{"id":346375,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opzioni-endovascolari-e-neurochirurgiche\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"opzioni-endovascolari-e-neurochirurgiche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/opzioni-endovascolari-e-neurochirurgiche\/","title":{"rendered":"Opzioni endovascolari e neurochirurgiche"},"content":{"rendered":"

L’emorragia subaracnoidea aneurismatica (aSAB) \u00e8 associata a un’elevata mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0. Dopo la stabilizzazione iniziale del paziente, la fonte dell’emorragia deve essere eliminata con forme di terapia neurochirurgica e\/o endovascolare. Gli aneurismi candidati a entrambe le opzioni di trattamento dovrebbero essere preferibilmente trattati per via endovascolare. Tuttavia, non tutti gli aneurismi sono adatti alla terapia endovascolare e le opzioni chirurgiche hanno ancora oggi un posto chiaro. Grazie al carattere minimamente invasivo e al progressivo sviluppo del metodo endovascolare, \u00e8 comunque prevedibile un aumento di questa forma di terapia. Questo articolo si propone di presentare le possibilit\u00e0 di entrambe le opzioni terapeutiche.<\/strong><\/p>\n

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L’improvvisa comparsa di una “cefalea da annientamento” come principale sintomo patognomonico di un’emorragia subaracnoidea aneurismatica (aSAB) dovuta alla rottura di un aneurisma della base cerebrale segna l’inizio di un evento drastico per la maggior parte dei pazienti, che nel migliore dei casi condizioner\u00e0 le settimane a venire, ma spesso il resto della loro vita [1]. Sono spesso colpiti donne e uomini giovani (et\u00e0 media di insorgenza 40-60 anni) e altrimenti sani (rapporto tra i sessi 1,6:1). La presentazione clinica di un’ASA pu\u00f2 variare molto, ma spesso comprende cefalea grave, meningismo, nausea\/vomito e riduzione della vigilanza. Nel migliore dei casi, la costellazione di sintomi porta a un rapido ricovero in ospedale e alla diagnosi mediante tomografia computerizzata (TC) e, se necessario, puntura del liquido cerebrospinale. Se il sospetto diagnostico viene formulato e confermato solo dopo un ritardo, ci\u00f2 pu\u00f2 avere un effetto negativo sulla terapia successiva e sull’esito clinico-funzionale, motivo per cui \u00e8 sempre necessario un alto livello di attenzione nella valutazione dei pazienti con cefalea.<\/p>\n

Gestione dell’aSAB<\/h2>\n

Diagnosi e classificazione: <\/strong>quando un paziente con sospetto di SAB viene indirizzato, la diagnosi deve essere confermata rapidamente mediante TAC (<\/strong> Fig. 1a e b <\/strong>) dopo aver assicurato le funzioni vitali e un esame neurologico orientativo (Tab. 1 <\/strong>), e la SAB pu\u00f2 essere classificata secondo la scala Fisher (Tab. 2) <\/strong>[2].<\/p>\n

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La risonanza magnetica pu\u00f2 essere utile se c’\u00e8 un lungo intervallo tra l’evento emorragico e la diagnosi iniziale; la TAC \u00e8 preferibile nei casi acuti. In assenza di evidenza di emorragia alla TAC, una puntura del liquor per rilevare gli eritrociti (ed eventualmente i siderofagi\/xantocromia) \u00e8 essenziale nei casi di elevato sospetto clinico. Se \u00e8 presente una SAB, si deve richiedere un’angiografia per differenziare la SAB aneurismatica da quella non aneurismatica e per identificare la fonte del sanguinamento. L’angiografia TC (CT-A) pu\u00f2 essere eseguita nella stessa sessione della TC nativa e la moderna CT-A pu\u00f2 diagnosticare in modo affidabile la fonte del sanguinamento in molti casi. Tuttavia, serve solo come base decisionale per la successiva terapia di occlusione nei pazienti con una condizione acuta di pericolo di vita che richiede un intervento chirurgico immediato (ad esempio, emorragia extraassiale o intracerebrale occupante spazio). La migliore visualizzazione dell’aneurisma sanguinante-sintomatico (e della morfologia del collo dell’aneurisma), eventualmente di altri aneurismi asintomatici e dell’anatomia vascolare specifica del paziente si ottiene con l’angiografia convenzionale a 4 vasi.<\/p>\n

Gestione perioperatoria: <\/strong>l’obiettivo preoperatorio \u00e8 prevenire l’emorragia postoperatoria e trattare l’ipertensione intracranica sintomatica. Nei pazienti con ASA e vigilanza ridotta, cercare la presenza di idrocefalo acuto e alleviarlo inserendo un drenaggio ventricolare esterno (EVD). Il monitoraggio successivo \u00e8 indicato in un’unit\u00e0 di terapia intensiva (neuro-)chirurgica specializzata. Finch\u00e9 l’aneurisma non viene definitivamente eliminato, pu\u00f2 verificarsi un’emorragia secondaria (rischio circa 4% in 24 ore e 20% in 2 settimane), motivo per cui \u00e8 necessario controllare la pressione arteriosa ed evitare i picchi di pressione. I pazienti dopo un’aSAB possono andare incontro a una serie di complicazioni acute (tra cui squilibri elettrolitici, crisi epilettiche, complicazioni polmonari e cardiache), la cui gestione dettagliata va oltre lo scopo di questo articolo ed \u00e8 stata descritta in dettaglio altrove [3].<\/p>\n

Nella fase post-operatoria, la profilassi, la diagnosi e la terapia delle complicanze specifiche della malattia associate a un aumento del rischio di infarti cerebrali secondari sono fondamentali. Il vasospasmo cerebrale (CVS) si verifica nel 30-70% dei pazienti a partire dal secondo giorno dopo unSAB, raggiunge il massimo tra il sesto e il nono giorno e diventa sintomatico in circa il 50% dei casi durante questo periodo (DCI, “ischemia cerebrale ritardata”). La DCI \u00e8 la causa pi\u00f9 comune di infarto cerebrale secondario, morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 dopo un’ASAB. Il calcio antagonista nimodipina riduce il rischio di morte o di necessit\u00e0 di assistenza a lungo termine (“rischio relativo” 0,67; 95%CI 0,55-0,81), motivo per cui dovrebbe essere somministrato in modo profilattico. Se le misure emodinamiche-augmentative medicinali sono insufficienti per la terapia della CVS sintomatica, in casi selezionati pu\u00f2 essere necessario un trattamento endovascolare mediante angioplastica con palloncino e\/o instillazione superselettiva di vasodilatatori (papaverina, nimodipina).<\/p>\n

Terapia di occlusione<\/h2>\n

L’occlusione dell’aneurisma serve come profilassi contro l’emorragia secondaria e deve essere tentata il prima possibile, ma in ogni caso entro 72 ore dall’evento emorragico [4]. Esistono fondamentalmente due metodi per questo: l’intervento microchirurgico o endovascolare.<\/p>\n

Ritaglio di aneurisma e altre forme di terapia chirurgica: <\/strong>Il trattamento microchirurgico degli aneurismi intracranici mediante clipping richiede l’apertura della cupola cranica e delle meningi, la visualizzazione dell’anatomia cerebrovascolare (Fig. 2a e b)<\/strong> e il posizionamento di una clip sul collo dell’aneurisma. L’angiografia intraoperatoria con fluoresceina (angiografia ICG) pu\u00f2 essere utilizzata per verificare l’occlusione completa dell’aneurisma (Fig. 2c e d); la<\/strong> sonografia Doppler intraoperatoria pu\u00f2 rilevare l’occlusione accidentale dei vasi adiacenti, che richiede la sostituzione della clip. Altre alternative di trattamento microchirurgico includono l’avvolgimento e l’intrappolamento dell’aneurisma.<\/p>\n

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Nell’impacchettamento, la sacca dell’aneurisma \u00e8 ricoperta da tessuto (muscolo, fascia) o da tessuto estraneo non assorbibile. Questo metodo viene utilizzato per le vasodilatazioni fusiformi o per gli aneurismi dal cui sacco si originano vasi importanti. L’eliminazione definitiva non \u00e8 quindi sempre possibile e l’effetto protettivo \u00e8 discusso in modo controverso.<\/p>\n

L’intrappolamento (di solito per gli aneurismi fusiformi o giganti) comporta l’utilizzo di una clip per chiudere il vaso portante prossimalmente e distalmente all’aneurisma. Se l’apporto collaterale all’area di alimentazione \u00e8 insufficiente, deve seguire un intervento di bypass extra-intracranico. Una valutazione preoperatoria dettagliata del flusso sanguigno cerebrale e della funzione \u00e8 essenziale per evitare danni cerebrali irreversibili.<\/p>\n

Coiling di aneurisma e altre procedure endovascolari:<\/strong> Il principio del coiling endovascolare dell’aneurisma, introdotto da Guglielmi nel 1991, si basa sulla trombosi indotta nell’aneurisma da bobine depositate elettroliticamente, dopo che le bobine di platino sono state riempite nella sacca aneurismatica tramite un catetere avanzato per via endovascolare nell’aneurisma. La chiusura completa della sacca aneurismatica con le spirali impedisce una nuova rottura dell’aneurisma (Fig. 3a – c) <\/strong>. <\/p>\n

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Un approccio terapeutico nuovo e promettente \u00e8 il coiling assistito da palloncino e la combinazione di impianto di stent e coiling per migliorare il tasso di occlusione negli aneurismi a collo largo. Negli ultimi anni, le opzioni di terapia endovascolare sono state ampliate grazie allo sviluppo di deviatori di flusso e di nuovi materiali di impianto (ad esempio, il WEB).<\/p>\n

Selezione dell’opzione terapeutica ottimale: <\/strong>il metodo ottimale per l’occlusione dell’aneurisma rotto deve sempre essere selezionato su base interdisciplinare da neurochirurghi vascolari e neuroradiologi interventisti [4], con l’esperienza disponibile a livello locale di grande importanza nella selezione della forma di terapia. Oggi ci sono prove, tra l’altro dallo studio ISAT (“International subarachnoid aneurysm trial”), che il trattamento endovascolare (coiling senza palloncino o stent) porta a un migliore risultato clinico-funzionale dopo un anno rispetto al clipping [5]. Nello studio ISAT, 2142\/9559 pazienti con aneurismi che avrebbero potuto essere trattati con entrambi i metodi sono stati randomizzati a un braccio di trattamento (nel 77,6% dei pazienti valutati, un metodo era preferibile a priori – sono stati esclusi dallo studio). Oltre a un elevato bias di selezione, lo studio ISAT \u00e8 stato criticato per la quota sproporzionata (90%) di forme lievi di SAB e per la sottorappresentazione degli aneurismi dell’arteria cerebrale media. Tuttavia, per la sottopopolazione inclusa, \u00e8 stato dimostrato che la spiralizzazione (23,7%) comporta una riduzione del rischio assoluto del 6,9% di morte e morbilit\u00e0 grave un anno dopo la terapia, rispetto al clipping (30,6%). Sebbene un follow-up pi\u00f9 lungo dei pazienti ISAT abbia mostrato una riduzione della mortalit\u00e0 relativa a 5 anni a favore del coiling, il tasso di pazienti che vivono in modo indipendente era lo stesso dopo il clipping (82%) e il coiling (83%) [6]. Sia i dati iniziali che quelli successivi dell’ISAT hanno mostrato un aumento del tasso di riemorragia nei pazienti avvolti, in parte a causa di un alto tasso di occlusioni incomplete dell’aneurisma [5, 6]. Di conseguenza, il 17,4% dei pazienti sottoposti a coiling e il 3,8% di quelli sottoposti a clipping hanno ricevuto un trattamento di follow-up (hazard ratio = 6,9) [7], il che getta una luce critica sul beneficio a lungo termine del solo coiling, soprattutto nei pazienti pi\u00f9 giovani <40 anni [8]. Tuttavia, si prevede che i futuri studi comparativi che prevedono il trattamento endovascolare con stent e\/o palloncino daranno risultati migliori per quanto riguarda l’occlusione dell’aneurisma a lungo termine dopo la terapia endovascolare. Non \u00e8 ancora chiaro quale sia la differenza che ha portato a un esito migliore nei pazienti dopo l’avvolgimento in ISAT. Viene discussa la maggiore invasivit\u00e0 della craniotomia con un maggior numero di complicazioni postoperatorie (“sindrome da risposta infiammatoria sistemica”, anemia, ecc.), nonch\u00e9 una minore incidenza di CVS e DCI dopo la terapia di coiling.<\/p>\n

In una recente meta-analisi, entrambi i metodi sono stati analizzati per quanto riguarda gli endpoint secondari [9]. Il rischio di CVS \u00e8 risultato ridotto nei pazienti trattati per via endovascolare (n=1267; 43,1% vs 48,8%; OR 1,43; 95%CI 1,07-1,91; p=0,02), con tassi simili di infarto ischemico dopo la terapia endovascolare o microchirurgica (n=1123; 20,9% vs 16,1%; OR 0,74; 95%CI 0,52-1,06; p=0,10). Un numero simile di pazienti ha richiesto uno shunt definitivo (n=1981; 19,3% vs. 16,4%; OR 0,84; 95%CI 0,66-1,07; p=0,16), e il tasso di complicanze periprocedurali era paragonabile tra i due metodi (n=866; 5,6% vs. 9,9%; OR 1,19; 95%CI 0,67-2,11; p=0,56) [9]. \u00c8 chiaro che i risultati dell’ISAT non possono essere riferiti all’intera popolazione di pazienti con aSAB e che entrambe le forme di terapia continueranno a coesistere, poich\u00e9 in alcune situazioni un metodo \u00e8 chiaramente preferibile all’altro. Tuttavia, i risultati dell’ISAT sfidano i chirurghi neurovascolari a perfezionare ulteriormente il trattamento e a selezionare i pazienti che in futuro saranno pi\u00f9 adatti alla terapia chirurgica. Di seguito, verr\u00e0 illustrato il processo decisionale per l’una o l’altra opzione terapeutica.<\/p>\n

Trattamento endovascolare preferito: <\/strong>Il trattamento endovascolare \u00e8 generalmente preferito nei pazienti anziani (>70 anni), nei pazienti con alto rischio medico chirurgico o con condizioni neurologiche precarie (grado WFNS 4 e 5), grazie alla minore invasivit\u00e0 [4]. Inoltre, gli aneurismi nell’area della fossa cranica posteriore (area stromale vertebrobasilare) o del seno cavernoso dovrebbero essere trattati preferibilmente per via endovascolare, poich\u00e9 il trattamento chirurgico in queste localizzazioni \u00e8 associato ad un aumento significativo della morbilit\u00e0 e della mortalit\u00e0 e talvolta non \u00e8 nemmeno fattibile. Gli aneurismi a collo stretto sono particolarmente adatti al trattamento endovascolare – se un aneurisma a collo largo richiede la combinazione di coiling e posizionamento di stent, il tasso di complicazioni periprocedurali \u00e8 leggermente aumentato. Il clipping sarebbe preferibile – anche in considerazione della necessit\u00e0 di assumere aspirina e clopidogrel dopo lo stenting e quindi delle opzioni di trattamento neurochirurgico compromesse (EVD, craniectomia).<\/p>\n

Inoltre, il coiling \u00e8 preferibile nei pazienti che assumono farmaci per fluidificare il sangue (ad esempio, aspirina, clopidogrel, Marcoumar) e in presenza di aneurismi multipli bilaterali che non possono essere raggiunti attraverso una via di accesso chirurgica. Nei pazienti che necessitano di un trattamento nella fase di vasospasmo, la terapia endovascolare pu\u00f2 essere preferibile, poich\u00e9 la dissezione chirurgica della base del cervello \u00e8 significativamente pi\u00f9 difficile in presenza di un emisfero gonfio (“cervello arrabbiato”) e qualsiasi manipolazione dei vasi da parte del chirurgo in questa fase vulnerabile pu\u00f2 portare a CVS. Al contrario, il vasospasmo visibile angiograficamente durante il trattamento endovascolare pu\u00f2 essere trattato efficacemente con l’angioplastica immediata o l’applicazione locale intra-arteriosa di vasodilatatori. Con il supporto dei dati ISAT, la spiralizzazione dovrebbe essere preferita nei casi in cui entrambe le opzioni di trattamento appaiono ugualmente efficaci [4].<\/p>\n

Assistenza neurochirurgica preferita: <\/strong>La terapia chirurgica \u00e8 preferibile nelle situazioni di emergenza, quando \u00e8 necessario eseguire l’evacuazione chirurgica immediata dell’ematoma a causa di un’emorragia extra-assiale o intracerebrale che occupa spazio (Fig. 1)<\/strong>. Il clipping pu\u00f2 essere eseguito nella stessa seduta se la visualizzazione aneurismatica angiografica (TC) \u00e8 di qualit\u00e0 sufficiente. Inoltre, la terapia chirurgica \u00e8 raccomandata per i pazienti con aneurismi nell’area dell’A. cerebri media o dell’A. pericallosa (tuttavia, nel caso di un collo stretto, anche il trattamento endovascolare \u00e8 valido), nel caso di aneurismi con un collo largo o di vasi uscenti dalla sacca aneurismatica (pericolo di occlusione nel caso di coiling); Fig. 2) <\/strong>o negli aneurismi che non sono facilmente accessibili con mezzi endovascolari (ad esempio, “kinking” pronunciato dell’arteria carotide interna, pazienti con displasia fibromuscolare e rischio di dissezione carotidea iatrogena), vale la pena prendere in considerazione i pazienti pi\u00f9 giovani <40 anni [4, 8]. In presenza di aneurismi multipli unilaterali, \u00e8 possibile raggiungere diversi aneurismi durante una procedura chirurgica attraverso lo stesso accesso.<\/p>\n

Esito e prospettive<\/h2>\n

L’esito clinico-funzionale dopo un’aSAB dipende principalmente dall’et\u00e0 e dalla gravit\u00e0 dell’emorragia iniziale. Negli ultimi decenni, la mortalit\u00e0 dopo un’aSAB si \u00e8 potuta ridurre dal 50% circa degli anni ’70 al 30% circa attuale. Oggi, la maggior parte dei pazienti muore prima di essere ricoverata in ospedale. La percentuale di pazienti con SAB grave e buon esito clinico-funzionale (“Glasgow Outcome Scale” [GOS] 4-5 [Tab. 3]<\/strong> o “modified Rankin Scale” [mRS] 0-2 [Tab. 4]<\/strong>) \u00e8 oggi di circa il 40%, ma l’incidenza e la rilevanza quotidiana dei deficit neuropsicologici dopo una SAB \u00e8 elevata anche nei pazienti con esito neurologico ottimale [1].<\/p>\n

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Lo sviluppo relativo alla futura selezione della terapia occlusiva ottimale dipende in modo significativo da ulteriori progressi tecnici e dai risultati a lungo termine di ampi studi comparativi. Presso l’Ospedale Cantonale di San Gallo, viene prima raggiunto un consenso tra la neurochirurgia e la neuroradiologia in merito alla forma ottimale di terapia per ogni paziente aSAB, dopodich\u00e9 il paziente e i familiari vengono informati congiuntamente.<\/p>\n

In linea con la tendenza di tutti i settori della chirurgia verso metodi minimamente invasivi, meno traumatici e pi\u00f9 innocui dal punto di vista estetico, \u00e8 probabile che la percentuale di pazienti trattati con mezzi endovascolari continui ad aumentare in futuro. Altri aspetti nuovi della gestione degli aneurismi negli ultimi anni sono il clipping e il coiling degli aneurismi residui (dopo un coiling\/clipping incompleto, la compattazione della bobina o l’aumento delle dimensioni dell’aneurisma nonostante il coiling\/clipping), che possono presentare nuove sfide per il terapeuta.<\/p>\n

Gli sviluppi globali sono seguiti con grande interesse anche all’interno della Svizzera e vengono affrontate questioni non sufficientemente chiarite. In questo Paese, i grandi otto centri neurovascolari hanno unito le forze per documentare l’assistenza ai pazienti con aSAB, per raccogliere parametri cruciali in un database nazionale (“Studio svizzero sull’emorragia subaracnoidea aneurismatica”, Swiss SOS) e quindi per contribuire a una migliore comprensione e prognosi di questa complessa malattia. [10].<\/p>\n

Martin N. Stienen, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Ringraziamenti: Gli autori ringraziano il Dr. Heiko Richter, OAmbF Neurosurgery (KSSG) per aver gentilmente fornito la Figura 2.<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Stienen MN, et al: Acta Neurochir Vienna 2013; 155: 2045-2051.<\/li>\n
  2. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Neurosurgery 1980; 6: 1-9.<\/li>\n
  3. Seule MA, et al: Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 8-17.<\/li>\n
  4. Steiner T, et al: Cerebrovasc Dis 2013; 35: 93-112.<\/li>\n
  5. Molyneux A, et al: Lancet 2002; 360: 1267-1274.<\/li>\n
  6. Molyneux AJ, et al: Lancet Neurol 2009; 8: 427-433.<\/li>\n
  7. Campi A, et al: Stroke 2007; 38: 1538-1544.<\/li>\n
  8. Mitchell P, et al: J Neurosurg 2008; 108: 437-442.<\/li>\n
  9. Li H, et al: Stroke 2013; 44: 29-37.<\/li>\n
  10. Schatlo B, et al: Acta Neurochir Vienna 2012; 154: 2173-2178; discussione 2178.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(1): 18-22<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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