{"id":347038,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/i-progressi-tecnici-consentono-la-terapia-endovascolare\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"i-progressi-tecnici-consentono-la-terapia-endovascolare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/i-progressi-tecnici-consentono-la-terapia-endovascolare\/","title":{"rendered":"I progressi tecnici consentono la terapia endovascolare"},"content":{"rendered":"<p><strong>Gli sviluppi tecnici consentono ora il trattamento endovascolare dei vasi pelvici pi\u00f9 piccoli nei pazienti con disfunzione erettile. La disfunzione erettile vascolare pu\u00f2 servire come indicatore precoce dello sviluppo dell&#8217;aterosclerosi, motivo per cui un esame angiologico dei pazienti con disfunzione erettile e rischio cardiovascolare noto ha perfettamente senso. Poich\u00e9 la disfunzione erettile ha spesso cause multifattoriali, \u00e8 importante la collaborazione interdisciplinare nel trattamento.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Pi\u00f9 di 150 milioni di uomini nel mondo soffrono di disfunzione erettile (DE). Le cause sono diverse e spesso multifattoriali, ma i problemi vascolari sono una delle cause pi\u00f9 importanti della DE indotta da fattori organici<strong>(Fig. 1<\/strong>).<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-2198\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809.jpg\" width=\"1062\" height=\"797\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809.jpg 1062w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809-800x600.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809-320x240.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809-300x225.jpg 300w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809-120x90.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809-90x68.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr1.png-186c8f_809-560x420.jpg 560w\" sizes=\"(max-width: 1062px) 100vw, 1062px\" \/><\/p>\n<p>Molti pazienti con DE presentano molteplici fattori di rischio cardiovascolare, come la presenza di malattia arteriosa periferica, malattia coronarica, abuso di nicotina, iperlipidemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito e anamnesi familiare positiva.<\/p>\n<p>Oltre ai disturbi funzionali nei rapporti sessuali che sono in primo piano per i pazienti affetti, i sintomi della DE servono anche come possibili segnali di allarme precoci.<br \/>\nindicatori della presenza di cambiamenti aterosclerotici in altre aree stromali del corpo. \u00c8 stato dimostrato che fino al 70% dei pazienti maschi con angina pectoris di nuova insorgenza aveva una storia di precedenti sintomi di DE.<\/p>\n<p>Gli attuali trattamenti per i pazienti con DE, come l&#8217;iniezione intracavernosa di prostanoidi o l&#8217;uso di una pompa a vuoto, sono limitati e talvolta molto scomodi.<\/p>\n<p>L&#8217;introduzione degli inibitori della fosfodiesterasi, come il Viagra, ha mostrato un miglioramento per molti pazienti nell&#8217;uso clinico, ma fino al 50% delle persone studiate mostra una risposta subottimale a questi farmaci.<br \/>\nLa rivascolarizzazione chirurgica delle lesioni arteriose non \u00e8 stata accettata nella pratica clinica per vari motivi:<\/p>\n<ul>\n<li>Sono state utilizzate diverse tecniche chirurgiche in modo non standardizzato.<\/li>\n<li>L&#8217;ostruzione arteriosa diffusa e non focale \u00e8 spesso presente nei pazienti con ED con fattori di rischio cardiovascolare.<\/li>\n<li>Gli studi pubblicati hanno un numero di pazienti molto limitato.<\/li>\n<li>Gli interventi chirurgici presentano rischi specifici di morbilit\u00e0, come i disturbi della guarigione delle ferite e la compromissione delle strutture nervose, che possono portare all&#8217;anestesia e\/o all&#8217;eiaculazione retrograda.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"diagnosi-delle-cause-vascolari-della-disfunzione-erettile\">Diagnosi delle cause vascolari&nbsp;della disfunzione erettile<\/h2>\n<p><strong>Anamnesi medica:<\/strong> l&#8217;anamnesi medica specifica nei pazienti con DE in cui si presume che i problemi vascolari siano la causa comprende i seguenti aspetti:<\/p>\n<ul>\n<li>Fattori di rischio cardiovascolare<\/li>\n<li>Storia cardiovascolare propria e familiare<\/li>\n<li>Presenza di sintomi di claudicazione (in caso di ostruzione iliaca isolata, anche claudicazione glutea o femorale).<\/li>\n<li>Anamnesi farmacologica (i seguenti gruppi di farmaci possono essere causalmente coinvolti nella DE: Antipsicotici, antipertensivi, antidepressivi, antiandrogeni e antistaminici).<\/li>\n<li>Insorgenza dei sintomi della DE<\/li>\n<li>Esistenza di rigidit\u00e0 ridotta, caduta troppo precoce di un&#8217;erezione raggiunta per breve tempo o perdita completa della tumescenza (molto rara).<\/li>\n<li>Quali misure sono gi\u00e0 state provate (inibitori della fosfodiesterasi, iniezione intracavernosa, ausili per l&#8217;erezione a vuoto, ecc.)<\/li>\n<li>Test di autoiniezione del corpo cavernoso: Se una bassa dose di prostaglandina porta a un&#8217;erezione completa, \u00e8 probabile che si tratti di DE neurogena, psicogena o ormonale. Se una dose medio-alta provoca un&#8217;erezione, \u00e8 probabile una causa vascolare. Se anche i dosaggi elevati non portano all&#8217;erezione, la disfunzione veno-occlusiva \u00e8 probabilmente la causa della DE.<\/li>\n<li>Due diversi questionari (Indice internazionale della funzione erettile [IIEF] questionari, IIEF-6 e IIEF-15) forniscono ulteriori dettagli sulla gravit\u00e0 della DE.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Oscillometria e determinazione dell&#8217;indice caviglia-brachiale:<\/strong> poich\u00e9 le ostruzioni arteriose nei pazienti con DE sono localizzate anche nell&#8217;area dell&#8217;arteria iliaca comune e possono causare i sintomi della perdita di sangue del pene, si raccomanda di eseguire un esame angiologico di base mediante la palpazione delle pulsazioni periferiche, la determinazione dell&#8217;indice caviglia-brachiale e l&#8217;oscillometria dell&#8217;arto inferiore. Va notato che la perfusione a riposo pu\u00f2 essere normale nei pazienti con ostruzioni dell&#8217;arteria iliaca ben collateralizzate e che l&#8217;area di flusso dell&#8217;arteria iliaca interna sfugge a questa indagine emodinamica a causa della sua posizione anatomica. I risultati emodinamici normali a riposo non escludono l&#8217;ostruzione arteriosa delle arterie iliache grandi e piccole.<\/p>\n<p><strong>Sonografia duplex:<\/strong> dopo gli esami emodinamici sopra menzionati, si raccomanda l&#8217;imaging ecografico duplex delle arterie iliache per escludere la macroangiopatia arteriosa. Inoltre, le arterie inguinali devono essere esaminate per quanto riguarda la perforabilit\u00e0 per un&#8217;eventuale angiografia. Inoltre, la sonografia duplex del pene durante l&#8217;erezione farmacologicamente indotta dopo l&#8217;iniezione intracavernosa di alprostadil \u00e8 un passo importante prima di qualsiasi altra procedura invasiva con l&#8217;angiografia.<\/p>\n<p>Se la velocit\u00e0 del flusso arterioso \u00e8 inferiore a una soglia definita<strong>(Fig. 2<\/strong>), questo \u00e8 un indicatore della possibile presenza di un&#8217;ostruzione prossimale, che pu\u00f2 portare a un afflusso arterioso insufficiente al pene.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2199 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr2.png-2b296b_811.png\" width=\"1070\" height=\"739\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr2.png-2b296b_811.png 1070w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr2.png-2b296b_811-800x553.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr2.png-2b296b_811-120x83.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr2.png-2b296b_811-90x62.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr2.png-2b296b_811-320x221.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr2.png-2b296b_811-560x387.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1070px) 100vw, 1070px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1070px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1070\/739;\" \/><\/p>\n<p><em>Fig. 2: Cause della disfunzione erettile. Immagine ecografica duplex di un profilo di flusso arterioso nell&#8217;arteria profunda del pene dopo l&#8217;applicazione di alprostadil. La velocit\u00e0 del flusso sistolico \u00e8 ridotta e si raccomanda una valutazione angiografica dei risultati. Inoltre, la velocit\u00e0 del flusso end-diastolico&nbsp;\u00e8 al limite dell&#8217;aumento, motivo per cui si sospetta anche una perdita venosa.<\/em><\/p>\n<p>Oltre a condizioni arteriose, neurovascolari, ormonali e strutturali-anatomiche intatte, l&#8217;inizio e il mantenimento dell&#8217;erezione richiedono anche una normale funzione veno-occlusiva. Ci\u00f2 significa che il sangue entra nei corpi cavernosi attraverso l&#8217;arteria, che poi si riempie, comprimendo le vene di drenaggio e provocando cos\u00ec una perdita venosa durante l&#8217;erezione. Quindi, con un afflusso arterioso preservato, pu\u00f2 verificarsi un&#8217;erezione adeguata anche in presenza di perdite venose, che spesso possono essere la causa della DE. Si presume che la perdita venosa sia presente quando la velocit\u00e0 end-diastolica in un&#8217;arteria cavernosa \u00e8 &gt;5 cm\/s. Se questo \u00e8 il caso di un paziente ED e l&#8217;afflusso arterioso \u00e8 assicurato, si pu\u00f2 discutere di un intervento chirurgico a cielo aperto o anche di un trattamento endovascolare (embolizzazione) della perdita venosa.<\/p>\n<h2 id=\"tecnica-di-diagnostica-endovascolare-e-terapia\">Tecnica di diagnostica endovascolare&nbsp;e terapia<\/h2>\n<p><strong>Angiografia: se <\/strong>gli esami precedenti suggeriscono la presenza di un&#8217;ostruzione arteriosa, si raccomanda di eseguire un&#8217;angiografia delle arterie iliache. Inizialmente pu\u00f2 essere eseguita attraverso un piccolo foro di puntura arteriosa, senza inserire una guaina.<\/p>\n<p>Qui si vedono le arterie iliache esterne e interne su entrambi i lati. L&#8217;esposizione selettiva delle arterie iliache interne, in particolare, richiede un&#8217;ampia esperienza interventistica, poich\u00e9 la manipolazione in quest&#8217;area di flusso pu\u00f2 portare alla dissezione, se non viene eseguita con attenzione.<\/p>\n<p>Se l&#8217;imaging angiografico dei suddetti segmenti vascolari rivela ostruzioni rilevanti, si pu\u00f2 prendere in considerazione l&#8217;angioplastica con palloncino e, se necessario, l&#8217;impianto di stent. Ci\u00f2 richiede l&#8217;inserimento di una guaina arteriosa con un diametro minimo di quattro French.<\/p>\n<p>Poich\u00e9 i pazienti ED sono solitamente pazienti vascolari meno polimorfi, il foro pu\u00f2 spesso essere trattato con una medicazione compressiva e pressurizzata, e questo approccio terapeutico minimamente invasivo consente alla maggior parte dei pazienti di essere trattati in regime ambulatoriale.<\/p>\n<p>Nell&#8217;area dell&#8217;arteria iliaca comune e dell&#8217;arteria iliaca interna, l&#8217;impianto di uno stent \u00e8 spesso inevitabile a causa delle lesioni eccentriche spesso fortemente calcificate. Nei vasi pi\u00f9 distali, come l&#8217;arteria pudenda interna, spesso si possono ottenere buoni risultati morfologici con la sola angioplastica con palloncino. Tuttavia, questa arteria ha solitamente diametri inferiori a 3 mm e il tasso di restenosi dopo la sola angioplastica con palloncino non \u00e8 chiaro.<\/p>\n<h2 id=\"risultati-della-terapia-endovascolare-delle-ostruzioni-arteriose-nella-piccola-pelvi\"><span style=\"font-size:22px\">Risultati della terapia endovascolare delle <span style=\"color:rgb(0, 0, 0)\">ostruzioni arteriose nella piccola pelvi<\/span><\/span><\/h2>\n<p>Inizialmente, diversi autori hanno riportato successi di trattamento funzionale di pazienti con DE con ostruzioni delle arterie iliache prossimali (Arteriae iliacae communes, Arteriae iliacae externae) <strong>(Fig. 3<\/strong>).<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2200 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr3.png-2ebee6_812.png\" width=\"1070\" height=\"621\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr3.png-2ebee6_812.png 1070w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr3.png-2ebee6_812-800x464.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr3.png-2ebee6_812-120x70.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr3.png-2ebee6_812-90x52.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr3.png-2ebee6_812-320x186.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr3.png-2ebee6_812-560x325.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1070px) 100vw, 1070px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1070px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1070\/621;\" \/><\/p>\n<p><em>Fig. 3: a) Angiografia arteriosa pelvica panoramica. Le arterie iliache esterne mostrano solo discrete alterazioni aterotrombotiche. Tuttavia, c&#8217;\u00e8 un&#8217;occlusione funzionale di entrambe le arterie iliache interne; b) Visualizzazione selettiva dell&#8217;arteria iliaca interna destra e posizionamento di stent a rilascio di farmaco.<\/em><\/p>\n<p>La terapia endovascolare delle ostruzioni arteriose nella regione dell&#8217;area stromale dell&#8217;arteria iliaca interna e soprattutto dell&#8217;arteria pudenda interna \u00e8 diventata sempre pi\u00f9 possibile negli ultimi anni grazie alla miniaturizzazione della tecnologia dei cateteri<strong>(Fig. 4<\/strong>). In linea con questo sviluppo attuale, i dati al riguardo sono attualmente limitati a uno studio pubblicato di recente.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2201 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr4.png-2858e8_810.png\" width=\"1061\" height=\"742\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr4.png-2858e8_810.png 1061w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr4.png-2858e8_810-800x559.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr4.png-2858e8_810-120x84.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr4.png-2858e8_810-90x63.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr4.png-2858e8_810-320x224.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/ztr4.png-2858e8_810-560x392.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1061px) 100vw, 1061px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1061px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1061\/742;\" \/><\/p>\n<p><em>Fig. 4: a) Presentazione angiografica di una stenosi di alto grado dell&#8217;arteria pudenda interna; b) Dilatazione con palloncino di questa stenosi c) e il risultato finale angiografico.<\/em><\/p>\n<p>Rogers e colleghi hanno trattato 30 uomini di circa 60 anni e con una risposta subottimale alla PDE-I con stenosi angiograficamente verificata di una o entrambe le arterie pudende interne, impiantando stent coronarici a rilascio di farmaco.<\/p>\n<p>A questo scopo, i pazienti sono stati precedentemente sottoposti a screening per la ridotta perfusione peniena mediante la sonografia duplex dell&#8217;arteria del pene profondo dopo l&#8217;iniezione intracavernosa di un prostanoide. In totale, 383 pazienti hanno dovuto essere selezionati per questo studio e 89 angiografati per poter impiantare uno stent nell&#8217;area stromale dell&#8217;arteria pudenda interna in 30 uomini. Circa un terzo dei pazienti non era adatto alla dilatazione per mancanza di ostruzione, e un altro terzo per ostruzione eccessiva.<\/p>\n<p>Il successo tecnico dell&#8217;intervento con catetere, in cui sono state trattate arterie con un diametro medio di 2,6&nbsp;mm, \u00e8 stato del 100%. Dopo l&#8217;impianto di stent, quasi il 60% dei pazienti dilatati ha avuto un miglioramento funzionale del flusso sanguigno penieno. Tuttavia, dopo sei mesi, il tasso di restenosi verificato angiograficamente era del 34%. Questo studio pilota mostra risultati incoraggianti della terapia endovascolare nei pazienti con DE causata da aterosclerosi. Ulteriori studi in questo interessante campo, che finora \u00e8 stato clinicamente trascurato in molti luoghi, dovrebbero indagare l&#8217;importanza della terapia endovascolare rispetto alle misure terapeutiche puramente conservative.<\/p>\n<h2 id=\"conclusione\">Conclusione<\/h2>\n<p>Fino al 50% dei pazienti con DE mostra una risposta non ottimale agli inibitori della PDE. Sulla base dei dati disponibili, la rivascolarizzazione di questi pazienti potrebbe essere un&#8217;opzione terapeutica interessante per molti.<\/p>\n<p>I miglioramenti tecnici e la miniaturizzazione della tecnologia dei cateteri consentono oggi la terapia endovascolare non solo dei vasi del tronco iliaco, ma anche delle arterie del piccolo bacino che riforniscono il pene.<\/p>\n<p>Lo stenting \u00e8 tecnicamente fattibile e sicuro nei pazienti con DE dovuta ad aterosclerosi sia nei vasi del tronco iliaco che nelle arterie iliache interne.<\/p>\n<p>Alla luce dei dati epidemiologici disponibili e dei dati dello studio ZEN, un esame angiologico dei pazienti con DE in cui sono noti i fattori di rischio cardiovascolare sembra abbastanza ragionevole. Oltre agli effetti funzionali sull&#8217;erezione, che possono comportare un miglioramento significativo della qualit\u00e0 di vita dei pazienti affetti, la scoperta della DE vascolare in pazienti altrimenti cardiovascolarmente benigni \u00e8 un importante indicatore precoce della manifestazione dell&#8217;aterosclerosi.<\/p>\n<p>Va notato, tuttavia, che i dati clinici su questa procedura minimamente invasiva sono attualmente limitati. I pazienti indirizzati alla valutazione angiologica devono essere consapevoli che non tutte le ostruzioni arteriose sono adatte alla terapia endovascolare e che non tutti i pazienti che sono stati rivascolarizzati tecnicamente con successo avranno un successo funzionale. Questo sottolinea l&#8217;importanza della cooperazione interdisciplinare nella DE, che spesso \u00e8 multifattoriale.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Goldstein I: Sci Am 2000; 283 (2): 70-75.<\/li>\n<li>Rogers JH, et al: J Am Coll Cardiol 2012; 25; 60 (25): 2618-27.<\/li>\n<li>Saigal CS, et al: Arch Intern Med 2006; 166: 207-212.<\/li>\n<li>Blumentals WA, et al: Invecchiamento maschile 2003; 6: 217-221.<\/li>\n<li>Schmid J-P, et al: www.medinfo-verlag.ch\/zeitschriften\/info_herz_gefaess\/aktuelle_ausgabe<\/li>\n<li>Rogers JH, et al: Cateterismo e Interventi Cardiovascolari 2010; 76: 882-887.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Gli sviluppi tecnici consentono ora il trattamento endovascolare dei vasi pelvici pi\u00f9 piccoli nei pazienti con disfunzione erettile. 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