{"id":347353,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-dice-il-consenso\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"cosa-dice-il-consenso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-dice-il-consenso\/","title":{"rendered":"Cosa dice il consenso?"},"content":{"rendered":"

L’obiettivo terapeutico nella psoriasi a placche da moderata a grave \u00e8 quello di alleviare il pi\u00f9 possibile i sintomi cutanei (PASI \u226575%). Se questo non riesce entro certi limiti di tempo, \u00e8 indicata l’ottimizzazione della terapia. Le linee guida sono state riassunte in un consenso europeo attuale, al quale hanno partecipato anche esperti svizzeri. A questo tema \u00e8 stato dedicato un corso di formazione a Basilea.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Nel 2011, il Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, Kiel, e gli esperti di 19 Paesi europei hanno sviluppato e pubblicato gli obiettivi terapeutici per la psoriasi a placche da moderata a grave [1]. Sulla base di ci\u00f2, il gruppo, che \u00e8 stato recentemente ampliato per includere il Canada, si \u00e8 riunito nuovamente e sta attualmente presentando un documento di consenso in cui vengono descritte le singole terapie con i loro vantaggi e svantaggi, nonch\u00e9 le caratteristiche speciali [2]. Dalla Svizzera, il PD Dr. med. Curdin Conrad, il Prof. Dr. med. Lars French, il PD Dr. med. Peter H\u00e4usermann, il Dr. med. Antonios Kolios, il PD Dr. med. Alexander Navarini e il Prof. Dr. med. Nikhil Yawalkar hanno partecipato alla ricerca del consenso.<\/p>\n

147 esperti di 33 Paesi hanno discusso in una riunione le quattordici serie di domande poste in anticipo dal Comitato Direttivo, con 93 domande su argomenti clinicamente rilevanti, e hanno fornito risposte sulla terapia sistemica, l’ottimizzazione e l’uso dei biologici. Le risposte si basavano sulla letteratura attuale con le rispettive prove. Nei casi in cui mancava la letteratura, \u00e8 stata presa in considerazione l’opinione degli esperti.<\/p>\n

Numerose opzioni terapeutiche<\/h2>\n

Il fatto che la terapia e l’ottimizzazione nella pratica non possono essere eseguite semplicemente secondo gli schemi \u00e8 emerso chiaramente durante la formazione a Basilea. Simon M\u00fcller, MD, Basilea, ha paragonato l’ampio spettro di terapie per la psoriasi alla rete metropolitana di Tokyo. Per raggiungere l’obiettivo di un rapido miglioramento delle condizioni del paziente, \u00e8 necessario valutare costantemente la posizione esatta del paziente. “La gravit\u00e0 \u00e8 essenziale perch\u00e9 \u00e8 il punto di partenza”, ha sottolineato il dottor M\u00fcller [1].<\/p>\n

Secondo la regola del dieci, la psoriasi viene classificata come moderata o grave se la superficie corporea (BSA, aree cutanee malate come percentuale della superficie corporea totale), l’indice di area e gravit\u00e0 della psoriasi (PASI, che tiene conto della gravit\u00e0 e della localizzazione dei sintomi cutanei) e l’indice di qualit\u00e0 della vita dermatologica (DLQI, qualit\u00e0 della vita specifica della malattia) sono ciascuno superiore a 10.<\/p>\n

Utilizzando degli esempi, il dottor M\u00fcller ha mostrato che sia la determinazione del PASI che quella del BSA spesso non sono cos\u00ec facili da raccogliere nella pratica. La teoria pu\u00f2 sembrare semplice, ma spesso si commettono errori nel processo diagnostico. La stima dell’estensione con i palmi del paziente \u00e8 fonte di errore, cos\u00ec come la graduazione di eritema, infiammazione e desquamazione. Questi sintomi possono, ad esempio, essere espressione di una nuova ricaduta o di una guarigione. Il risterilimento post-infiammatorio senza elevazione o desquamazione deve essere designato con il valore 0.<\/p>\n

Queste sottigliezze nel giudizio medico hanno un impatto sulla stima del PASI. Questo valore, a sua volta, determina ci\u00f2 che accade successivamente.<\/p>\n

Nella psoriasi lieve, la terapia locale \u00e8 sufficiente; nelle forme da moderate a gravi e nelle forme speciali, \u00e8 necessaria una terapia sistemica. Per definizione, sono gravi anche un’infestazione delle aree cutanee visibili o dei genitali, l’onicolisi o l’onicodistrofia di due o pi\u00f9 unghie e il prurito con grattamento frequente.<\/p>\n

Uno dei principali svantaggi del PASI: non prende in considerazione la “qualit\u00e0 della vita”. Ecco perch\u00e9 il DLQI sta diventando sempre pi\u00f9 importante nelle decisioni terapeutiche. Se il valore DLQI \u00e8 superiore a 5, l’obiettivo del trattamento non \u00e8 stato raggiunto e la terapia deve essere modificata.<\/p>\n

Fase di induzione<\/h2>\n

La durata della fase di induzione \u00e8 fissata a 16-24 settimane. Con le terapie ad azione rapida (ad esempio, con infliximab, adalimumab), la fase di induzione dura fino alla settimana 16, con le terapie ad azione pi\u00f9 lenta (ad esempio, con metotrexato, acitretina, etanercept) fino alla settimana 24. “Solo alla fine ha senso verificare il successo della terapia”, dice il dottor M\u00fcller. Se l’obiettivo di migliorare il PASI del 75% non \u00e8 stato raggiunto, si attendono modifiche. Anche durante la fase di mantenimento, si deve verificare durante i controlli regolari a intervalli di due mesi se gli obiettivi della terapia sono stati raggiunti.
\nI seguenti argomenti sono stati particolarmente importanti per il gruppo di esperti:<\/p>\n

    \n
  • Quando si raggiunge la terapia sistemica ottimale?<\/li>\n
  • Se il metotrexato, per quanto tempo deve essere somministrato?<\/li>\n
  • Se la Ciclosporina A, a cosa fare attenzione?<\/li>\n
  • Quando dovrei passare dal convenzionale al biologico?<\/li>\n
  • Qual \u00e8 il modo pi\u00f9 sicuro per passare da un biologico all’altro?<\/li>\n<\/ul>\n

    Le raccomandazioni sul metotrexato (MTX) riguardano la somministrazione orale, poich\u00e9 nella maggior parte degli studi sulla psoriasi il farmaco viene somministrato per via orale. Il consenso vede poche prove che l’acido folico possa migliorare la tolleranza. Cosa fare in caso di risposta insufficiente? Dopo l’ottava settimana, la dose pu\u00f2 essere aumentata a 20 mg\/settimana. Se la risposta \u00e8 ancora insufficiente dopo 16-24 settimane, interrompa la terapia o consideri la possibilit\u00e0 di combinarla con un biologico. Per quanto riguarda la durata della terapia con MTX: finch\u00e9 funziona ed \u00e8 ben tollerata, non ci sono limiti. La tossicit\u00e0 epatica \u00e8 considerata bassa, ma il propeptide N-terminale del procollagene III (PIIINP) deve essere determinato ogni tre-sei mesi. Lo screening della tubercolosi non \u00e8 necessario.<\/p>\n

    Con la ciclosporina A, \u00e8 sufficiente una dose iniziale di 2,5-3 mg\/kgKG\/giorno; l’effetto massimo pu\u00f2 essere atteso dopo cinque-dodici settimane. La durata della terapia pu\u00f2 essere intermittente, da tre a sei mesi alla volta, con un massimo di tre mesi. due anni ininterrottamente. Il controllo del cancro della pelle \u00e8 sempre obbligatorio durante il monitoraggio (clinica e laboratorio). L’interruzione o la sospensione di MTX e ciclosporina A non sono raccomandate. I pazienti devono essere ben informati sulla possibilit\u00e0 di recidiva. Nel caso di una ricaduta rapida o grave, l’efficacia della terapia convenzionale reintegrata \u00e8 spesso insufficiente.<\/p>\n

    Quando cambiare?<\/h2>\n

    In Svizzera non esiste un’indicazione approvata per le combinazioni di terapia convenzionale e sistemica con i biologici. Il consenso parla di NF-alfa e MTX o TNF-alfa e acitretina. CyA e TNF alfa\/ustkinumab non devono essere combinati. “Se si prende in considerazione una terapia speciale non approvata da Swissmedic, \u00e8 sempre consigliabile ottenere un’approvazione dei costi prima di iniziare”, hanno consigliato i relatori a Basilea.<\/p>\n

    L’opinione di base \u00e8 che la terapia biologica debba essere somministrata in modo continuativo, poich\u00e9 si teme una possibile perdita di effetto se viene interrotta. In caso di buona risposta, il consenso prevede che si possa prendere in considerazione una riduzione della dose (infliximab, ustekinumab) o un’estensione dell’intervallo (adalimumab, etanercept) per la monoterapia con i biologici. Una riduzione della dose del biologico (soprattutto di infliximab) \u00e8 anche un’opzione nella terapia combinata con MTX e antagonisti del TNF.
    \nL’interruzione della terapia biologica non \u00e8 normalmente raccomandata. Se la guarigione completa \u00e8 stata raggiunta per un anno, l’interruzione pu\u00f2 essere presa in considerazione se c’\u00e8 una richiesta urgente del paziente, un intervallo libero da malattia prolungato, nessuna comorbilit\u00e0 significativa, assenza di PsA, scarso impatto sulla qualit\u00e0 di vita e nessun peggioramento della malattia dopo precedenti riduzioni della dose e interruzioni del trattamento. “Il rischio \u00e8 che il 20% non raggiunga pi\u00f9 una risposta PASI-75 dopo aver ripreso il trattamento”, ha concluso il dottor H\u00e4usermann.<\/p>\n

    Fonte: Formazione sul “Consenso internazionale sull’ottimizzazione della terapia della psoriasi”, 23 aprile 2013, Basilea.<\/em><\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Mrowietz U, et al: Definizione degli obiettivi di trattamento per la psoriasi da moderata a grave: un consenso europeo. Archivi di Ricerca Dermatologica 2011; 303: 1-10.<\/li>\n
    2. Mrowietz U, et al.: Una relazione di consenso sull’ottimizzazione e la transizione del trattamento appropriato nella gestione della psoriasi a placche da moderata a grave. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 26. doi: 10.1111\/jdv.12118. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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