{"id":346474,"date":"2013-12-20T00:00:00","date_gmt":"2013-12-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/spettro-patogeno-chiarimenti-e-terapia\/"},"modified":"2023-01-19T00:16:16","modified_gmt":"2023-01-18T23:16:16","slug":"spettro-patogeno-chiarimenti-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/spettro-patogeno-chiarimenti-e-terapia\/","title":{"rendered":"Spettro patogeno, chiarimenti e terapia"},"content":{"rendered":"

Tradizionalmente, l’uretrite infettiva si divide in due gruppi: L’uretrite gonococcica (GU) e la cosiddetta uretrite non gonococcica (NGU). Questa classificazione \u00e8 nata storicamente per distinguere la NGU – un gruppo di infezioni dalla sintomatologia simile con un’eziologia, all’epoca, poco chiara, eterogenea e difficile da determinare – dall’uretrite gonorroica, molto pi\u00f9 studiata e grave. La NGU, un tempo chiamata uretrite non specifica, era relativamente rara insieme alla gonorrea, ma oggi supera di gran lunga la sua incidenza. Il seguente articolo tratta della NGU, del suo spettro patogeno, delle fasi di chiarimento necessarie e delle misure terapeutiche.<\/strong><\/p>\n

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In linea di principio, quando si diagnostica l’uretrite, si deve innanzitutto escludere un’infezione del tratto urinario, che a volte pu\u00f2 offrire difficolt\u00e0 diagnostiche differenziali. Se l’uretrite con la clinica tipica dell’alguria e della fluorina con >5 Leucociti in cinque campi visivi (o >10 leucociti in cinque campi visivi nel primo flusso urinario) \u00e8 confermata, bisogna distinguere tra una forma non infettiva e una infettiva (Tab. 1)<\/strong>. Le cause tipiche di uretriti non infettive sono cause meccaniche-traumatiche, come l’inserimento di corpi estranei, i rapporti sessuali eccessivi, alcune pratiche sadomaso, nonch\u00e9 lo stripping ricorrente del pene per l’autocontrollo al fluoro. Anche le cause chimiche (ad esempio, disinfettanti, saponi) o locali, come le anomalie congenite, la fimosi e la neoplasia, possono essere accompagnate da uretrite non infettiva. Di seguito, tuttavia, verr\u00e0 discussa solo l’uretrite infettiva.<\/p>\n

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Clamidia<\/h2>\n

La Chlamydia trachomatis comprende un totale di 15 sierotipi definiti da diversi antigeni proteici, designati dalle lettere A-C, D-K e L1-L3, che causano diverse malattie.<\/p>\n

La C. trachomatis si trova nel 15-41% di tutti i casi di uretrite negli uomini. Tuttavia, nella letteratura degli ultimi dieci anni, la frequenza della clamidia come agente patogeno non \u00e8 riportata in modo coerente. In Svizzera, si pu\u00f2 ipotizzare una prevalenza del 3-4% per le donne tra i 16 e i 30 anni. La trasmissione avviene attraverso contatti sessuali non protetti, con l’et\u00e0 inferiore ai 20 anni, la promiscuit\u00e0 e il mancato o errato uso del preservativo come fattori di rischio. Si raccomanda uno screening annuale per le pazienti sessualmente attive di et\u00e0 inferiore ai 25 anni, nonch\u00e9 per le donne di et\u00e0 superiore ai 25 anni con fattori di rischio (partner multipli, nuovi partner).<\/p>\n

L’infezione da clamidia negli uomini si nota dopo un periodo di incubazione da sette giorni a tre settimane, con perdite sierose. Inoltre, sono state segnalate una sensazione di bruciore e alguria. All’esame, a parte un discreto arrossamento dell’orifizio uretrale e l’adesione dell’orifizio uretrale, di solito non ci sono altri reperti. Nel 30-50% di tutti gli uomini infetti, l’infezione \u00e8 asintomatica. Il sito pi\u00f9 comune di infezione da clamidia nelle donne \u00e8 la cervice, con un’infezione asintomatica fino al 70%. Le manifestazioni cliniche sono perdite genitali biancastre-giallastre con prurito e bruciore all’introito vaginale.<\/p>\n

Diagnosi: nelle donne, gli agenti patogeni vengono rilevati mediante esami dello striscio della cervice o della vagina o analisi delle urine (un po’ meno sensibili) utilizzando la PCR. Negli uomini, pu\u00f2 essere eseguito anche un esame delle urine o uno striscio dell’uretra.<\/p>\n

A causa delle loro dimensioni ridotte e della bassa affinit\u00e0 per i coloranti, le clamidie non possono essere viste in modo nativo o tramite colorazione. Essendo batteri intracellulari obbligati, anche la coltivazione \u00e8 difficile.<\/p>\n

Terapia:<\/strong> le infezioni urogenitali non complicate possono essere trattate con doxiciclina 2\u00d7100 mg per sette giorni o azitromicina 1 g una volta. L’efficacia dei due antibiotici \u00e8 quasi equivalente, con una risposta leggermente migliore della doxiciclina, ma con una migliore compliance dell’azitromicina. Come documentato di recente, i tassi di guarigione sembrano essere in calo con queste terapie standard. Sulla base dei dati attuali, l’azitromicina, come l’eritromicina, pu\u00f2 essere considerata sicura in gravidanza. In alternativa, l’amoxicillina 3\u00d7500 mg\/d pu\u00f2 essere somministrata per sette giorni durante la gravidanza.<\/p>\n

Micoplasma<\/h2>\n

I micoplasmi sono batteri gram-negativi immobili. Si distinguono dagli altri batteri per le dimensioni ridotte delle cellule, il genoma piccolo e la mancanza di parete cellulare. Su terreni di coltura speciali, si possono distinguere gli ureaplasmi (Ureaplasma urealyticum) e i non-ureaplasmi (Mycoplasma hominis).
\nL’importanza dei micoplasmi genitali per lo sviluppo delle malattie a trasmissione sessuale \u00e8 controversa. M. hominis non sembra essere responsabile della NGU nei maschi, nonostante il rilevamento nel tratto urogenitale. Allo stesso modo, U. urealyticum pu\u00f2 essere spesso isolato dal tratto genitale di donne e uomini sani, ma sono state ipotizzate possibili manifestazioni cliniche in presenza di concentrazioni batteriche elevate, con il sierotipo specifico Biovar 2 e con l’infezione iniziale. Per M. genitalium, tuttavia, il potenziale patogeno \u00e8 stato documentato pi\u00f9 volte. Le infezioni da micoplasma possono causare i sintomi clinici dell’uretrite negli uomini, oltre a corsi silenziosi. Le infezioni da U. urealyticum e M. genitalium, in particolare, si manifestano sotto forma di uretrite acuta, ma anche cronica, con disuria e fluoro. Sebbene ci siano pochi dati sull’importanza delle infezioni da M. genitalium nelle donne, i risultati di singoli studi indicano una forte associazione di M. genitalium con cervicite, endometrite acuta, ulcere genitali  e forse un’infezione del tratto genitale superiore (PID).<\/p>\n

Diagnostica:<\/strong> a causa delle loro dimensioni e della bassa affinit\u00e0 con i coloranti, non \u00e8 possibile rilevare i micoplasmi nei preparati Gram. U. urealyticum e M. hominis vengono rilevati tramite coltura (o PCR), M. genitalium tramite PCR. I test sierologici non sono significativi per la diagnosi delle infezioni da micoplasmi nella pratica clinica quotidiana.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>le tetracicline, gli antibiotici macrolidi e i chinoloni sono i farmaci di scelta. La doxiciclina 2\u00d7100 mg\/d per sette giorni o l’azitromicina 1\u00d7 1 g sono considerate la terapia standard per M. hominis e U. urealyticum (Tab. 2)<\/strong>. Per le forme croniche di uretrite, pu\u00f2 essere necessaria una durata pi\u00f9 lunga della terapia. L’azitromicina \u00e8 consigliata per il trattamento dell’uretrite da M. genitalium, in quanto ha un effetto chiaramente superiore alle tetracicline. Di recente sono stati osservati sempre pi\u00f9 fallimenti del trattamento, motivo per cui un trattamento di pi\u00f9 giorni (1\u00d7500 mg il primo giorno, seguito da 1\u00d7250 mg in quattro giorni) \u00e8 favorito in caso di mancata risposta a 1 g di azitromicina (Tab. 2)<\/strong>. La moxifoxacina \u00e8 considerata il farmaco di riserva assoluta.<\/p>\n

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Batteri della flora orale e anale<\/h2>\n

Gli uretriti possono essere causati da numerosi altri batteri. Lo stafilococco aureo pu\u00f2 causare uretrite, cistite o prostatite, soprattutto nei pazienti con cateteri uretrali. Anche gli streptococchi e soprattutto gli enterococchi possono causare l’uretrite. L’E. coli pu\u00f2 raramente causare uretrite, cistite, prostatite o epididimite e pielonefrite negli uomini dopo un rapporto anale.<\/p>\n

Gli agenti patogeni della flora orale, come l’Haemophilus influenzae, possono spesso essere causali, soprattutto perch\u00e9 il sesso orale \u00e8 oggi considerato da molti come non problematico per quanto riguarda la trasmissione di infezioni e di conseguenza vengono utilizzati pochi preservativi durante il sesso orale.<\/p>\n

Diagnosi: per stabilire la diagnosi, si deve sempre cercare l’evidenza batteriologica dell’agente patogeno mediante una coltura.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>la terapia dipende dall’agente patogeno e dall’antibiogramma.<\/p>\n

Candida<\/h2>\n

La Candida albicans pu\u00f2 portare all’uretrite secondaria alla balanite o alla vulvovaginite, soprattutto in presenza di diabete mellito o immunodeficienza.<\/p>\n

Diagnostica:<\/strong> il rilevamento viene effettuato nella preparazione diretta e tramite coltura micologica.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>per la terapia si utilizzano derivati dell’imidazolo come l’itraconazolo 100 mg\/d per 7-14 giorni o il fluconazolo 50 mg\/d per 14-30 giorni (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

I virus<\/h2>\n

L’uretrite virale deve essere sospettata se i chiarimenti batteriologici sono stati improduttivi. Nell’uretrite da herpes, si riscontra uno scarico doloroso e sieroso, spesso accompagnato da eruzioni erpetiformi sui genitali esterni. Pi\u00f9 raramente, si verifica un’infezione da herpes simplex esclusivamente intrauretrale. Studi recenti hanno dimostrato che l’herpes simplex di tipo 1 (Fig. 1)<\/strong> causa pi\u00f9 frequentemente la NGU rispetto all’herpes simplex di tipo 2.<\/p>\n

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Anche gli adenovirus possono causare l’uretrite. Di solito \u00e8 caratterizzata da una marcata meatite e dolore (Fig. 2)<\/strong>, e la maggior parte \u00e8 accompagnata da una congiuntivite altamente contagiosa (Fig. 3) <\/strong>. Soprattutto dopo un contatto orale non protetto, i virus dell’adeno- e dell’herpes di tipo 1 devono essere considerati come la causa in assenza di rilevamento del patogeno, soprattutto negli omosessuali.<\/p>\n

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Diagnostica: <\/strong>nel caso di infezioni da herpes, si raccomanda un test di striscio. La rilevazione culturale dell’HSV richiede circa 48 ore. I virus possono essere ottenuti solo da lesioni fresche per la coltivazione. Il materiale dello striscio pu\u00f2 essere analizzato entro poche ore mediante PCR. La coltura, come la PCR, pu\u00f2 essere effettuata anche dall’urina. Anche la rilevazione dell’antigene mediante immunofluorescenza \u00e8 adatta alla diagnosi. Gli adenovirus possono essere rilevati anche dall’urina.<\/p>\n

Terapia: la terapia dell’uretrite erpetica viene effettuata con analoghi nucleosidici, se necessario.<\/p>\n

Trichomonadi<\/h4>\n

Il Trichomonas vaginalis \u00e8 un flagellato di forma ovale con quattro flagelli e una membrana ondulata. La tricomoniasi \u00e8 un’infezione a trasmissione sessuale che si verifica in tutto il mondo e la sua prevalenza dipende dal comportamento sessuale a rischio. Nelle statistiche, ci sono notevoli differenze nei tassi di infezione tra i singoli gruppi di popolazione e tra i Paesi industrializzati e quelli in via di sviluppo. Il picco di et\u00e0 corrisponde a quello della massima attivit\u00e0 sessuale e si correla con l’insorgenza di altre IST che dovrebbero essere escluse.<\/p>\n

La trasmissione della T. vaginalis avviene principalmente attraverso il contatto sessuale e solo raramente attraverso la contaminazione, poich\u00e9 il tempo di sopravvivenza al di fuori di un ambiente umido \u00e8 breve. Le donne sono colpite pi\u00f9 spesso degli uomini. I sintomi possono includere vaginite, prematurit\u00e0 e rottura prematura delle membrane. Circa un quarto delle donne infette \u00e8 asintomatico. Negli uomini, la tricomoniasi \u00e8 poco studiata, ma gli studi suggeriscono che causa fino al 20% dei casi di NGU negli uomini in alcune regioni.<\/p>\n

Diagnosi: <\/strong>la migliore procedura diagnostica consiste nell’esame microscopico della volta vaginale, della cervice e dell’uretra in una preparazione nativa con 0,9% NaCl. Nelle donne, circa il 75% delle infezioni pu\u00f2 essere diagnosticato in questo modo. La polarizzazione o la microscopia in campo oscuro aumentano il tasso di successo.<\/p>\n

Lo striscio \u00e8 solitamente ricco di neutrofili e di cellule epiteliali mucose, quindi i flagellati sono meglio identificati dal loro movimento. A causa del tasso di rilevamento pi\u00f9 basso negli uomini, pu\u00f2 essere necessario un esame del sedimento urinario del mattino.<\/p>\n

Sono disponibili diversi terreni di coltura adatti con una sensibilit\u00e0 di circa il 95%. La coltura viene offerta solo in pochissimi laboratori. Anche la PCR non \u00e8 molto diffusa. La risposta sierica degli anticorpi all’infezione da trichomonad \u00e8 variabile e inaffidabile, quindi i test sierologici di routine non sono raccomandati.<\/p>\n

Terapia:<\/strong> la tricomoniasi pu\u00f2 essere trattata con metronidazolo 1\u00d7 2 g con eventuale ripetizione dopo due giorni o con 2\u00d7500 mg\/d per sette giorni, ma si noti l’effetto antabuse-like. Anche il tinidazolo 1\u00d7 2 g pu\u00f2 essere utilizzato come opzione di trattamento. Il tinidazolo ha un’emivita pi\u00f9 lunga, minori effetti collaterali e un tasso di guarigione leggermente superiore.<\/p>\n

Gestione<\/h2>\n

Un esempio di un possibile approccio all’uretrite \u00e8 riportato nella Tabella 3<\/strong>.<\/p>\n

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Letteratura dell’autore<\/em><\/p>\n

Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager<\/strong><\/p>\n

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PRATICA DERMATOLOGICA 2013; 23(6): 7-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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