{"id":346787,"date":"2013-10-25T00:00:00","date_gmt":"2013-10-24T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/osteoporosi-raccomandazioni-per-la-diagnosi-e-la-terapia\/"},"modified":"2013-10-25T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-24T22:00:00","slug":"osteoporosi-raccomandazioni-per-la-diagnosi-e-la-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/osteoporosi-raccomandazioni-per-la-diagnosi-e-la-terapia\/","title":{"rendered":"Osteoporosi – raccomandazioni per la diagnosi e la terapia"},"content":{"rendered":"

Per quanto riguarda le fratture osteoporotiche, la Svizzera, insieme a Svezia e Stati Uniti, \u00e8 uno dei Paesi ad alto rischio. Una donna svizzera di 50 anni ha un rischio del 51,3% di subire una frattura osteoporotica nel resto della sua vita. Per gli uomini, il rischio \u00e8 significativamente inferiore, pari al 20,2%, ma comunque significativo [1]. Il Prof. Dr. med. Marius Kr\u00e4nzlin, Basilea, ha fornito una panoramica delle attuali raccomandazioni sulla diagnosi e la terapia dell’osteoporosi in occasione della riunione annuale della SGIM di quest’anno.<\/strong><\/p>\n

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Sebbene sempre pi\u00f9 dati indichino che l’incidenza delle fratture \u00e8 diminuita dall’introduzione dei bifosfonati, il numero di ricoveri ospedalieri dovuti a fratture osteoporotiche \u00e8 aumentato del 17% e i costi di ospedalizzazione del 30% in Svizzera tra il 2000 e il 2008 [2]. Queste cifre dimostrano quanto sia importante identificare i pazienti ad alto rischio per trattarli in modo appropriato. Sappiamo che una diminuzione della densit\u00e0 ossea di una deviazione standard raddoppia il rischio relativo di frattura, ma negli ultimi anni abbiamo dovuto imparare che la densitometria non \u00e8 adatta per lo screening, perch\u00e9 la specificit\u00e0 diminuisce con il passare del tempo”. >L’80% \u00e8 molto buono, ma la sensibilit\u00e0 \u00e8 scarsa”, ha detto il Prof. Dr med. Marius Kr\u00e4nzlin, Basilea, nella sua conferenza alla riunione annuale di quest’anno della SGIM.<\/p>\n

Da un lato, il 50% delle fratture osteoporotiche si verifica gi\u00e0 nella fase osteopenica, cio\u00e8 prima che venga raggiunta la soglia diagnostica (T-score -2,5); dall’altro, ci sono pazienti con un T-score molto basso che non subiscono fratture per molti anni. Questo dimostra che la densit\u00e0 ossea non \u00e8 l’unico fattore di rischio di frattura. In molti Paesi, tra cui la Svizzera, la cosiddetta strategia di ricerca dei casi \u00e8 quindi raccomandata al posto dello screening densitometrico. Oltre a registrare le fratture osteoporotiche precedenti – il rischio maggiore per una nuova frattura – vengono registrati altri fattori che aumentano il rischio di frattura (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Ulteriori chiarimenti vengono eseguiti solo se sono presenti fattori di rischio. Uno strumento adatto per identificare i pazienti a rischio aumentato \u00e8 lo strumento di valutazione del rischio di frattura dell’OMS <\/em>(FRAX), che combina i vari fattori di rischio in un algoritmo specifico. Anche senza misurazione della densit\u00e0 ossea, il rischio assoluto di frattura individuale di un paziente pu\u00f2 essere calcolato con questo calcolatore di rischio, disponibile online sul sito www.shef.ac.uk\/FRAX\/<\/a> o come applicazione per iPhone. A seconda del risultato, si pu\u00f2 poi effettuare una densitometria per determinare il rischio in modo pi\u00f9 preciso e il risultato pu\u00f2 essere incluso nel calcolo del FRAX.<\/p>\n

Affrontare correttamente il rischio di frattura calcolato<\/h2>\n

Il calcolo del rischio di frattura \u00e8 la base per la decisione di trattamento. Nei pazienti che hanno gi\u00e0 subito una frattura vertebrale o del collo del femore, tutte le linee guida concordano sul fatto che questa \u00e8 un’indicazione per la terapia farmacologica. Per le fratture non vertebrali preesistenti, l’indicazione al trattamento pu\u00f2 basarsi sul FRAX e sulla soglia di intervento definita per il rispettivo Paese o sulla densitometria (T-score -2). “In Svizzera, abbiamo deciso di usare il FRAX e di fare la densitometria solo se il rischio di frattura \u00e8 troppo alto”, ha spiegato il Prof. Kr\u00e4nzlin.<\/p>\n

La decisione terapeutica \u00e8 pi\u00f9 difficile nei pazienti senza fratture. Negli Stati Uniti, un punteggio T di -2,5 o un rischio di frattura a 10 anni \u226515-20% \u00e8 generalmente considerato un’indicazione per il trattamento farmacologico, indipendentemente dall’et\u00e0. In Inghilterra, Svizzera e Francia, viene invece applicata una soglia di rischio aggiustata per l’et\u00e0, cio\u00e8 la terapia farmacologica viene raccomandata se il rischio assoluto stimato a 10 anni di una frattura osteoporotica corrisponde al rischio assoluto di una persona della stessa et\u00e0 con una frattura prevalente (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Questo \u00e8 l’unico modo per garantire che nessun paziente venga trattato inutilmente. Come ha dimostrato uno studio pubblicato nel 2012, questo approccio \u00e8 anche conveniente a tutte le et\u00e0 [3].
\nOggi \u00e8 disponibile un’intera gamma di preparati per il trattamento. Esistono ottime prove (grado A) che il rischio di fratture vertebrali pu\u00f2 essere ridotto in modo significativo per i bifosfonati, i modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (raloxifene, bazedoxifene), gli estrogeni, l’anticorpo RANKL (denosumab) e la teriparatide (ormone paratiroideo ricombinante). Per le fratture non vertebrali, i bifosfonati, denosumab e teriparatide in particolare riducono il rischio di frattura [4]. Nei prossimi anni sono attese diverse altre sostanze che attualmente sono ancora in fase clinica III, come un inibitore della catepsina K (odanacatib) e gli anticorpi anabolizzanti anti-sclerostina e anti-testa dura.<\/p>\n

Le interruzioni del trattamento sono importanti<\/h2>\n

“Ma quanto dovrebbe durare il trattamento?”, ha chiesto il Prof. Kr\u00e4nzlin, portandoci a un punto che \u00e8 attualmente oggetto di un intenso dibattito. Gli studi dimostrano che dopo tre anni di trattamento, i bifosfonati continuano ad avere un effetto per almeno tre anni dopo la loro interruzione, motivo per cui nella maggior parte dei casi \u00e8 possibile interrompere il trattamento [6]. Solo i pazienti in cui il punteggio T del collo del femore \u00e8 ancora <-2,5 dopo tre-cinque anni di trattamento beneficiano del proseguimento della terapia [7]. “Per il rischio elevato di fratture, raccomandiamo la terapia con bifosfonati per cinque-sette anni, per il rischio moderato per tre-cinque anni, poi una pausa e il follow-up. Per quanto riguarda il denosumab, a questo punto raccomandiamo anche un’interruzione del trattamento dopo tre-cinque anni, anche se non sappiamo ancora esattamente cosa succede dopo l’interruzione”, ha detto il Prof. Kr\u00e4nzlin, riassumendo le raccomandazioni dell’Associazione Svizzera dell’Osteoporosi (SVGO).<\/p>\n

Un motivo per limitare la durata della terapia \u00e8 anche l’aumento del tasso di complicanze in caso di trattamento con bifosfonati a lungo termine. Sebbene il rischio di osteonecrosi della mascella non sia molto elevato con la terapia dell’osteoporosi (1:10.000 contro 1:100 con la terapia oncologica), bisogna essere consapevoli del fatto che il bifosfonato si accumula nella mascella dopo una procedura di dentizzazione, il che aumenta significativamente il rischio di osteonecrosi [8]. La chirurgia dentoalveolare non deve quindi essere eseguita prima di otto settimane dall’ultima somministrazione di bifosfonati per via endovenosa, e il trattamento non deve essere ripreso fino a quando la condizione dentoalveolare non sia completamente guarita.<\/p>\n

Un’altra complicazione di cui soffrono i pazienti che ricevono bifosfonati da diversi anni e lamentano dolore alla coscia \u00e8 la frattura atipica del femore. Queste fratture si verificano spontaneamente, sono tipicamente orizzontali e mostrano un ispessimento corticale nell’area della frattura. Poich\u00e9 questo ispessimento pu\u00f2 essere rilevato radiologicamente in anticipo, vale la pena fare una radiografia nella situazione sopra descritta. Dopo la sospensione dei bifosfonati, il rischio di frattura atipica si normalizza dopo soli sei-dodici mesi.<\/p>\n

Fonte: 81esima Riunione annuale del SGIM, 29-31 maggio 2013, Basilea.<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/h3>\n
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  1. Lippuner K, et al. Probabilit\u00e0 residue nell’arco della vita e probabilit\u00e0 assolute a 10 anni di frattura osteoporotica in uomini e donne svizzeri. Osteoporos Int 2009; 20: 1131-1140.<\/li>\n
  2. Lippuner K, et al. Ricoveri per fratture tra gli anni 2000 e 2007 in Svizzera: un’analisi delle tendenze. Osteoporos Int 2011; 22: 2487-2497.<\/li>\n
  3. Kanis JA, et al. Guida europea per la diagnosi e la gestione dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa. Osteoporos Int 2008 Apr; 19(4): 399-428.<\/li>\n
  4. Lippuner K, et al. Soglie di intervento economicamente vantaggiose contro le fratture osteoporotiche basate su FRAX\u00ae<\/sup> in Svizzera. Osteoporos Int 2012; 23: 2579-2589.<\/li>\n
  5. Murad MH, et al. Revisione clinica. Efficacia comparativa dei trattamenti farmacologici per prevenire le fratture da fragilit\u00e0: una revisione sistematica e una meta-analisi di rete. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1871-1880.<\/li>\n
  6. Black DM, et al. L’effetto di 3 o 6 anni di trattamento con acido zoledronico dell’osteoporosi: un’estensione randomizzata dello studio HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27: 243-254.<\/li>\n
  7. Schwartz AV, et al. Efficacia dell’alendronato continuato per le fratture nelle donne con e senza frattura vertebrale prevalente: lo studio FLEX. J Bone Miner Res; 25: 976-982.<\/li>\n
  8. Rizzoli R, et al. Osteonecrosi della mascella e trattamento con bifosfonati per l’osteoporosi. Osso; 42: 84-847.<\/li>\n<\/ol>\n

    Pratica di famiglia 2013; 8(9): 50-51<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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