{"id":346834,"date":"2013-10-24T00:00:00","date_gmt":"2013-10-23T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/non-tutti-i-pazienti-capiscono-la-stessa-cosa\/"},"modified":"2013-10-24T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-23T22:00:00","slug":"non-tutti-i-pazienti-capiscono-la-stessa-cosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/non-tutti-i-pazienti-capiscono-la-stessa-cosa\/","title":{"rendered":"Non tutti i pazienti capiscono la stessa cosa"},"content":{"rendered":"

L’incontinenza urinaria causa una grande sofferenza. Tuttavia, molte persone colpite evitano di cercare aiuto. Meno della met\u00e0 delle donne colpite vuole parlarne, anche se ne soffre da anni. Poich\u00e9 i fornitori di cure primarie possono trattare con successo l’incontinenza urinaria nel 60-70% dei casi, \u00e8 ovvio quali opportunit\u00e0 offra la diagnosi.<\/strong><\/p>\n

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Nella pratica clinica quotidiana, \u00e8 particolarmente importante distinguere le forme di incontinenza urinaria che possono essere trattate in modo semplice ed efficace da quelle che richiedono un trattamento specifico, cio\u00e8 le forme complesse che appartengono alle mani di specialisti o centri specializzati.<\/p>\n

Forme di incontinenza urinaria<\/h2>\n

Le forme complesse<\/strong> sono incontinenze che danno indicazioni anamnestiche di incontinenza ricorrente, incontinenza con ematuria o con infezioni ricorrenti delle vie urinarie. L’incontinenza \u00e8 anche complessa con segni di disfunzione della minzione, con una condizione dopo la radioterapia nella piccola pelvi o con uno stato dopo un intervento chirurgico pelvico radicale. Anche il dolore retropubico o il fallimento del trattamento appartengono a questo gruppo.<\/p>\n

La situazione \u00e8 diversa con l’ incontinenza neurogena,<\/strong> ad esempio nel contesto della sclerosi multipla. Spesso \u00e8 difficile da trattare e il suo decorso \u00e8 progressivo.<\/p>\n

A causa dello sviluppo demografico con persone sempre pi\u00f9 anziane, il concetto di incontinenza funzionale<\/strong> sta diventando sempre pi\u00f9 importante. Questo si verifica quando la persona colpita non \u00e8 pi\u00f9 in grado di usare la toilette in modo indipendente a causa di limitazioni fisiche o cognitive, ma non ci sono malattie urogenitali (ad esempio, il paziente non \u00e8 in grado di raggiungere la toilette per l’escrezione a causa della mancanza di mobilit\u00e0, o non riesce pi\u00f9 a trovarla a causa della demenza). Questo termine si sovrappone in parte anche a quello di incontinenza passiva <\/strong>causata da vari fattori, la cui abbreviazione \u00e8 DIAPPERS (“Delirio, Infezione, Vaginite atrofica, Farmaci, Psicologia, Eccesso di emissione di urina, Riduzione della mobilit\u00e0, Impedimento delle feci e altri fattori”).<\/p>\n

L’ incontinenza extrauretrale,<\/strong> in cui l’urina passa attraverso la vagina a causa di fistole, \u00e8 una rarit\u00e0 nella pratica clinica.<\/p>\n

La diagnosi di incontinenza nella ritenzione urinaria cronica<\/strong> \u00e8 complicata dalla mancanza di una definizione della soglia al di sopra della quale viene definita. Nella maggior parte dei casi si utilizzano valori compresi tra 150 e 200 ml. La mera presenza di urina residua in assenza di sintomi di accompagnamento, senza evidenza di un’alterata funzione del tratto urinario superiore, non ha di per s\u00e9 un significato patologico. La causa \u00e8 un’ostruzione al deflusso infravescicale o una parete vescicale cronicamente sovraccarica, in cui il muscolo detrusore non riesce pi\u00f9 a esercitare la forza di contrazione necessaria per svuotare la vescica. La terapia consiste nell’eliminazione dell’ostruzione al deflusso o nel miglioramento della contrattilit\u00e0. \u00c8 possibile una terapia farmacologica dell’ostruzione del deflusso con alfa-bloccanti o un miglioramento della contrattilit\u00e0 del detrusore con colinergici. La riparazione chirurgica di un cistocele o l’allentamento delle suture di colposospensione possono essere frustranti, soprattutto se la parete vescicale \u00e8 gi\u00e0 cronicamente sovraccarica.<\/p>\n

Incontinenza urinaria nelle donne<\/h2>\n

Le principali forme di incontinenza urinaria nelle donne sono l’incontinenza da sforzo e la vescica iperattiva con e senza incontinenza (in precedenza incontinenza da urgenza). Si chiama anche vescica iperattiva o “vescica iperattiva secca o umida” (OAB), popolarmente conosciuta come vescica irritabile. <\/p>\n

Incontinenza da sforzo<\/strong> (in precedenza incontinenza da stress) \u00e8 caratterizzata da perdite di urina in caso di stress fisico, come tosse, starnuti, sollevamento di pesi o camminata in discesa, a causa di una debolezza funzionale dell’apparato sfinterico urinario che impedisce un adeguato adattamento della pressione uretrale all’aumento della pressione intra-addominale. Vari meccanismi, come un danno traumatico locale con perdita di fibre muscolari a livello dell’uretra, cos\u00ec come l’et\u00e0, in cui si verifica una perdita di fibre muscolari e quindi di forza muscolare a causa di un deficit di estrogeni, o una debolezza non specifica del tessuto connettivo, possono essere responsabili dello sviluppo. Nella pratica clinica quotidiana, la graduazione secondo Ingelmann-Sundberg \u00e8 diventata comune.<\/p>\n

La vescica iperattiva<\/strong> \u00e8 una sindrome caratterizzata da sintomi di minzione imperativa, pollachiuria (pi\u00f9 di 7 minzioni al giorno) e nicturia (pi\u00f9 di una volta a notte); la presenza di incontinenza \u00e8 opzionale.
\nSpesso ci sono anche forme miste. \u00c8 difficile fornire informazioni sulla prevalenza delle diverse forme di incontinenza urinaria, poich\u00e9 questa dipende da vari fattori, come la forma di registrazione o il momento della diagnosi. La forma pi\u00f9 comune di incontinenza urinaria nelle donne fino ai 60 anni \u00e8 l’incontinenza da sforzo, dopo di che viene sostituita dall’incontinenza mista. L’incontinenza da urgenza aumenta a partire dai 60 anni e raggiunge il suo picco all’et\u00e0 di 90 anni.<\/p>\n

La diagnosi ridotta \u00e8 spesso utile<\/h2>\n

Nel contesto della terapia di prima linea, la diagnostica di base pu\u00f2 essere notevolmente ridotta. Infatti, sebbene numerose linee guida raccomandino chiarimenti ed esami piuttosto elaborati, la diagnostica pu\u00f2 essere molto limitata. In definitiva, le prove a favore di esami assolutamente necessari sono sorprendentemente poche. Certamente, occorre fare almeno una breve anamnesi dell’incontinenza, escludere un’infezione, eseguire una determinazione dell’urina residua e stabilire un calendario della minzione. Un test della tosse con una vescica piena e un’emissione di urina sincronizzata con la tosse suggerisce la presenza di incontinenza da sforzo.<\/p>\n

L’infiammazione del tratto urinario pu\u00f2 presentare gli stessi sintomi di una vescica iperattiva. Inoltre, un’infezione pu\u00f2 causare l’incontinenza o aggravare l’incontinenza esistente. \u00c8 sufficiente un esame con uno stick per le urine. Se si sospettano infezioni ricorrenti del tratto urinario, pu\u00f2 essere utile eseguire una coltura dell’urina per consentire una terapia o una profilassi orientata alla resistenza, che poi fa parte del trattamento dell’incontinenza. Se si sospetta un’uretrite, che pu\u00f2 anche presentare i sintomi di una vescica iperattiva e la cui terapia antibiotica \u00e8 diversa da quella della cistite, ha senso eseguire un test di striscio uretrale. Tuttavia, questo \u00e8 spesso spiacevole o doloroso per il paziente. I germi possono essere determinati anche nelle urine, anche se la sensibilit\u00e0 e la specificit\u00e0 sono leggermente inferiori rispetto al test con striscio. Una somministrazione antibiotica “in cieco” di azitromicina \u00e8 considerata critica nella situazione attuale dei dati.
\nLa riduzione della capacit\u00e0 funzionale della vescica con un aumento dell’urina residua pu\u00f2 portare a pollachiuria, minzione imperativa, nicturia e incontinenza, quindi questo semplice test \u00e8 utile. Circa un terzo dei pazienti anziani ha un muscolo detrusore debole, che favorisce la formazione di urina residua. La modalit\u00e0 d’azione degli anticolinergici nel trattamento della vescica iperattiva pu\u00f2 rendere utile il controllo dell’urina residua prima e durante la terapia anticolinergica, soprattutto nelle persone anziane.<\/p>\n

Poich\u00e9 la diagnosi di vescica iperattiva \u00e8 basata sui sintomi, pu\u00f2 essere facilmente confermata tenendo un diario della minzione. Inoltre, il successo della terapia pu\u00f2 essere reso visibile e verificabile in questo modo. Per la diagnosi, \u00e8 sufficiente conservare il calendario per tre giorni. Come follow-up della terapia anticolinergica, di solito \u00e8 sufficiente un giorno alla settimana.
\nUlteriori indagini come la diagnostica per immagini, la cistoscopia o la valutazione urodinamica sono indicate nei casi di sospetto clinico o di incontinenza complessa con alguria ed ematuria. Un rinvio allo specialista, risp. a un centro appropriato, \u00e8 quindi ragionevole.<\/p>\n

Modi di terapia<\/h2>\n

Per le due forme principali di incontinenza urinaria, ma anche per la forma mista, esistono misure terapeutiche efficaci che prevedono principalmente una gestione conservativa.<\/p>\n

Poich\u00e9 le idee sulla forma e sull’entit\u00e0 della continenza dipendono molto dalla prospettiva, \u00e8 consigliabile valutare il livello di sofferenza, affrontare le possibili terapie e gli effetti collaterali e definire un obiettivo terapeutico realistico insieme al paziente prima di iniziare il trattamento. Misure molto diverse, come i farmaci, l’intervento chirurgico o l’addestramento comportamentale, possono portare alla continenza. La forma di continenza che si pu\u00f2 ottenere dipende dalla situazione iniziale. Pertanto, anche la continenza sociale attraverso gli ausili per la continenza o la continenza assistita con il supporto del partner, dei parenti o degli assistenti dovrebbe essere considerata un obiettivo realistico.
\nUn successo terapeutico sostenibile pu\u00f2 essere raggiunto gi\u00e0 attraverso misure conservative come i cambiamenti comportamentali, cio\u00e8 la riduzione del peso, la cessazione del fumo, la regolazione dell’intestino, la consulenza nutrizionale, la fisioterapia, l’adattamento della minzione e del comportamento di consumo e, se indicato, l’estrogenizzazione locale.<\/p>\n

Terapia dell’incontinenza da sforzo:<\/strong> tre quarti delle donne che soffrono di incontinenza da sforzo mostrano un miglioramento dei sintomi con esercizi del pavimento pelvico sotto guida fisioterapica. la scomparsa dell’incontinenza. Solo poco meno della met\u00e0 delle donne che ricevono brevi introduzioni o materiali di formazione sono effettivamente in grado di usare il pavimento pelvico in modo consapevole. \u00c8 quindi utile una guida fisioterapica. Gli esercizi del pavimento pelvico possono migliorare la percezione, la forza e la capacit\u00e0 di usare i riflessi. \u00c8 quindi chiaramente la prima scelta. Questo include la formazione con una sonda vaginale con elettrostimolazione e biofeedback.<\/p>\n

La terapia farmacologica \u00e8 possibile con duloxetina. Si ritiene che questo inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina migliori il tono e la contrattilit\u00e0 della chiusura vescicale attraverso l’aumento delle concentrazioni di neurotrasmettitori. In Svizzera, la duloxetina non \u00e8 autorizzata con questa indicazione; si tratta di un uso off-label. Le interruzioni della terapia sono molto frequenti negli studi a lungo termine.<\/p>\n

I tamponi vaginali in schiuma o i pessari uretrali possono di solito fornire un buon servizio di affiancamento o di ponte per le donne che perdono urina solo in circostanze particolari. Anche i pazienti anziani, non operabili, possono trarre beneficio da tale terapia, in quanto pu\u00f2 essere effettuata per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo.<\/p>\n

Il gold standard dopo il fallimento delle misure conservative \u00e8 oggi considerato l’inserimento di uno sling suburetrale (“nastro vaginale senza tensione”, TVT). Questa procedura, che presenta poche complicazioni, \u00e8 facile da eseguire e causa poco stress, \u00e8 molto efficace anche per i pazienti anziani o obesi. Diverse sostanze (“agenti di riempimento”) possono essere iniettate per via periuretrale e quindi portare alla continenza, almeno temporaneamente. Tuttavia, i tassi di successo soggettivi e oggettivi sono chiaramente inferiori a quelli del gold standard e la situazione attuale dei dati non consente una raccomandazione generale.<\/p>\n

Terapia della vescica iperattiva:<\/strong> Gli interventi comportamentali, come l’educazione al corretto comportamento nel bere (la giusta quantit\u00e0 al momento giusto), l’evitare gli stimolanti (compresa la caffeina), l’addestramento alla vescica (svuotare la vescica ogni 1-3 ore, aumentando lentamente l’intervallo con incrementi di 15-30 minuti) e le tecniche di soppressione dello stimolo (soppressione della “sensazione di panico”, tensione del pavimento pelvico, respirazione calma, andare in bagno lentamente), hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento della vescica iperattiva e mostrano tassi di successo tra il 60 e l’80%. Hanno anche il vantaggio di portare a un successo sostenibile.<\/p>\n

Gli anticolinergici possono sostenere e migliorare questo successo, ma il loro effetto \u00e8 limitato alla durata dell’uso. Sono disponibili numerosi anticolinergici: Trospium cloruro, tolterodina, fesoterodina, solifenacina e darifenacina, pi\u00f9 ossibutinina con effetto anestetico locale. Nonostante le diverse propriet\u00e0 o meccanismi d’azione, questi preparati sono simili per quanto riguarda l’efficacia e il profilo degli effetti collaterali. Non esiste un algoritmo per il loro utilizzo, per cui nella pratica clinica quotidiana ha senso utilizzare diversi preparati, alcuni dei quali si differenziano anche per l’applicazione o la forma galenica.<\/p>\n

Finora, gli effetti collaterali pi\u00f9 comuni degli anticolinergici, come la secchezza delle fauci e la costipazione, che si attenuano dopo tre mesi, sono stati ritenuti responsabili dell’interruzione della terapia (tabella 1) <\/strong>. <\/p>\n

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Ora, uno studio pubblicato di recente ha dimostrato che ci sono diverse ragioni per l’interruzione della terapia. Per esempio, l’interruzione \u00e8 avvenuta quando non c’\u00e8 stato alcun effetto. Purtroppo questo studio non risponde alla domanda aggiuntiva sulle cause, ma alcune possono essere dedotte e ci danno la possibilit\u00e0 di rendere la terapia efficace, se necessario (Tab. 2).<\/strong><\/p>\n

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A parte questo, ci sono alcune misure che, se applicate in generale, possono ottimizzare la terapia (scheda 3) <\/strong>. <\/p>\n

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Informazioni chiare sui meccanismi della continenza e del suo fallimento possono migliorare il cambiamento del comportamento di bere e di minzione. Come gi\u00e0 detto, la comprensione del significato di continenza varia molto. Questo dovrebbe portare a fissare obiettivi realistici e raggiungibili quando si stabilisce l’obiettivo terapeutico. La possibilit\u00e0 di variare autonomamente la dose in base alle esigenze – prescrivendo un preparato con due dosaggi – pu\u00f2 facilitare la gestione degli effetti collaterali che poi si manifestano in modo passeggero con il dosaggio pi\u00f9 elevato. \u00c8 anche importante affrontare apertamente gli effetti collaterali, poich\u00e9 non esistono quasi misure efficaci contro la fastidiosa secchezza delle fauci e la costipazione, gi\u00e0 preesistenti in molte donne anziane.<\/p>\n

Gli estrogeni locali non sono efficaci nel trattamento dell’incontinenza, ma sono efficaci nel trattamento dei sintomi da urgenza nelle donne in postmenopausa. Di norma, non c’\u00e8 un effetto sistemico.
\nSe le possibilit\u00e0 della terapia conservativa  sono esaurite o gli effetti collaterali sono insopportabili, si pu\u00f2 discutere un’iniezione di Botox, la neurostimolazione o persino interventi chirurgici, come l’aumento della vescica.<\/p>\n

Conclusione per la pratica<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • L’incontinenza urinaria femminile \u00e8 comune e influisce in modo significativo sulla qualit\u00e0 della vita delle donne colpite. Esistono opzioni di trattamento semplici ed efficaci.<\/li>\n
  • Una valutazione di base consiste in un’anamnesi mirata, nell’esclusione di un’infezione, nella determinazione dell’urina residua e nella tenuta di un diario della minzione.<\/li>\n
  • Gli esercizi del pavimento pelvico sotto guida fisioterapica, se necessario con stimolazione elettrica, sono la terapia di prima linea per l’incontinenza da sforzo. Se i sintomi persistono, \u00e8 possibile un trattamento chirurgico. Oggi, l’inserimento di uno sling suburetrale (“nastro vaginale senza tensione”, TVT) \u00e8 considerato il gold standard.<\/li>\n
  • La terapia per la vescica iperattiva si concentra sull’adeguamento dello stile di vita e sui cambiamenti comportamentali, spesso supportati da anticolinergici.<\/li>\n<\/ul>\n

    J\u00f6rg Humburg, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

    Bibliografia con l’autore<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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