{"id":347264,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-misure-conservative-precedono-la-compressione-chirurgica\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"le-misure-conservative-precedono-la-compressione-chirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-misure-conservative-precedono-la-compressione-chirurgica\/","title":{"rendered":"Le misure conservative precedono la compressione chirurgica"},"content":{"rendered":"

La sindrome del tunnel carpale (CTS) \u00e8 la neuropatia focale pi\u00f9 comune, di solito senza una causa specifica. L’addormentamento notturno della mano, in particolare delle dita I-IV, unito al dolore e alla scomparsa della sintomatologia dopo aver scosso la mano, \u00e8 praticamente patognomico per una sindrome del tunnel carpale. In prima istanza, le misure conservative, come l’uso di una stecca per il polso volare durante la notte, sono in primo piano. In caso di aumento dei sintomi della CTS, fallimento delle misure conservative o disturbi sensoriali persistenti e\/o paresi del muscolo abduttore pollicis brevis, \u00e8 indicata la decompressione chirurgica. La valutazione neuro(mio)grafica preoperatoria \u00e8 di solito obbligatoria.<\/strong><\/p>\n

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I pazienti con malattie del sistema nervoso periferico vengono spesso indirizzati per una valutazione neurologica. Nella mia pratica, si tratta prevalentemente di neuropatie focali, come le lesioni radicolari cervicali e lombari, la sindrome del tunnel carpale (CTS) e la neuropatia ulnare. Un po’ pi\u00f9 rare sono le lesioni del nervo ascellare, del nervo radiale, del nervo peroneo comune e del nervo femorale cutaneo laterale (meralgia paraestetica), nonch\u00e9 la paresi facciale periferica. In questo articolo, vorrei limitarmi alla neuropatia focale pi\u00f9 comune, la sindrome del tunnel carpale (CTS), e presentarle l’esame elettromiografico. Dopo tutto, questo \u00e8 il “core business” di un neurologo.<\/p>\n

Sintomi e cause della sindrome del tunnel carpale <\/h2>\n

La lesione non traumatica dei nervi periferici pi\u00f9 comune \u00e8 la sindrome del tunnel carpale. Si tratta di una compressione cronica del nervo mediano nel tunnel carpale, quando passa sotto il retinaculum flexorum (Fig. 1a e b)<\/strong>.<\/p>\n

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La sindrome del tunnel carpale \u00e8 la sindrome da restringimento pi\u00f9 comune e rappresenta circa il 45% di tutti i danni ai nervi non traumatici. L’incidenza \u00e8 riportata in modo diverso nella letteratura. Il rischio di contrarre la malattia \u00e8 dell’8-10%, con le donne che la contraggono circa due volte pi\u00f9 spesso degli uomini. La STC si manifesta principalmente tra i 40 e i 50 anni.<\/p>\n

Un sintomo tipico \u00e8 la “brachialgia paraesthetica notturna”, che spesso si manifesta all’inizio su un lato. Le persone colpite si svegliano di notte con parestesie e una sensazione di gonfiore in tutta la mano. Spesso vengono segnalate dita rigide che si sentono gonfie e strette e un dolore che si estende alla spalla. Scuotere e massaggiare la mano inizialmente fa scomparire i sintomi. Durante il giorno, gli stessi sintomi si manifestano durante alcune attivit\u00e0 come lavorare a maglia, guidare un’auto, una bicicletta o una moto. Una storia di disturbi classici della CTS sopra menzionati \u00e8 praticamente patognomonica. In seguito, persistono le parestesie e i disturbi sensoriali, soprattutto nei polpastrelli del pollice, dell’indice e del medio, e si verificano la debolezza motoria della muscolatura del retropiede e l’atrofia del retropiede (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Pi\u00f9 difficili sono le situazioni (di solito assegnate dalla reumatologia) in cui c’\u00e8 una cervicobrachialgia dovuta ad artrosi, poliartrite o reumatismo dei tessuti molli. L’anamnesi di solito mostra una sindrome dolorosa che coinvolge il collo, la spalla, il braccio e la mano su entrambi i lati.<\/p>\n

Le parestesie di solito si estendono oltre la mano e sono riportate anche nelle braccia.<\/p>\n

In letteratura esistono molte cause possibili. La CTS pu\u00f2 essere il risultato di una frattura del radio distale, di una massa del tunnel carpale (gangli, lipomi), di una variante anatomica o pu\u00f2 verificarsi nel contesto di poliartrite cronica, diabete mellito o ipotiroidismo (Tabella 2) <\/strong>. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, non \u00e8 possibile verificare una causa specifica.<\/p>\n

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I sintomi tipici della CTS sono noti alla maggior parte dei medici generici e vengono trattati in un primo momento in modo conservativo, indossando una stecca volare per il polso durante la notte o con infiltrazioni locali di steroidi, prima che il paziente venga indirizzato al neurologo per un esame EMG e un intervento chirurgico.<\/p>\n

Esame neurologico e neuromiografico<\/h2>\n

Se il paziente ha un’anamnesi di sintomi classici della sindrome del tunnel carpale e nessuna malattia concomitante come il diabete mellito o una condizione reumatologica, mi limito all’esame neurologico del rachide cervicale e degli arti superiori. L’esame clinico ed elettromiografico serve non solo per individuare la sindrome del tunnel carpale, ma anche per escludere altre cause, in particolare una lesione radicolare cervicale delle radici nervose C6 e C7. Dopo l’esame clinico, viene sempre eseguita una neurografia motoria e sensoriale del nervo mediano e di solito anche del nervo ulnare. Durante la neurografia motoria del nervo mediano, viene effettuata una derivazione sul muscolo abductor pollicis brevis. Il nervo mediano viene stimolato leggermente prossimale al tunnel carpale e nella regione dell’incavo del braccio. (Fig. 2a).<\/strong><\/p>\n

Vengono misurati l’ampiezza del potenziale cumulativo motorio, la latenza motoria distale (il tempo necessario per stimolare il nervo mediano leggermente prossimale al tunnel carpale fino alla comparsa del potenziale cumulativo motorio sul muscolo abductor pollicis brevis) e la velocit\u00e0 di conduzione motoria ( Fig. 2b)<\/strong>.<\/p>\n

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La neurografia sensibile pu\u00f2 essere eseguita con tecnica ortodromica o antidromica, anche se di solito preferisco la tecnica antidromica. (Fig. 3a). <\/strong>Il potenziale d’azione del nervo sensibile viene registrato da un dito mediano, ad esempio il medio o l’indice o da entrambe le dita. (Fig. 3b). <\/strong>L’irritazione si verifica nell’area della vola e distalmente al tunnel carpale. Lo stimolo di corrente di brevissima durata \u00e8 un po’ sgradevole per i pazienti esaminati, ma di solito \u00e8 ben tollerato. In caso di debolezza del retropiede clinicamente evidente o di atrofia visibile del retropiede e di mancanza di potenziale cumulativo motorio sul muscolo abduttore pollicis brevis, si esegue anche un esame miografico del muscolo abduttore pollicis brevis e dei muscoli pronatore quadrato o pronatore teres. Un elettrodo ad ago viene inserito nel muscolo. L’esame miografico \u00e8 scomodo per i pazienti.L’estensione della valutazione elettromiografica dipende dai risultati clinici e pu\u00f2 anche variare un po’ da esaminatore a esaminatore, a seconda della scuola. Attualmente non esistono linee guida riconosciute a livello internazionale per valutare la gravit\u00e0 della sindrome del tunnel carpale (ad esempio, lieve, moderata, grave, evidente, pronunciata, eccetera) – e di conseguenza \u00e8 probabile che vari un po’ a seconda dell’esaminatore. Una velocit\u00e0 di conduzione sensoriale leggermente rallentata nel segmento carpale, con parametri altrimenti irrilevanti, viene solitamente classificata come CTS neurograficamente lieve. Se tutti i parametri neurografici motori(latenza motoria distale marcatamente prolungata, potenziale cumulativo motorio piccolo<\/em>) e sensoriali(velocit\u00e0 di conduzione sensoriale marcatamente rallentata nel segmento carpale, potenziale nervoso sensoriale di piccola ampiezza<\/em>) sono patologici e si pu\u00f2 rilevare l’evidenza miografica di segni di denervazione nell’abduttore pollicis brevis, la CTS viene classificata come grave o marcata. Il livello soggettivo di sofferenza non \u00e8 sempre correlato ai risultati elettromiografici. Per esempio, ci sono sempre pazienti che sono notevolmente compromessi da parestesia e dolore, anche se neurograficamente \u00e8 presente solo una CTS lieve. Al contrario, ci sono pazienti che si rivolgono al medico per la prima volta con un’evidente atrofia del retto e deficit sensoriali nelle dita I-III, lato volare, e nell’anulare, lato ulnare.<\/span><\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u00c8 controverso a che punto debba essere eseguita la decompressione chirurgica del nervo mediano. Secondo una recente revisione di CTS in pharma-kritik, non ci sono studi chiari sulle indicazioni chirurgiche. Da un punto di vista pragmatico, la risposta alla domanda sulla chirurgia mi sembra pi\u00f9 semplice: Personalmente, in caso di sintomi evidenti e progressivi di CTS e di fallimento delle misure conservative, ritengo consigliabile una decompressione chirurgica precoce. La decompressione chirurgica deve essere presa in considerazione al pi\u00f9 tardi in presenza di sintomi persistenti di deficit sensoriale.<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. NEJM 2002; 346: 1807-1812.<\/li>\n
  2. BMJ 2007; 335: 343-346.<\/li>\n
  3. JAMA 2000; 283: 3110-3117.<\/li>\n
  4. Sindrome del tunnel carpale, Linee guida della DGN; Stato: 14.11.2012; Pubblicato dalla Societ\u00e0 tedesca di neurologia, Georg Thieme Verlag.<\/li>\n
  5. pharma-critics 2007; 9: 33-36.<\/li>\n
  6. Vogt W: Sindrome del tunnel carpale – patogenesi, diagnosi e cause, aspetti medico assicurativi. Lucerna 1998.<\/li>\n
  7. Switzerland Med Forum 2006; 6: 209-214.<\/li>\n
  8. Switzerland Med Forum 2004; 34: 565-588.<\/li>\n
  9. Switzerland Med Forum 2012; 12: 480-484.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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