{"id":346838,"date":"2013-10-24T00:00:00","date_gmt":"2013-10-23T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gli-inibitori-della-pompa-protonica-come-agenti-terapeutici-di-prima-scelta\/"},"modified":"2013-10-24T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-23T22:00:00","slug":"gli-inibitori-della-pompa-protonica-come-agenti-terapeutici-di-prima-scelta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/gli-inibitori-della-pompa-protonica-come-agenti-terapeutici-di-prima-scelta\/","title":{"rendered":"Gli inibitori della pompa protonica come agenti terapeutici di prima scelta"},"content":{"rendered":"

Se sono presenti sintomi di allarme nei sintomi di reflusso, \u00e8 necessario eseguire un’esofagogastroduodenoscopia. Il trattamento avviene principalmente con gli inibitori della pompa protonica (PPI). Il periodo di prova \u00e8 giustificabile se non sono presenti sintomi di allarme. Secondo studi recenti, la terapia con PPI sembra leggermente superiore all’intervento chirurgico. Un’ulcera pu\u00f2 essere diagnosticata solo nella panendoscopia superiore. Anche in questo caso, il trattamento prevede diverse settimane di terapia con PPI, oltre alla ricerca e alla rimozione della causa dell’ulcera. Il test per l’Helicobacter pylori<\/em> pu\u00f2 essere invasivo o non invasivo; in ogni caso, l’obiettivo \u00e8 l’eradicazione.<\/strong><\/p>\n

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Fino al 30% della popolazione adulta soffre regolarmente di sintomi di reflusso. Le donne e gli uomini sono colpiti con la stessa frequenza e non c’\u00e8 un picco di et\u00e0 nella comparsa della malattia da reflusso. Il sintomo principale \u00e8 il bruciore retrosternale (pirosi). Altri disturbi tipici sono il rigurgito di residui di cibo, la pressione retrosternale, il rigurgito di aria, la disfagia o il bruciore epigastrico.<\/p>\n

Oltre ai suddetti disturbi esofagei, anche la tosse cronica, la raucedine, i disturbi asmatici o le erosioni dello smalto dei denti possono essere manifestazioni extra-esofagee della malattia da reflusso gastro-esofageo (Tabella 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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Le ernie iatali e l’obesit\u00e0 viscerale predispongono alla malattia da reflusso gastroesofageo. Anche il disturbo ipotensivo della motilit\u00e0 esofagea (ad esempio nella sclerodermia) \u00e8 un fattore di rischio dovuto all’insufficiente funzione di clearance esofagea.<\/p>\n

La pH-metria ad impedenza 24 ore su 24 come gold standard<\/h2>\n

Se un paziente arriva in studio con i sintomi del reflusso, deve prima essere interrogato in modo specifico sui sintomi di allarme (Tab. 2) <\/strong>. Se sono presenti sintomi di allarme, \u00e8 necessario eseguire un’esofagogastroduodenoscopia. Per via endoscopica, si possono escludere diagnosi alternative (soprattutto tumori, ovviamente). Inoltre, si pu\u00f2 valutare la gravit\u00e0 dell’esofagite da reflusso, che \u00e8 prognostica per l’ulteriore decorso della malattia da reflusso e importante per la risposta prevista alla terapia con inibitori della pompa protonica (PPI).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

In assenza di sintomi di allarme, una terapia di prova con un IPP al dosaggio di 20-40 mg\/d per quattro settimane \u00e8 principalmente giustificabile. Se non ci sono miglioramenti dopo quattro settimane, l’IPP deve essere aumentato al doppio della dose standard e il paziente deve essere sottoposto a esofagogastroduodenoscopia.<\/p>\n

Se i risultati endoscopici sono irrilevanti, potrebbe essere presente un reflusso gastro-esofageo patologico. Si tratta della cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo non erosivo (NERD). Questa diagnosi pu\u00f2 essere fatta solo con la pH-metria ad impedenza delle 24 ore.  La pH-metria ad impedenza delle 24 ore \u00e8 il gold standard nella diagnosi della malattia da reflusso gastro-esofageo. I possibili sintomi extra-esofagei devono essere ulteriormente chiariti in relazione alla malattia da reflusso gastro-esofageo mediante la pH-metria impedenziometrica delle 24 ore – se l’endoscopia non \u00e8 rilevante – a causa dell’ampia diagnosi differenziale.<\/p>\n

Pertanto, con questo metodo \u00e8 stato possibile dimostrare che i PPI sopprimono l’acido gastrico ma non riducono il numero di episodi di reflusso (non acido). Questi sono una causa comune di sintomi persistenti durante la terapia. La Figura 1<\/strong> mostra un episodio di reflusso acido durante la pH-metria ad impedenza delle 24 ore.
\nCirca il 50% dei pazienti con sintomi tipici del reflusso, ma senza risposta agli IPP e con un’endoscopia non rilevante, non ha la malattia da reflusso gastroesofageo [2].<\/p>\n

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Misure dello stile di vita e PPI<\/h2>\n

I cambiamenti nello stile di vita possono ridurre la frequenza e la gravit\u00e0 dei sintomi del reflusso. Gli approcci terapeutici non farmacologici mirano alla riduzione del peso, all’evitamento dei pasti poco prima di andare a letto, all’elevazione della parte superiore del corpo e all’evitamento individuale di cibi e bevande scatenanti [3].<\/p>\n

Gli IPP sono il trattamento di scelta per i pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo. Gli IPP sono chiaramente superiori ai bloccanti dei recettori dell’istamina-2 in termini di guarigione dell’esofagite da reflusso e di sollievo dai sintomi. L’efficacia di tutti gli IPP disponibili \u00e8 essenzialmente la stessa. Se c’\u00e8 una buona risposta a quattro-sei settimane di terapia, si pu\u00f2 tentare di sospendere l’IPP e passare alla terapia on-demand adattata alle esigenze del paziente. Nei pazienti con esofagite da reflusso erosiva di grado superiore, ci si deve aspettare un tasso di recidiva fino all’80% entro un anno dalla sospensione dell’IPP [4]. In questi casi, di solito \u00e8 necessaria una terapia continua con la dose efficace pi\u00f9 bassa.<\/p>\n

In uno studio recente su soggetti con sintomi di reflusso solo sporadici, \u00e8 stato dimostrato che l’aumento dei sintomi di reflusso si verifica dopo la sospensione dell’IPP [5]. La misura in cui questo cosiddetto “rimbalzo acido” ha rilevanza clinica \u00e8 attualmente ancora controversa.
\nUna procedura chirurgica (fundoplicatio) deve essere valutata se…<\/p>\n

    \n
  • … I pazienti hanno un reflusso volumetrico incontrollabile.<\/li>\n
  • … \u00e8 documentata l’assenza di soppressione dell’acido gastrico con l’uso di PPI ad alte dosi.<\/li>\n
  • … c’\u00e8 una buona risposta ma una grave intolleranza agli IPP.<\/li>\n<\/ul>\n

    Un nuovo lavoro confronta la terapia con PPI con la chirurgia antireflusso laparoscopica. Entrambi gli approcci mostrano alti tassi di remissione dopo cinque anni, con la terapia PPI (92%) che appare leggermente superiore alla chirurgia (85%) [6].   <\/p>\n

    Malattia da ulcera gastroduodenale<\/h2>\n

    In oltre il 90% dei casi, l’ulcera gastrica o duodenale \u00e8 causata dall’infezione da Helicobacter pylori <\/em>e\/o da farmaci antinfiammatori non steroidei. Il sintomo principale della malattia ulcerosa \u00e8 un dolore bruciante nella parte superiore dell’addome (dispepsia). Se non ci sono segnali d’allarme (Tab. 2)<\/strong>, si pu\u00f2 effettuare una prova di un PPI per diverse settimane, come nella malattia da reflusso gastro-esofageo.<\/p>\n

    Tuttavia, in ultima analisi, un’ulcera pu\u00f2 essere diagnosticata solo nella panendoscopia superiore. Se questo \u00e8 il caso, si deve fare una terapia di sei settimane con un IPP. Allo stesso tempo, \u00e8 necessario ricercare ed eliminare la causa dell’ulcera.<\/p>\n

    Nelle persone anziane, spesso vale la pena di chiedere specificamente se si assumono farmaci antinfiammatori non steroidei. Spesso vengono assunti per anni e non sono pi\u00f9 percepiti dal paziente come farmaci veri e propri. Per la profilassi dell’ulcera, si raccomanda sempre di assumere un IPP contemporaneamente alla terapia con FANS. Una volta diagnosticata l’ulcera, i FANS non dovrebbero pi\u00f9 essere utilizzati in futuro nelle persone colpite.<\/p>\n

    Test per l’Helicobacter pylori<\/em><\/h2>\n

    In tutto il mondo, circa il 50% delle persone \u00e8 infettato dall’Helicobacter pylori<\/em>. Si fa una distinzione tra due forme di test: invasivi e non invasivi. Ci\u00f2 significa che bisogna prima stabilire se il paziente ha bisogno di una panendoscopia superiore o meno. Durante la panendoscopia superiore, pu\u00f2 essere eseguita una biopsia per cercare l’ Helicobacter pylori <\/em>. Se i risultati sono evidenti, si ottiene una biopsia per l’esame istologico; l’Helicobacter<\/em> pu\u00f2 essere trovato con una sensibilit\u00e0 dell’80-95%. Se l’esame istologico del tessuto gastrico non \u00e8 assolutamente necessario, l’Helicobacter pylori <\/em>pu\u00f2 essere ricercato con un test rapido dell’ureasi, la cui sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 \u00e8 del 90-95%. La preparazione di una coltura per l’Helicobacter pylori <\/em>o la ricerca tramite PCR sono raramente utilizzate nella vita quotidiana. La coltivazione ha senso solo nella ricerca della resistenza (sensibilit\u00e0 70-90%, specificit\u00e0 100%), la PCR nei casi di incertezza persistente (sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 90-95%).<\/p>\n

    In assenza di sintomi di allarme e soprattutto se il paziente proviene dall’Asia, dall’Africa o dall’Europa sud-orientale, vale la pena di effettuare la ricerca non invasiva dell’Helicobacter pylori<\/em>, poich\u00e9 la prevalenza in questo gruppo di popolazione \u00e8 chiaramente >20%. Tra gli uomini e le donne svizzeri con disturbi dispeptici, la prevalenza dell’Helicobacter<\/em>\u00e8 <20%. Ci sono tre opzioni per i test non invasivi:<\/p>\n

      \n
    1. La determinazione dell’antigene Helicobacter delle feci<\/em>(HpSA, sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 dell’85-95%)<\/li>\n
    2. Le prestazioni di un test del respiro dell’urea (sensibilit\u00e0 e  specificit\u00e0 anche dall’85-95%).<\/li>\n
    3. Chiarimento sierologico (sensibilit\u00e0: 70-90%). <\/li>\n<\/ol>\n

      La chiarificazione sierologica \u00e8 adatta solo per escludere un’infezione. Il vantaggio dei test sierologici rispetto a tutti gli altri metodi invasivi e non invasivi \u00e8 l’indipendenza del risultato dall’assunzione di un IPP. Questo porta a una riduzione dell’attivit\u00e0 dell’Helicobacter<\/em>, motivo per cui il test pu\u00f2 risultare falsamente negativo. L’intervallo senza PPI  deve essere di almeno due settimane; dopo l’eradicazione, attendere almeno quattro settimane prima di ripetere il test.
      \nIl fatto che venga effettuato un test dell’urea nel respiro o la determinazione dell’antigene delle feci \u00e8 irrilevante in termini di sensibilit\u00e0\/specificit\u00e0, e anche i costi per i due test sono identici, pari a circa 50 franchi svizzeri.<\/p>\n

      Punta all’eradicazione<\/h2>\n

      In caso di infezione da Helicobacter<\/em> accertata, si dovrebbe tentare l’eradicazione anche se la sofferenza \u00e8 minima, a causa del potenziale cancerogeno. I regimi standard di lunga data sono le terapie triplici con PPI 2\u00d7 dose standard\/d, claritromicina 2\u00d7500 mg\/d e amoxicillina 2\u00d71 g\/d (regime francese) o metronidazolo 2\u00d7500 mg\/d (regime italiano). La durata ottimale della terapia \u00e8 di 10-14 giorni.<\/p>\n

      La tolleranza della terapia antibiotica non \u00e8 buona, motivo per cui la ragione pi\u00f9 comune del fallimento della terapia non \u00e8 l’effettivo fallimento degli antibiotici, ma l’insufficiente compliance del paziente. Tuttavia, la resistenza agli antibiotici \u00e8 un problema crescente anche nel trattamento dell’infezione da Helicobacter plyori<\/em>. I dati pi\u00f9 recenti mostrano un tasso di resistenza alla claritromicina del 38% in Austria, mentre il tasso di resistenza al metronidazolo \u00e8 del 34% in tutta Europa [7]. La resistenza all’amoxicillina \u00e8 rara (1-2%). La Tabella 3<\/strong> riassume i recenti programmi di eradicazione. La raccomandazione per il trattamento di seconda linea \u00e8 PPI, amoxicillina e rifabutina (2\u00d7 150 mg\/d) o levofloxacina (2\u00d7 500 mg\/d) per dieci giorni. La coltivazione con test di resistenza \u00e8 consigliata se l’eradicazione \u00e8 assolutamente necessaria e non c’\u00e8 risposta alla terapia di prima e seconda linea. <\/p>\n

      <\/p>\n

      Il controllo necessario per il successo dell’eradicazione dipende dall’indicazione. Nelle persone con una storia di malattia ulcerosa o di neoplasia, il successo deve essere monitorato. In caso di disturbi puramente dispeptici, si pu\u00f2 eseguire un nuovo test in caso di recidiva.<\/p>\n

      Conclusione per la pratica<\/strong><\/h4>\n
        \n
      • In assenza di sintomi di allarme, si pu\u00f2 provare un PPI di quattro settimane per i sintomi di dispepsia o di reflusso.<\/li>\n
      • Il gold standard per confermare la diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo \u00e8 la pH-metria ad impedenza delle 24 ore.<\/li>\n
      • La malattia da reflusso erosivo spesso richiede una terapia continua con PPI a basso dosaggio.<\/li>\n
      • Se presenta sintomi addominali superiori, vale la pena cercare l’Helicobacter pylori.<\/li>\n
      • La mancanza di compliance e la resistenza alla claritromicina e al metronidazolo sono cause comuni di fallimento del trattamento primario.<\/li>\n
      • Dopo il trattamento di eradicazione, attenda almeno quattro settimane prima del test successivo.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

         <\/p>\n

        Letteratura:<\/p>\n

          \n
        1. Vakil N, et al: La definizione e la classificazione di Montreal della malattia da reflusso gastroesofageo: un consenso globale basato sull’evidenza.  Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.<\/li>\n
        2. Mainie I, et al.: Reflusso acido e non acido in pazienti con sintomi persistenti nonostante la terapia soppressiva dell’acido: uno studio che utilizza il monitoraggio combinato impedenza-pH ambulatoriale. Gut 2006; 55: 1398-1402.<\/li>\n
        3. Kahrilas PJ, et al: revisione tecnica dell’American Gastroenterological Association Institute sulla gestione della malattia da reflusso gastroesofageo. Gastroenterologia 2008; 135: 1392-1413.<\/li>\n
        4. Howden CW: Editoriale: quanto \u00e8 “difficile” interrompere il trattamento con gli IPP? Am J Gastroenterol 2010; 105: 1538-1540.<\/li>\n
        5. Reimer C, et al.: La terapia con inibitori della pompa protonica induce sintomi correlati all’acido in volontari sani dopo la sospensione della terapia. Gastroenterologia 2009; 137: 80-87.<\/li>\n
        6. Galmiche JP, et al: Chirurgia antireflusso laparoscopica vs trattamento con esomeprazolo per GERD cronico: lo studio clinico randomizzato LOTUS. JAMA 2011; 305: 1969.<\/li>\n
        7. Megraud, et al: Resistenza dell’Helicobacter pylori agli antibiotici in Europa e sua relazione con il consumo di antibiotici. Gut 2013; 62: 34-42.<\/li>\n<\/ol>\n

          \nGP PRACTICE 2013; 8(9): 27-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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