{"id":347415,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-diagnosi-corretta-delle-vertigini-e-facile\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"la-diagnosi-corretta-delle-vertigini-e-facile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-diagnosi-corretta-delle-vertigini-e-facile\/","title":{"rendered":"La diagnosi corretta delle vertigini \u00e8 facile"},"content":{"rendered":"

I pazienti che lamentano vertigini spesso si rivolgono principalmente al proprio medico di base, dando ai medici di base un’importante funzione di triage. L’anamnesi e l’esame clinico devono innanzitutto mirare a distinguere le forme gravi di vertigine, come i disturbi vestibolari centrali, dalle forme innocue di vertigine.<\/strong><\/p>\n

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Il sintomo delle vertigini pu\u00f2 avere molte cause diverse (Tabella 1)<\/strong>, motivo per cui spesso \u00e8 difficile fare una diagnosi corretta. La chiave per la diagnosi \u00e8 un’attenta anamnesi e un esame fisico. Ulteriori esami di apparizione e di imaging sono necessari in casi selezionati, ma devono essere indicati in modo critico.<\/p>\n

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Anamnesi medica<\/h2>\n

Tipo di vertigine: <\/strong>il termine “vertigine” viene utilizzato per una variet\u00e0 di disturbi, pertanto \u00e8 necessario chiedere esattamente il tipo di vertigine. Se soffre di vertigini, si sente come se fosse su una giostra – tutto gira. Con le vertigini, si sente come se fosse su una nave. Inoltre, le vertigini possono essere percepite come una sensazione diffusa di insicurezza e di ubriachezza o sonnolenza (oscurit\u00e0 davanti agli occhi).  Alcuni pazienti descrivono una pressione diffusa alla testa.<\/p>\n

Durata delle vertigini: <\/strong>le vertigini si verificano in modo <\/strong>discontinuo? Se s\u00ec, quanto durano gli attacchi? Secondi, minuti, ore o giorni? C’\u00e8 una vertigine persistente?<\/p>\n

Innesco\/aggravamento della vertigine:<\/strong> la vertigine esiste gi\u00e0 a riposo? Si verifica quando si sta in piedi? Le vertigini si verificano solo quando \u00e8 in piedi o quando cammina? L’insicurezza aumenta al buio o su un terreno irregolare? Le \u00e8 stato prescritto un nuovo farmaco in prossimit\u00e0 del momento in cui si \u00e8 verificata la prima vertigine? Gli attacchi di vertigini possono essere scatenati da un determinato movimento (ad esempio, girarsi nel letto), da un rumore, da una pressione o da qualche altro fattore?<\/p>\n

Sintomi concomitanti:<\/strong> Ci sono sintomi di accompagnamento come mal di testa, disturbi visivi, problemi di deglutizione o di linguaggio, ipoestesia e disestesia? Ci sono sintomi auricolari (perdita dell’udito, acufene, otalgia e otorrea)? Il paziente avverte palpitazioni o polso irregolare?<\/p>\n

Farmaci e malattie note:<\/strong> Quali farmaci vengono assunti? Ci sono malattie note (ipertensione, diabete mellito, emicrania, ecc.)?
\nPer evitare duplicazioni, \u00e8 consigliabile chiedere se sono gi\u00e0 stati fatti dei chiarimenti. \u00c8 utile condurre l’intervista con un modulo di anamnesi per garantire un lavoro rapido (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Considerazioni diagnostiche differenziali basate sull’anamnesi<\/h2>\n

Se il paziente riferisce vertigini rotatorie, \u00e8 molto probabile che si tratti di un disturbo vestibolare. Se le crisi durano pochi secondi, la vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS) \u00e8 la diagnosi pi\u00f9 ovvia. Se, invece, gli attacchi durano diverse ore, la malattia di Meniere o l’emicrania vestibolare devono essere considerate come diagnosi differenziale. In caso di vertigini continue che si protraggono per due o tre giorni, si pu\u00f2 prendere in considerazione una disfunzione vestibolare periferica acuta o un evento centrale. Se oltre alle vertigini sono presenti sintomi neurologici di accompagnamento, si sospetta una causa centrale. Vertigini che si verificano solo in posizione eretta o durante uno sforzo fisico, oppure con sincope o vertigini. La presincope \u00e8 molto probabilmente di origine cardiovascolare.<\/p>\n

Esame clinico<\/h2>\n

A seconda dell’anamnesi e della corrispondente diagnosi differenziale, l’attenzione dello stato si concentra sull’esame internistico o neurologico-vestibolare. Dal lato della medicina interna, l’attenzione si concentra solitamente sulla valutazione cardiovascolare (auscultazione, misurazione della pressione, ECG, ecc.).<\/p>\n

L’esame clinico vestibolare<\/h2>\n

Esame con gli occhiali Frenzel: <\/strong>gli occhiali Frenzel sono dotati di lenti di ingrandimento altamente rifrattive e concave, con un potere rifrattivo da +15 a +18 diottrie. In questo modo, impediscono una visione nitida. In questo modo si interrompe il contatto visivo del paziente con gli oggetti dell’ambiente, eliminando cos\u00ec qualsiasi possibilit\u00e0 di fissazione visiva. Inoltre, gli occhiali sono illuminati all’interno, mentre l’esame si svolge in una stanza buia. L’illuminazione e l’ingrandimento degli occhi attraverso le lenti rendono pi\u00f9 facile per il medico esaminatore valutare i movimenti oculari.<\/p>\n

Gli occhiali di Frenzel vengono utilizzati per osservare i movimenti involontari degli occhi (nistagmo). Il nistagmo si riferisce ai movimenti incontrollabili e ritmici di un organo, di solito gli occhi, per cui il nistagmo \u00e8 solitamente inteso come tremore degli occhi. Nel “nistagmo a scatti”, c’\u00e8 un movimento iniziale lento e un movimento di ripristino veloce. La direzione del nistagmo viene indicata dopo la fase veloce, poich\u00e9 \u00e8 pi\u00f9 facile da riconoscere. I modelli di impatto orizzontali sono i pi\u00f9 comuni, ma si verificano anche forme verticali e rotazionali.<\/p>\n

Se si verifica un nistagmo quando si guarda dritto davanti a s\u00e9 senza stimoli esterni provenienti dai sistemi visivo e vestibolare, si tratta di un nistagmo spontaneo<\/em>. Il nistagmo della direzione dello sguardo<\/em> viene ricercato quando si guarda a 30\u00b0 a sinistra e a destra, verso l’alto o verso il basso e punta nella direzione corrispondente dello sguardo in ogni caso.<\/p>\n

Un nistagmo vestibolare periferico batte nella stessa direzione per tutte le direzioni di sguardo, l’intensit\u00e0 aumenta quando si guarda nella direzione della fase veloce e diminuisce quando si guarda nella direzione opposta (legge di Alexander). La fissazione visiva pu\u00f2 sopprimere o almeno rallentare il nistagmo vestibolare periferico.<\/p>\n

Un nistagmo spontaneo che batte verticalmente verso l’alto o verso il basso (upbeat o downbeat) e il nistagmo della direzione dello sguardo sono sempre di genesi centrale. Ugualmente condizionata centralmente \u00e8 una fissazione che si verifica risp. Nistagmo che si intensifica con la fissazione o che non pu\u00f2 essere fermato. In questi casi, sono necessari immediatamente ulteriori chiarimenti.<\/p>\n

Se non c’\u00e8 nistagmo spontaneo o direzionale dello sguardo, cercare il nistagmo da scuotimento della testa<\/em>. In questo caso, la testa del paziente viene scossa avanti e indietro sul piano orizzontale dall’esaminatore per circa dieci secondi a una frequenza di circa 2 Hz.<\/p>\n

Il nistagmo da scuotimento della testa si riscontra nei disturbi vestibolari periferici che non sono completamente compensati a livello centrale. Questi pazienti in genere riferiscono una maggiore insicurezza al buio o nell’oscurit\u00e0. durante i movimenti rapidi.<\/p>\n

Test posizionale:<\/strong> se c’\u00e8 un sospetto di BPLS in caso di attacchi di vertigine rotatoria che durano secondi, \u00e8 necessario effettuare un test posizionale. Anche gli occhiali di Frenzel devono essere utilizzati durante questo esame. Le diverse arcate vengono testate separatamente.
\nL’arcata posteriore viene controllata con la manovra di Dix-Hallpike (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La testa del paziente viene ruotata di 45\u00b0 sul lato, quindi il paziente viene messo in posizione di sospensione della testa. Se \u00e8 presente la BPLS, si verifica un nistagmo rotatorio geotropico (cio\u00e8 diretto verso l’arco) con una componente aggiuntiva in levare, con una latenza di alcuni secondi. In genere, si verifica un fenomeno di crescendo-decrescendo; di solito il nistagmo si attenua dopo dieci o 30 secondi. Dopo il rapido raddrizzamento, si riscontra un nistagmo che batte nella direzione opposta.<\/p>\n

L’arcata orizzontale, che \u00e8 interessata in circa il 20% delle BPLS, viene esaminata con il cosiddetto test Pagnini-McClure. Il paziente si sdraia sul lettino da visita con la parte superiore del corpo sollevata di 30\u00b0. In questa posizione, la testa viene ruotata a scatti da un lato e poi dall’altro. In presenza di BPLS, ci sono nistagmi geotropici su entrambi i lati, anche con un fenomeno di crescendo-decrescendo. Il lato che reagisce pi\u00f9 fortemente \u00e8 quello malato.<\/p>\n

La BPSL dell’arcata posteriore viene trattata con la manovra di Epley o Semont, la BPLS dell’arcata orizzontale con la manovra di Gufoni o Barbecue.<\/p>\n

Test dell’impulso della testa (KIT):<\/strong> il KIT viene utilizzato per esaminare il riflesso vestibolo-oculare. Questo test sensibile consente di rilevare l’ipofunzione vestibolare periferica unilaterale o bilaterale mediante ispezione. L’esaminatore si siede di fronte al paziente e afferra saldamente la testa del paziente da entrambi i lati all’altezza della tempia. Al paziente viene chiesto di fissare la punta del naso dell’esaminatore. L’esaminatore gira la testa del paziente a scatti di circa 10-15\u00b0 a destra o a sinistra. Con una funzione vestibolare normale, l’occhio del paziente rimane sempre concentrato sul naso. Se invece c’\u00e8 una disfunzione, l’occhio devia lateralmente insieme alla testa, seguito immediatamente da una saccade correttiva nella direzione opposta per fissare di nuovo la punta del naso dell’esaminatore (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Test di equilibrio clinico<\/h2>\n

Test di Romberg: <\/strong>Nel test di Romberg, al paziente viene chiesto di stare in piedi con i piedi uniti e gli occhi chiusi. Spesso il test viene combinato con il test hold-forward, in cui entrambe le braccia vengono distese davanti.<\/p>\n

Test di calpestio in salita: <\/strong>il paziente calpesta uniformemente un punto con gli occhi chiusi. \u00c8 importante che nella stanza non ci siano punti di riferimento (fonti di luce intensa, orologi che ticchettano). Il test \u00e8 considerato positivo, cio\u00e8 evidente, se il paziente ruota di oltre 45\u00b0 rispetto alla posizione iniziale durante 50 passi.<\/p>\n

Tandemromberg: <\/strong>in questo test, i piedi sono posizionati uno dietro l’altro. Il test viene eseguito con gli occhi aperti e chiusi. Se il paziente riesce a mantenere un equilibrio stabile per dieci secondi, il test \u00e8 superato.<\/p>\n

Stand con una gamba sola: <\/strong>il paziente deve prima provare a stare in piedi in modo stabile per dieci secondi con gli occhi aperti, poi con gli occhi chiusi.<\/p>\n

L’equilibrio normale per l’et\u00e0 \u00e8 quando un paziente di et\u00e0 inferiore ai 40 anni riesce a completare la posizione di una gamba sola con gli occhi chiusi. I pazienti di et\u00e0 superiore ai 60 anni devono essere in grado di stare in piedi su una gamba sola con gli occhi aperti. Per le persone tra i 40 e i 60 anni, la montagna in tandem dovrebbe essere ancora possibile ad occhi chiusi.<\/p>\n

Se l’esame mostra che l’equilibrio \u00e8 molto peggiore a occhi chiusi che a occhi aperti, un disturbo vestibolare periferico (disturbo unilaterale non compensato a livello centrale o vestibolopatia bilaterale) e una polineuropatia con ridotta sensibilit\u00e0 alla profondit\u00e0 devono essere considerati come diagnosi differenziali. Un test orientativo di facile esecuzione per la polineuropatia \u00e8 l’esame del senso di vibrazione al malleolo con il diapason corrispondente.<\/p>\n

Test di coordinazione:<\/strong> come orientamento, la coordinazione pu\u00f2 essere testata con il test del dito-naso e del gancio al ginocchio, nonch\u00e9 con la diadochinesi. Inoltre, \u00e8 necessario eseguire un test di andatura (andatura normale, alla cieca e con il trattino) per identificare in particolare un modello di andatura atassica. Se si riscontra un’andatura a piccoli passi, c’\u00e8 il sospetto di una sindrome di Parkinson, per cui, tra le altre cose, si deve cercare un fenomeno di ruota dentata.<\/p>\n

Stato dei nervi cranici: <\/strong>La funzione trigeminale e facciale pu\u00f2 essere testata clinicamente in modo molto semplice. Oltre a testare la funzione motoria oculare, si deve verificare la presenza di anisocoria o della sindrome di Horner. Poich\u00e9 anche i nervi cranici caudali possono essere interessati, soprattutto in caso di patologie nell’area del tronco cerebrale (ad esempio, la sindrome di Wallenberg), \u00e8 necessario un esame appropriato. Il nervo ipoglosso pu\u00f2 essere testato tirando fuori la lingua e muovendola avanti e indietro. Se \u00e8 presente una paresi glossofaringea, si verifica una distorsione asimmetrica del palato molle, cio\u00e8 una deviazione dell’ugola verso il lato sano durante la fonazione. Oltre alla raucedine (paresi del nervo ricorrente), la paresi del vago porta a un fenomeno di ritorno.<\/p>\n

Se ci sono segni di coinvolgimento dei nervi cranici, si deve ipotizzare una causa centrale e avviare di conseguenza ulteriori chiarimenti da parte dello specialista.<\/p>\n

Se il paziente riferisce sintomi auricolari, \u00e8 necessario eseguire un esame al diapason secondo Weber e Rinne e un’otoscopia. In questo caso, \u00e8 particolarmente importante escludere un’infezione acuta dell’orecchio medio con coinvolgimento dell’orecchio interno, nonch\u00e9 lo zoster oticus.<\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • Le possibilit\u00e0 di esame clinico nella pratica sono molteplici; sulla base degli esami elencati, la diagnosi pu\u00f2 essere fatta in moltissimi casi o almeno la diagnosi differenziale pu\u00f2 essere fortemente limitata.<\/li>\n
  • Il tipo di vertigini, la durata, la causa scatenante, l’intensificazione e i sintomi di accompagnamento delle vertigini fanno parte di un’attenta anamnesi medica tanto quanto l’assunzione di farmaci e le malattie gi\u00e0 note.<\/li>\n
  • Se ci sono segni di coinvolgimento dei nervi cranici o di nistagmo verticale, si deve ipotizzare una causa centrale e avviare di conseguenza ulteriori chiarimenti.<\/li>\n<\/ul>\n

    Bibliografia con l’autore<\/em><\/p>\n

    Marcel G\u00e4rtner, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    PRATICA GP 2013; 8(5): 32-36<\/em><\/h5>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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