{"id":347214,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-e-utile-quando-e-fuorviante-2\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"quando-e-utile-quando-e-fuorviante-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-e-utile-quando-e-fuorviante-2\/","title":{"rendered":"Quando \u00e8 utile, quando \u00e8 fuorviante?"},"content":{"rendered":"<p><strong>I marcatori cardiaci consolidati BNP, NT-pro-BNP, troponine e D-dimeri sono strumenti diagnostici importanti. Tuttavia, possono essere falsi positivi e quindi portare a diagnosi errate. Il Prof. Dr. med. Franz Eberli, di Zurigo, ha spiegato in un seminario al congresso KHM di quest&#8217;anno quando la determinazione dei marcatori cardiaci \u00e8 utile e utile, e dove si trovano i loro limiti.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>I peptidi natriuretici (ANP, BNP, CNP, urodilatina) sono molto potenti e hanno un&#8217;intera gamma di compiti, come ad esempio:<\/p>\n<ul>\n<li>Natriuresi<\/li>\n<li>Diuresi<\/li>\n<li>Vasodilatazione<\/li>\n<li>Miglioramento della funzione diastolica<\/li>\n<li>(effetto lusitropico)<\/li>\n<li>Inibizione del sistema RAA<\/li>\n<li>(Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone)<\/li>\n<li>Inibizione del rilascio di endotelina<\/li>\n<li>Inibizione della crescita delle cellule muscolari lisce e delle cellule endoteliali<\/li>\n<li>Inibizione della divisione cellulare.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La scissione enzimatica produce NT-pro-BNP e BNP dal pro-BNP, che hanno dinamiche diverse. L&#8217;NT-pro-BNP \u00e8 pi\u00f9 stabile e fluttua meno del BNP, il che lo rende pi\u00f9 adatto come parametro di progressione. I livelli di BNP e NT-pro-BNP non sono elevati nella dispnea non cardiaca e quindi aiutano a distinguere la dispnea cardiaca da quella non cardiaca. Inoltre, si correlano relativamente bene con la gravit\u00e0 dell&#8217;insufficienza cardiaca e, insieme alla clinica, aumentano l&#8217;accuratezza diagnostica. Per quanto riguarda i valori di rule-in e rule-out, BNP e NT-pro-BNP devono essere considerati separatamente.<\/p>\n<p>Con un BNP &lt;100 pg\/ml l&#8217;insufficienza cardiaca \u00e8 improbabile, con &gt;400 pg\/ml probabile. Se i valori sono intermedi, la diagnosi \u00e8 incerta. Quando si interpretano i valori, \u00e8 importante tenere presente che sono elevati nell&#8217;insufficienza renale, ad esempio, ma anche dopo l&#8217;esercizio fisico<strong>(Tab. 1<\/strong>). &#8220;Con un paziente che arriva al suo studio in bicicletta, non pu\u00f2 utilizzare il BNP. Il valore di riposo viene raggiunto nuovamente solo dopo una o due ore&#8221;, ha sottolineato il Prof. Franz Eberli, Zurigo.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-2016\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de2.jpg-22f032_727.jpg\" width=\"823\" height=\"432\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de2.jpg-22f032_727.jpg 823w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de2.jpg-22f032_727-800x420.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de2.jpg-22f032_727-120x63.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de2.jpg-22f032_727-90x47.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de2.jpg-22f032_727-320x168.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de2.jpg-22f032_727-560x294.jpg 560w\" sizes=\"(max-width: 823px) 100vw, 823px\" \/><\/p>\n<p>L&#8217;NT-pro-BNP \u00e8 pi\u00f9 stabile del BNP, ma ha lo svantaggio che i valori normali dipendono dall&#8217;et\u00e0, a differenza del BNP. &#8220;Questo non viene preso in considerazione nelle linee guida del CES o dai laboratori. Con i pazienti pi\u00f9 anziani, quindi, pu\u00f2 accadere che il laboratorio segnali un valore come patologico, anche se sarebbe normale per questa fascia d&#8217;et\u00e0. Questo \u00e8 fuorviante, occorre cautela&#8221;, ha avvertito il Prof. Eberli. &#8220;A questo si aggiunge il fatto che molti laboratori non determinano pi\u00f9 il BNP indipendente dall&#8217;et\u00e0, ma forniscono automaticamente l&#8217;NT-pro-BNP quando si ordina un BNP&#8221;. I valori di rule-in e rule-out dell&#8217;NT-pro-BNP per le diverse fasce d&#8217;et\u00e0 sono mostrati nella <strong>Figura 1<\/strong>.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2017 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/abb1_ks1.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/765;height:417px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"765\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>\u00c8 stato suggerito che il trattamento dell&#8217;insufficienza cardiaca dovrebbe essere titolato in base ai livelli di BNP o NT-pro-BNP. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato nel frattempo che non \u00e8 possibile ottenere miglioramenti rilevanti, almeno nei pazienti pi\u00f9 anziani, motivo per cui questa procedura non \u00e8 raccomandata.<br \/>\nIn sintesi, il BNP e l&#8217;NT-pro-BNP sono utili per distinguere la dispnea cardiaca da quella non cardiaca e per stimare l&#8217;entit\u00e0 della disfunzione ventricolare sinistra. Tuttavia, \u00e8 importante tenere presente che i valori sono elevati nell&#8217;insufficienza renale (peggiore \u00e8 il rene, pi\u00f9 alti sono i valori) e i valori normali di NT-pro-BNP dipendono dall&#8217;et\u00e0<strong>(Tab. 2<\/strong>).<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2018 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de3.jpg-248aa4_728.jpg\" width=\"821\" height=\"629\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de3.jpg-248aa4_728.jpg 821w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de3.jpg-248aa4_728-800x613.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de3.jpg-248aa4_728-120x92.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de3.jpg-248aa4_728-90x68.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de3.jpg-248aa4_728-320x245.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de3.jpg-248aa4_728-560x429.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 821px) 100vw, 821px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 821px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 821\/629;\" \/><\/p>\n<h2 id=\"rischio-di-diagnosi-errata-con-hs-troponina\">Rischio di diagnosi errata con hs-troponina<\/h2>\n<p>Le troponine cardiache sono marcatori molto specifici e quindi validi, molto utili per differenziare il dolore cardiaco da quello non cardiaco e per la stratificazione del rischio nella sindrome coronarica acuta (SCA) (Fig.2, Tab.3). Come i peptidi natriuretici, le troponine hanno un valore predittivo negativo molto elevato. Tuttavia, hanno una sensibilit\u00e0 limitata e aumentano solo dopo 4-6&nbsp;ore, motivo per cui sempre pi\u00f9 laboratori ora determinano solo la hs-troponina, pi\u00f9 sensibile, che aumenta gi\u00e0 dopo 2-3&nbsp;ore. &#8220;Esiste un solo metodo di misurazione della hs-troponina, ma un livello basso pu\u00f2 essere rilevato praticamente in tutte le persone sane. Pertanto, la diagnosi diventa pi\u00f9 complicata e c&#8217;\u00e8 il rischio di una diagnosi errata&#8221;, afferma il Prof. Eberli. I test point-of-care per la hs-troponina comunemente utilizzati negli studi medici, invece, sono molto affidabili. Le troponine non sono adatte per valutare la progressione, perch\u00e9 hanno un&#8217;emivita di 2-3&nbsp;giorni.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2019 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de4.jpg-26de0c_731.jpg\" width=\"1100\" height=\"868\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de4.jpg-26de0c_731.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de4.jpg-26de0c_731-800x631.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de4.jpg-26de0c_731-120x95.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de4.jpg-26de0c_731-90x71.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de4.jpg-26de0c_731-320x253.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de4.jpg-26de0c_731-560x442.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/868;\" \/><\/p>\n<p>Bisogna anche ricordare che le troponine possono essere elevate anche in caso di danno miocardico non ischemico, come la miocardite, l&#8217;embolia polmonare, la fibrillazione atriale tachicardica, l&#8217;insufficienza cardiaca acuta, l&#8217;edema polmonare o il trauma cardiaco, e anche nell&#8217;insufficienza renale, nella neoplasia e nella rabdomiolisi<strong>(Tabella 3<\/strong>).<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2020 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de5.jpg-276eef_732.jpg\" width=\"822\" height=\"700\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de5.jpg-276eef_732.jpg 822w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de5.jpg-276eef_732-800x681.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de5.jpg-276eef_732-120x102.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de5.jpg-276eef_732-90x77.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de5.jpg-276eef_732-320x273.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de5.jpg-276eef_732-560x477.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 822px) 100vw, 822px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 822px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 822\/700;\" \/><\/p>\n<h2 id=\"d-dimero-alto-valore-predittivo-negativo\">D-dimero &#8211; alto valore predittivo negativo<\/h2>\n<p>La sensibilit\u00e0 e la specificit\u00e0 della valutazione clinica per il sospetto di embolia polmonare sono insufficienti. In questo caso, la determinazione dei D-dimeri pu\u00f2 essere molto utile. Il tempo di determinazione varia, a seconda del dosaggio, tra 2 min e  &gt;8 ore, la sensibilit\u00e0 \u00e8 compresa tra l&#8217;82% e il 95%. &#8220;Pi\u00f9 veloce \u00e8 il test, peggiore \u00e8 la sensibilit\u00e0&#8221;, ha sottolineato il Prof. Eberli. Anche con i D-dimeri, ci sono molte altre ragioni per un aumento oltre all&#8217;embolia polmonare (altri eventi tromboembolici, et\u00e0  &gt;70 anni, insufficienza epatica e renale, condizioni infiammatorie, stress, sforzo fisico, interventi chirurgici, ecc.), motivo per cui la specificit\u00e0 dei D-dimeri \u00e8 bassa, ma il valore predittivo negativo \u00e8 molto alto a bassa probabilit\u00e0 clinica. I D-dimeri sono quindi particolarmente utili per escludere l&#8217;embolia polmonare con una bassa probabilit\u00e0 clinica <strong>(Tab. 4<\/strong>).<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2021 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de6.jpg-264446_730.jpg\" width=\"822\" height=\"426\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de6.jpg-264446_730.jpg 822w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de6.jpg-264446_730-800x415.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de6.jpg-264446_730-120x62.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de6.jpg-264446_730-90x47.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de6.jpg-264446_730-320x166.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/de6.jpg-264446_730-560x290.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 822px) 100vw, 822px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 822px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 822\/426;\" \/><\/p>\n<p><em>Fonte: &#8220;Marcatori cardiaci, quando sono utili, quando sono fuorvianti?&#8221;, Seminario alla 15esima Conferenza di Formazione Continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 20-21 giugno 2013, Lucerna.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>I marcatori cardiaci consolidati BNP, NT-pro-BNP, troponine e D-dimeri sono strumenti diagnostici importanti. 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