino (OCEANS e AURELIA [20, Pujade-Lauraine ASCO 2012]).<\/p>\n

    Il trattamento degli stadi precoci (FIGO IA G1-FIGO IIA) del carcinoma ovarico comprende la chemioterapia contenente platino; questa migliora la prognosi di sopravvivenza di circa l’8% dopo cinque anni. I tumori di stadio IA G1 non dovrebbero ricevere la chemioterapia, poich\u00e9 hanno una prognosi eccellente con la sola chirurgia. Tutti gli altri stadi precoci ricevono una chemioterapia con carboplatino\/paclitaxel ogni tre settimane per un totale di quattro-sei cicli.
    \nNella terapia combinata carboplatino\/paclitaxel, il paclitaxel pu\u00f2 essere facoltativamente somministrato settimanalmente in modo “denso”. I dati giapponesi (JGOG3016) sono eccellenti, ma non \u00e8 ancora chiaro in che misura i dati siano trasferibili ai pazienti europei, anche se non sono stati i carcinomi a cellule chiare ma quelli sierosi a mostrare la risposta. Lo studio europeo MITO7 non ha mostrato alcun beneficio in termini di PFS (sopravvivenza libera da progressione) con carboplatino e paclitaxel settimanali, ma una migliore tollerabilit\u00e0.
    \nI dati dello studio ICON8, che sta testando anche il concetto di dose-densa in un braccio, sono ora molto attesi.<\/p>\n

    Trattamento ricorrente<\/h2>\n

    Circa il 70% delle pazienti con diagnosi di stadio avanzato FIGO III\/IV subir\u00e0 una recidiva nel corso dei primi cinque anni dopo la terapia adiuvante. Poi, purtroppo, c’\u00e8 una situazione palliativa che di solito non ha alcuna possibilit\u00e0 di cura. A differenza degli ultimi decenni, tuttavia, la situazione delle recidive \u00e8 caratterizzata dal fatto che le opzioni terapeutiche sono aumentate e spesso si pu\u00f2 ottenere una situazione di recidiva stabile per anni.
    \nGli obiettivi della terapia delle ricadute devono includere il controllo dei sintomi, il prolungamento della sopravvivenza libera da sintomi e il mantenimento\/miglioramento della qualit\u00e0 di vita. La gestione di questi pazienti sta diventando sempre pi\u00f9 complessa, in quanto sono disponibili pi\u00f9 dati, e la scelta del trattamento o della cauta attesa dipende da fattori individuali. Tuttavia, le decisioni terapeutiche dovrebbero essere basate sull’evidenza e provenire da studi randomizzati. Un nuovo intervento chirurgico ha senso solo per alcuni pazienti selezionati, cio\u00e8 se, ad esempio, il paziente non \u00e8 in grado di gestire un’emergenza.<\/p>\n

      \n
    • Il paziente \u00e8 libero da recidive da pi\u00f9 di due anni.<\/li>\n
    • Il tumore sembra completamente resecabile<\/li>\n
    • \u00c8 presente un coinvolgimento linfonodale isolato<\/li>\n
    • Non sono presenti ascite o carcinomatosi peritoneale<\/li>\n
    • Il paziente mostra una buona performance.<\/li>\n<\/ul>\n

      I dati prospettici sulla riresezione sono attualmente in fase di generazione nello studio DESKTOP-III. Questo studio esamina in modo casuale il valore della riresezione per la recidiva sensibile al platino. L’esperienza \u00e8 gi\u00e0 stata acquisita nello studio DESKTOP-II ed \u00e8 stato sviluppato un punteggio predittivo per l’operabilit\u00e0 [21].<\/p>\n

      Le nuove opzioni chemioterapiche per il carcinoma ovarico recidivato, sia nella situazione sensibile al platino che in quella refrattaria al platino, possono essere la somministrazione aggiuntiva di bevacizumab o la somministrazione settimanale di paclitaxel. La Tabella 2<\/strong> mostra gli attuali sviluppi nel campo dell’anti-angiogenesi nella terapia iniziale e nella terapia delle recidive.<\/p>\n

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      Nel caso di pazienti refrattari alla terapia, \u00e8 necessaria anche una buona assistenza palliativa, che \u00e8 gi\u00e0 stata inclusa nelle decisioni terapeutiche precedenti. La prognosi in questa situazione \u00e8 solitamente molto scarsa (<sopravvivenza a 1 anno) e il controllo dei sintomi \u00e8 quindi la priorit\u00e0.<\/p>\n

      In generale, nella scelta di un agente chemioterapico palliativo si devono considerare attentamente i seguenti cofattori: Tempo alla recidiva, agenti chemioterapici adiuvanti ricevuti, sintomi attuali, desideri e comfort del paziente (alopecia?), condizioni generali, comorbidit\u00e0, tolleranza della chemioterapia precedente, tossicit\u00e0 residua (polineuropatia) e funzione degli organi. Se lo stato ECOG dei pazienti con tumori sensibili al platino \u00e8 buono, \u00e8 indicata una combinazione contenente platino con un taxano\/antraciclina, in quanto vi \u00e8 un miglioramento della prognosi rispetto alla terapia singolare con platino [22]. In genere si raccomanda l’inclusione di questi pazienti in un eventuale studio clinico.<\/p>\n

      A causa della crescente complessit\u00e0, una paziente con tumore ovarico dovrebbe sempre essere trattata in un team interdisciplinare interprofessionale nell’ambito di un centro di tumori ginecologici. Questo ha il vantaggio non solo di una maggiore esperienza con questi pazienti, ma anche, in particolare, della stretta connessione delle singole discipline e del coordinamento ottimale delle misure di supporto e terapeutiche.  <\/p>\n

      Marcus Vetter, MD
      \nProf. Dr. med. Viola Heinzelmann-Schwarz<\/strong><\/p>\n

      Letteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Heinzelmann-Schwarz VA, et al: Br J Cancer 2006; 94(6): 904-913.<\/li>\n
      2. Winter III WE, et al: JCO 20 agosto 2007; 25(24): 3621-3627.<\/li>\n
      3. Burke W, et al: JAMA 1997; 277(12): 997-1003.<\/li>\n
      4. Alsop K, et al: J Clin Oncol 2012; 30(21): 2654-2663.<\/li>\n
      5. Auersperg N, et al: Endocr Rev 2001; 22(2): 255-288.<\/li>\n
      6. Jarboe E, et al: Int J Gynecol Pathol 2008; 27(1): 1-9.<\/li>\n
      7. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ: Gynecol Oncol 1998; 69(2): 103-108.<\/li>\n
      8. Bristow RE, et al: Gynecol Oncol 2002; 86(2): 163-170.<\/li>\n
      9. du Bois A, et al. (Intergruppo Cancro Ginecologico; AGO-OVAR; ANZGOG; EORTC; GEICO; GINECO; GOG; JGOG; MRC\/NCRI; NCIC-CTG; NCI-US; NSGO; RTOG; SGCTG; IGCS; Team organizzativo dei due precedenti OCCC internazionali): Ann Oncol 2005; 16(8): viii7-viii12.<\/li>\n
      10. Stuart GC, et al. (Partecipanti alla4\u00aa<\/sup> Conferenza di consenso sul cancro ovarico (OCCC); Intergruppo sul cancro ginecologico): Int J Gynecol Cancer 2011; 21(4): 750-755.<\/li>\n
      11. Barlin JN, et al: Gynecol Oncol 2013; 130(2): 284-288.<\/li>\n
      12. du Bois A, et al. (Groupe d’Investigateurs Nationaux pour l’Etude des Cancers Ovariens. Ruolo potenziale della linfoadenectomia nel carcinoma ovarico avanzato): J Clin Oncol 2010; 28(10): 1733-1739.<\/li>\n
      13. Schilder JM, et al: Gynecol Oncol 2002; 87(1): 1-7.<\/li>\n
      14. du Bois A, et al: Cancer 2009 Mar 15; 115(6): 1234-1244.<\/li>\n
      15. Ferrara N: Endocr Rev 2004; 25(4): 581-611.<\/li>\n
      16. Jacob F, et al: Biomark Med 2009; 3(6): 743-756.<\/li>\n
      17. Belotti D, et al: Cancer Res 2003; 63(17): 5224-5229.<\/li>\n
      18. Burger RA, et al. (Gruppo di Oncologia Ginecologica): N Engl J Med 2011; 365(26): 2473-2483.<\/li>\n
      19. Perren TJ, et al. (Investigatori ICON7): N Engl J Med 2011; 365(26): 2484-2496.<\/li>\n
      20. Aghajanian C, et al: J Clin Oncol 2012; 30(17): 2039-2045. <\/li>\n
      21. Harter P, et al: Int J Gynecol Cancer 2011 Feb; 21(2): 289-295.<\/li>\n
      22. Raja FA, et al: Ann Oncol 2013 Dec; 24(12): 3028-3034.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Oncologia & Ematologia 2014; (2)1: 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Il carcinoma ovarico epiteliale \u00e8 un gruppo eterogeneo di carcinomi che hanno un’eziologia, una genetica e quindi una prognosi biologica diverse. Negli stadi avanzati (IIB-IV), la terapia standard rimane la…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":40374,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Trattamento del carcinoma ovarico epiteliale","footnotes":""},"category":[11387,11519,11409,11376,11550],"tags":[49376,58020,58005,57971,13020,57062,57989,58036,31355,31351,58032,58016,57979,21641,33900,29156,58025,58012,15035,34412,27646,13616,26633,15370,24631,57997],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346368","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgia","category-formazione-continua","category-ginecologia-it","category-oncologia-it","category-rx-it","tag-bevacizumab-it","tag-brca1-it","tag-carboplatino","tag-carcinoma-ovarico-epiteliale","tag-chemioterapia","tag-chirurgico","tag-citoriduttivo","tag-citroriduzione","tag-coadiuvante","tag-combinazione","tag-eoc-it","tag-ereditario","tag-istologicamente","tag-lesione","tag-linfonodi","tag-morbosita","tag-morfologico","tag-mrna-it","tag-mutazione","tag-paclitaxel-it","tag-palliativo","tag-pfs-it","tag-resezione","tag-sindrome-di-lynch","tag-tumore","tag-vantaggio-di-sopravvivenza","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 15:06:47","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":346377,"slug":"progresso-lento-mas-constante","post_title":"Progresso lento mas constante","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/progresso-lento-mas-constante\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":346381,"slug":"progreso-lento-pero-constante","post_title":"Progreso lento pero constante","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/progreso-lento-pero-constante\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346368","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346368"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346368\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/40374"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346368"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346368"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346368"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346368"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}