{"id":347263,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-fare-se-la-levodopa-non-viene-piu-conservata\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"cosa-fare-se-la-levodopa-non-viene-piu-conservata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-fare-se-la-levodopa-non-viene-piu-conservata\/","title":{"rendered":"Cosa fare se la levodopa non viene pi\u00f9 conservata?"},"content":{"rendered":"

La terapia per la malattia di Parkinson deve sempre essere personalizzata e il suo inizio deve tenere conto del livello di sofferenza del paziente. Inizialmente, quasi tutti i farmaci antiparkinsoniani possono essere utilizzati con successo, ma la levodopa dovrebbe essere ancora preferita nelle persone anziane e\/o polimorbide, cos\u00ec come nei parkinsonismi. Quando si verificano le fluttuazioni motorie, sono disponibili molte strategie di trattamento, alcune delle quali sono invasive. Bisogna prestare particolare attenzione ai sintomi non motori; solo alcuni di essi migliorano dopo la somministrazione di dopaminergici, altri non migliorano affatto e altri ancora peggiorano con i farmaci antiparkinsoniani. Spesso sono indicate ulteriori misure.<\/strong><\/p>\n

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\u00c8 un’idea errata comune che il trattamento della malattia di Parkinson sia semplice. Conosciamo bene i “vecchi” farmaci, l’industria farmaceutica non ha “fortunatamente” quasi mai introdotto nuovi prodotti sul mercato. Tuttavia, l’individualizzazione del trattamento rimane difficile. Ci sono regole generali che facilitano il nostro lavoro?<\/p>\n

Dopo che la diagnosi di sindrome di Parkinson \u00e8 certa, dobbiamo prima chiederci se \u00e8 presente una forma “classica”, idiopatica. Per questo \u00e8 necessario consultare un neurologo. Se la risposta \u00e8 positiva, si devono prendere le seguenti decisioni: Quando trattare e come iniziare? Cosa fare quando si verificano le prime fluttuazioni motorie? Quando sono indicate le terapie “pi\u00f9 aggressive”? Possiamo alleviare i disturbi non motori della malattia e, se s\u00ec, come? E cosa dobbiamo fare se i nostri pazienti hanno davvero il parkinsonismo? Risposte ponderate e individuali a queste domande ci permetteranno di offrire ai pazienti la migliore qualit\u00e0 di vita possibile, il pi\u00f9 a lungo possibile.<\/p>\n

Quando e come trattare?<\/h2>\n

Oggi si sostiene spesso che iniziare il trattamento il prima possibile pu\u00f2 essere vantaggioso. Ci sono prove che i farmaci, come la rasagilina, ritardano la progressione della malattia (ma questo non \u00e8 stato chiaramente confermato finora). Inoltre, il trattamento precoce migliora la qualit\u00e0 di vita dei pazienti in tempi brevi. Inoltre, non \u00e8 stato dimostrato l’effetto preventivo di un trattamento successivo sullo sviluppo delle fluttuazioni motorie. Tuttavia, il trattamento precoce comporta anche un rischio pi\u00f9 precoce di effetti collaterali – e la loro influenza sulla qualit\u00e0 della vita non \u00e8 stata quasi mai studiata. Quindi, come si dovrebbe procedere? La vecchia regola d’oro \u00e8 ancora valida: il momento di iniziare la terapia deve essere discusso in dettaglio con il paziente. Bisogna tenere conto dei suoi desideri, della sua situazione sociale e professionale e del suo livello di sofferenza.<\/p>\n

Una volta presa la decisione, si pone la domanda: “Con cosa trattare?”. Ci si affida alla speranza della neuroprotezione? Il paziente desidera un rapido miglioramento dei sintomi? I sintomi non motori preesistenti o altre atipie indicano un parkinsonismo? C’\u00e8 una polimorbilit\u00e0? Il tremore \u00e8 la preoccupazione principale del paziente? Le possibili strategie per il primo trattamento sono riepilogate nella Tabella 1 <\/strong>.<\/p>\n

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Fondamentalmente, vale quanto segue: la dose iniziale deve essere la pi\u00f9 piccola possibile e l’eventuale aumento della dose deve essere molto lento. Non \u00e8 raro iniziare con una somministrazione due volte al giorno, ad esempio alle 8.00 e alle 14.00; in seguito, se necessario, si possono somministrare somministrazioni pi\u00f9 frequenti. Iniziare il trattamento con farmaci a rilascio prolungato, inibitori della COMT o farmaci con una lunga emivita porta pochi vantaggi, poich\u00e9 l’effetto dei farmaci standard dura pi\u00f9 a lungo all’inizio e i sintomi motori notturni o mattutini di solito non si manifestano ancora. L’ipotesi che la stimolazione dopaminergica continua possa ritardare lo sviluppo della discinesia e di altre fluttuazioni motorie non \u00e8 mai stata realmente confermata: Le fluttuazioni degli effetti si verificano effettivamente in seguito – resta da vedere se sono state prevenute o semplicemente ben trattate.<\/p>\n

Per i parkinsonismi e la polimorbilit\u00e0: levodopa<\/h2>\n

Purtroppo, la resistenza alla terapia \u00e8 spesso prevedibile quando si sospetta un parkinsonismo. Tuttavia, molti di questi pazienti mostrano una risposta almeno parziale alla terapia dopaminergica nei primi anni. La levodopa \u00e8 il farmaco di prima scelta in questo caso. Nei parkinsonismi, l’insorgenza precoce di gravi sintomi non motori (come l’ortostasi sintomatica o i disturbi cognitivi e psichiatrici) \u00e8 molto probabile, ma il rischio di discinesie \u00e8 minimo. Poich\u00e9 la levodopa ha un effetto minore su ipotensione, allucinazioni e psicosi rispetto agli altri farmaci antiparkinsoniani, deve essere preferita nei parkinsonismi. Lo stesso vale per i pazienti anziani e polimorfi, la cui suscettibilit\u00e0 agli effetti collaterali \u00e8 nota. Questi pazienti sono spesso trattati con una terapia complicata; la non interazione della levodopa (un aminoacido) \u00e8 un ulteriore vantaggio in questo caso.<\/p>\n

Prime fluttuazioni<\/h2>\n

Dopo alcuni anni di trattamento relativamente semplice, nella maggior parte dei pazienti si verificano fluttuazioni motorie. La durata d’azione del farmaco si riduce (“wearing off”) se la dose minima efficace di levodopa viene somministrata pi\u00f9 frequentemente di ogni quattro ore. I sintomi del Parkinson possono manifestarsi anche di notte e la distonia dolorosa pu\u00f2 accompagnare le fasi acinetiche. La causa? La levodopa, che ha un’emivita breve, semplicemente non viene pi\u00f9 “immagazzinata” dal cervello.<\/p>\n

La misura efficace pi\u00f9 semplice sarebbe quindi quella di somministrare la levodopa pi\u00f9 frequentemente, con una frequenza che tenga conto della durata dell’effetto osservato dal paziente. Se i tempi di assunzione non devono essere modificati, possiamo somministrare preparati ritardanti di levodopa; questi possono essere associati alla levodopa standard per ridurre la possibile latenza del ritardo dell’effetto. In alternativa, \u00e8 ipotizzabile una terapia farmacologica aggiuntiva (con inibitori della COMT, agonisti della dopamina o inibitori della MAO-B). Quando si somministrano preparati aggiuntivi, si raccomanda una leggera riduzione della levodopa per evitare un aumento delle discinesie.<\/p>\n

Questi movimenti involontari si sono verificati spesso (anche nei pazienti trattati con agonisti della dopamina, anche se un po’ pi\u00f9 tardi). La migliore strategia contro questo problema \u00e8 quella di mantenere la dose di farmaco il pi\u00f9 piccola possibile. Le (rare) discinesie bifasiche che accompagnano l’inizio e la fine dell’azione rappresentano un’eccezione. Sorprendentemente, una riduzione della dose porter\u00e0 ad un aumento dei movimenti involontari: Al contrario, un aumento della dose e l’abbandono dei preparati ritardanti causeranno un miglioramento paradossale.<\/p>\n

Anche l’amantadina viene spesso scelta per la discinesia, ma il suo effetto \u00e8 spesso percepibile solo per alcuni mesi.<\/p>\n

Fluttuazioni pi\u00f9 forti<\/h2>\n

Nel corso del tempo, le fasi della ricorrenza dei sintomi del Parkinson diventano pi\u00f9 irregolari. \u00c8 possibile affrontare le acinesie imprevedibili utilizzando una forma di levodopa rapidamente assorbibile che deve essere sciolta in acqua. Tuttavia, a causa del tempo di preparazione pi\u00f9 lungo, i vantaggi di un assorbimento pi\u00f9 rapido vanno per lo pi\u00f9 persi. Inoltre, le discinesie spesso aumentano e possono limitare la dose, eventualmente insieme ad altri effetti collaterali.<\/p>\n

Nella malattia di Parkinson avanzata con gravi fluttuazioni e vari sintomi di accompagnamento non motori, la “terapia con pompa” \u00e8 disponibile in aggiunta all’intervento chirurgico di Parkinson, se i farmaci convenzionali (orali e transdermici) sono stati esauriti. Il background teorico dell’apomorfina somministrata per via sottocutanea tramite pompe e del gel di levodopa\/carbidopa somministrato per via enterale (tramite gastrogiunostomia) \u00e8 il concetto di stimolazione dopaminergica continua.<\/p>\n

L’agonista della dopamina apomorfina ha un effetto antiparkinsoniano molto forte. Con l’iniezione sottocutanea, l’effetto si verifica dopo circa dieci minuti, il che viene utilizzato, ad esempio, quando si usa la penna di apomorfina(Fig. 1<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 1: Penna di apomorfina<\/em><\/p>\n

La somministrazione di apomorfina tramite pompa(Fig. 2<\/strong>) \u00e8 indicata per i pazienti che soffrono di problemi di on-off e che sperimentano discinesie concomitanti durante i periodi di buona efficacia del farmaco, o se la penna di apomorfina viene usata molto frequentemente.<\/p>\n

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Fig. 2: Pompa di apomorfina<\/em><\/p>\n

La pompa esterna controlla l’infusione continua di apomorfina. Di conseguenza, i tempi morti si riducono del 50-70%. Quando i levodopa orali vengono risparmiati allo stesso tempo, spesso anche le discinesie si riducono in modo significativo.<\/p>\n

Da anni, \u00e8 disponibile anche una preparazione combinata di levodopa e carbidopa sotto forma di gel viscoso che viene somministrato in modo continuo direttamente nell’intestino tenue per mezzo di una pompa indossata(Fig. 3<\/strong>) attraverso un tubo gastrogiunale percutaneo (JET-PEG).<\/p>\n

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Fig. 3: Duodopa
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>-pompa<\/em><\/p>\n

Con questo trattamento \u00e8 stato dimostrato un miglioramento significativo dei sintomi del Parkinson per un periodo fino a sette anni: Diminuzione delle fluttuazioni e delle discinesie, riduzione del tempo libero giornaliero, miglioramento dei disturbi dell’andatura e dei ‘blocchi’, diminuzione delle cadute. Anche i sintomi non motori sono migliorati e molti pazienti hanno mostrato una maggiore qualit\u00e0 di vita e indipendenza.<\/p>\n

Il PD Dr. med. Christian Baumann, Zurigo, d\u00e0 un’occhiata pi\u00f9 da vicino alla neurochirurgia funzionale in questo numero (articolo sui benefici della stimolazione cerebrale profonda nella malattia di Parkinson). Va solo sottolineato che il miglior effetto degli interventi chirurgici \u00e8 uguale al miglior effetto dei farmaci. Quindi, dov’\u00e8 la differenza? L’effetto rimane per 24 ore durante l’operazione, e permette anche di ridurre gli effetti collaterali causati dai farmaci. Tuttavia, il fatto che l’effetto migliore dei farmaci non venga superato significa che i parkinsonismi resistenti alla terapia, purtroppo, difficilmente migliorano anche con la chirurgia.<\/p>\n

Sintomi non motori: riduzione dei farmaci?<\/h2>\n

I pazienti con parkinsonismo non sono gli unici a soffrire di sintomi non motori. Anche se i pazienti sono abbastanza “fortunati” da essere affetti da PD “reale”, il loro trattamento \u00e8 principalmente complicato da sintomi non motori.<\/p>\n

Raramente pronunciati all’inizio (altrimenti questo indica il parkinsonismo), questi disturbi aumentano nel corso del decorso e sono difficilmente migliorati o talvolta addirittura peggiorati dalla terapia antiparkinson. In questo modo, i dopaminergici intensificano o causano allucinazioni e psicosi: un esempio tipico \u00e8 la sindrome da disregolazione della dopamina (con disturbi comportamentali come il comportamento patologico di acquisto o di gioco d’azzardo, la tendenza all’abuso di droghe, l’ipersessualit\u00e0, l’ipomania). La dose totale di farmaci antiparkinsoniani deve essere ridotta in caso di manifestazioni psichiatriche e si deve cercare la monoterapia con levodopa, poich\u00e9 questa esercita un effetto minore sul sistema mesolimbico rispetto agli altri farmaci dopaminergici. Se l’uso di neurolettici \u00e8 comunque necessario, si possono prendere in considerazione solo clozapina e quetiapina a dosi molto basse. La monoterapia con levodopa deve essere ricercata anche in caso di demenza e ortostasi sintomatica. Nell’ortostasi, l’uso del domperidone, tra gli altri, \u00e8 possibile nel tentativo di inibire parzialmente l’effetto periferico dei dopaminergici. L’aumento della sonnolenza diurna – particolarmente importante per chi guida – pu\u00f2 anche essere causato dalla malattia, ma \u00e8 anche aumentato o causato dai farmaci, in particolare dal pramipexolo e dal ropinirolo : in questo caso \u00e8 necessaria un’attenzione particolare (e una riduzione dei farmaci!).<\/p>\n

Un aumento dei farmaci antiparkinsoniani, d’altra parte, pu\u00f2 alleviare numerosi altri sintomi, ad esempio la depressione relativamente frequente: il miglioramento della vita quotidiana grazie all’ottimizzazione dei farmaci rallegrer\u00e0 l’umore del paziente; inoltre, la componente organica della depressione viene migliorata dai dopaminergici. Allo stesso modo, i frequenti sintomi di dolore, che possono essere intensificati o addirittura causati dalla malattia, vengono solitamente alleviati ottimizzando i farmaci. Lo stesso vale per eventuali sintomi di gambe senza riposo, disturbi sessuali, salivazione e costipazione frequente.<\/p>\n

Dopo l’aggiustamento (aumento o riduzione della dose o semplificazione) dei farmaci antiparkinsoniani, si possono utilizzare numerosi farmaci non dopaminergici o misure infermieristiche per cercare di controllare questi sintomi fastidiosi(Tab. 2<\/strong>). Tuttavia, questi disturbi sono probabilmente la causa pi\u00f9 importante di disabilit\u00e0 nella malattia avanzata.<\/p>\n

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L’esperienza dimostra che la costellazione di disturbi che i pazienti presentano \u00e8 molto complessa e individuale. Un alto grado di flessibilit\u00e0 e un approccio multidisciplinare in stretta collaborazione con vari specialisti possono consentire di offrire ai pazienti una qualit\u00e0 di vita soddisfacente il pi\u00f9 a lungo possibile.
\nNella Tabella 3<\/strong> \u00e8 riportata una panoramica delle caratteristiche dei diversi farmaci per il Parkinson.<\/p>\n

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Bibliografia dell’editore<\/em><\/p>\n

\nInFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2013; 11(4): 10-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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