{"id":347459,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspetti-particolari-del-trattamento-dellosteoporosi\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"aspetti-particolari-del-trattamento-dellosteoporosi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aspetti-particolari-del-trattamento-dellosteoporosi\/","title":{"rendered":"Aspetti particolari del trattamento dell’osteoporosi"},"content":{"rendered":"

Fortunatamente, l’osteoporosi e le sue conseguenze non devono pi\u00f9 essere accettate come un destino non curabile. Grazie all’intensa ricerca in questo campo, oggi sono disponibili molte possibilit\u00e0 di prevenzione, diagnosi precoce e terapia. Diversi studi pubblicati nella seconda met\u00e0 del 2012 si sono concentrati su aspetti specifici del trattamento dell’osteoporosi.<\/strong><\/p>\n

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Il rischio di subire una frattura osteoporotica nel corso della vita \u00e8 del 51,3% per le donne svizzere di 50 anni e del 20,2% per gli uomini [1, 2]. Le fratture osteoporotiche comportano non solo limitazioni della qualit\u00e0 della vita e della capacit\u00e0 di funzionare nella vita quotidiana, ma anche un aumento della mortalit\u00e0. Inoltre, ogni frattura aumenta il rischio di altre fratture.<\/p>\n

I bifosfonati sono sempre associati a vitamina D?<\/h2>\n

Praticamente tutte le linee guida raccomandano l’integrazione simultanea di calcio e vitamina D durante la terapia con bifosfonati. Inoltre, nella maggior parte degli studi sui bifosfonati \u00e8 stata somministrata la vitamina D. Questo nonostante il fatto che si sappia poco sul ruolo della vitamina D nel trattamento bifosfonato dell’osteoporosi. L’effetto di questi farmaci \u00e8 supportato dalla vitamina D, oppure \u00e8 necessaria la vitamina D perch\u00e9 siano efficaci?<\/p>\n

Per chiarire queste domande, un gruppo spagnolo ha studiato in che misura la diminuzione dei marcatori di riassorbimento osseo con i bifosfonati dipenda dal livello ematico di Vi-tamina D in 140 pazienti consecutive in postmenopausa nella loro consultazione sull’osteoporosi [3]. Per tre mesi, le donne hanno ricevuto aldendronato pi\u00f9 25OHD3 (ALN+VitD) o alendronato (ALN) da solo. Come previsto, i livelli di vitamina D3 sono aumentati in modo significativo nel gruppo ALN+VitD e sono rimasti invariati nel gruppo ALN, mentre i livelli dei marcatori di riassorbimento osseo sono diminuiti in modo significativo nel gruppo ALN+VitD rispetto al gruppo ALN. Tuttavia, quando le donne con un livello basale di vitamina D >20 ng\/ml e quelle con un livello <20 ng\/ml sono state considerate separatamente, si \u00e8 notato che in queste ultime, i marcatori di perdita ossea sono diminuiti significativamente di pi\u00f9 nel gruppo ALN+VitD rispetto al gruppo ALN, mentre non sono state riscontrate differenze tra ALN+VitD e ALN nelle donne con livelli di vitamina D normali. Gli autori concludono che l’integrazione di vitamina D non \u00e8 obbligatoria durante il trattamento con bifosfonati, poich\u00e9 le donne con livelli normali di vitamina D non traggono alcun beneficio dall’integrazione. Al contrario, nelle donne con carenza di vitamina D, la diminuzione dei marcatori di perdita ossea \u00e8 maggiore di circa il 25% quando la vitamina D viene somministrata in aggiunta ai bifosfonati.<\/p>\n

La terapia dell’osteoporosi influenza la guarigione delle fratture?<\/h2>\n

Poich\u00e9 i bifosfonati e l’anticorpo monoclonale inibiscono il riassorbimento osseo osteoclastico, l’inizio precoce del trattamento dell’osteoporosi dopo una frattura potrebbe – da considerazioni teoriche – avere un effetto sfavorevole sulla guarigione della frattura. Due studi pubblicati alla fine del 2012 dimostrano che non \u00e8 cos\u00ec.<\/p>\n

Gong et al. ha studiato 50 donne con frattura del radio distale che hanno richiesto un trattamento di osteosintesi e a cui \u00e8 stata diagnosticata l’osteoporosi [4]. Nel gruppo 1, il trattamento con bifosfonati \u00e8 stato iniziato due settimane dopo l’intervento, nel gruppo 2 solo tre mesi dopo l’intervento. I controlli clinici e radiologici a due, sei, dieci, 16 e 24 settimane post-operatorie non hanno mostrato differenze nella guarigione della frattura tra i due gruppi. Per questo motivo, gli autori raccomandano fortemente l’inizio precoce della terapia con bifosfonati dopo una frattura osteoporotica. Nell’analisi di sottogruppo pianificata dello studio FREEDOM, controllato con placebo e della durata di 3 anni, che ha studiato il denosumab nelle donne in postmenopausa con osteoporosi, c’erano 667 pazienti con fratture non vertebrali [5]. Anche in questo caso non ci sono state differenze nella guarigione della frattura tra i gruppi verum e placebo, da cui gli autori concludono che il denosumab alla dose di 60 mg ogni sei mesi non compromette la guarigione della frattura n\u00e9 comporta un aumento delle complicanze, anche se somministrato al momento della frattura o poco prima o dopo.<\/p>\n

Poich\u00e9 a molte donne viene diagnosticata l’osteoporosi solo quando hanno una frattura, \u00e8 particolarmente importante che i chirurghi ortopedici curanti non rifiutino a queste donne il trattamento di provata efficacia con denosumab o un bifosfonato per paura di compromettere la guarigione della frattura, ma considerino il trattamento con farmaci per l’osteoporosi come parte integrante del trattamento della frattura.<\/p>\n

Terapia a lungo termine<\/h2>\n

L’osteoporosi in postmenopausa \u00e8 una malattia cronica e richiede un trattamento a lungo termine per tenere sotto controllo il rischio di fratture. Una revisione della letteratura condotta dalla Societ\u00e0 Europea per gli Aspetti Clinici ed Economici dell’Osteoporosi e dell’Osteoartrite (ESCEO) e dalla Fondazione Internazionale dell’Osteoporosi (IOF) mostra che ci sono solo pochi studi validi che forniscono informazioni sulla terapia a lungo termine dell’osteoporosi [6]. Gli autori riassumono i seguenti risultati:<\/p>\n

    \n
  • Il calcio e la vitamina D sono efficaci per prevenire le fratture. Tuttavia, non si pu\u00f2 dire nulla sui benefici e sui rischi dopo tre anni, sulla base dei dati attuali.<\/li>\n
  • Per quanto riguarda i modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM), non si pu\u00f2 dire nulla sull’efficacia in termini di prevenzione delle fratture dopo pi\u00f9 di cinque anni di trattamento, ma la densit\u00e0 ossea sembra continuare ad aumentare. La sicurezza a lungo termine dei SERM \u00e8 buona, e proteggono anche dal cancro al seno.<\/li>\n
  • \u00c8 stato dimostrato che i bifosfonati riducono il rischio di fratture nell’arco di tre anni e ci sono anche dati corrispondenti a 4 e 5 anni per l’alendronato e il risedronato. La densit\u00e0 ossea sembra continuare ad aumentare quando la terapia viene proseguita per pi\u00f9 di cinque anni. La sicurezza dei bifosfonati, ad eccezione della frattura atipica del femore subtrocanterico, sembra essere garantita anche per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo.<\/li>\n
  • Per quanto riguarda il denosumab, ci sono dati a 5 anni che dimostrano che l’anticorpo monoclonale aumenta costantemente la densit\u00e0 ossea nel tempo, con una buona sicurezza.<\/li>\n<\/ul>\n

    Trattamento dell’osteoporosi indotta da corticosteroidi <\/h2>\n

    L’osteoporosi indotta da steroidi \u00e8 la forma secondaria pi\u00f9 comune e la forma pi\u00f9 comune di osteoporosi nei giovani adulti. Il riassorbimento osseo inizia poco dopo l’inizio della somministrazione di steroidi e dipende dalla dose e dalla durata. Il trattamento preventivo dell’osteoporosi \u00e8 quindi indicato in tutti i pazienti che ricevono una dose giornaliera equivalente di \u22657,5 mg di prednisone per almeno tre mesi. Secondo gli studi attuali, sia i bifosfonati che l’ormone paratiroideo anabolizzante teriparatide sono adatti a questo scopo. Il calcio e la vitamina D devono essere integrati solo in caso di carenza. Le misure generali di prevenzione dell’osteoporosi per i pazienti che iniziano una terapia steroidea di almeno tre mesi sono riassunte nella tabella 1<\/strong>.<\/p>\n

    Un gruppo finlandese ha studiato l’efficacia e la sicurezza dell’ibandronato nella prevenzione dell’osteoporosi indotta dagli steroidi nelle donne in postmenopausa con malattie reumatiche infiammatorie in uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo [8]. Nel gruppo ibandronato, la densit\u00e0 ossea dei corpi vertebrali lombari era significativamente pi\u00f9 alta sei e dodici mesi dopo l’inizio della terapia rispetto al basale, e dopo dodici mesi anche nel trocantere, nel collo del femore e nell’intera anca. Allo stesso tempo, i marcatori di perdita ossea sono diminuiti nel gruppo verum rispetto al gruppo placebo. Gli effetti collaterali si sono verificati con la stessa frequenza in entrambi i gruppi, anche se la percentuale di effetti collaterali gravi \u00e8 stata leggermente superiore con l’ibandronato. Pertanto, la somministrazione una volta al mese di ibandronato orale \u00e8 una misura efficace e sicura per la prevenzione dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa che assumono steroidi a basso dosaggio.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Osteoporosi negli uomini<\/h2>\n

    L’osteoporosi \u00e8 anche un’importante causa di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 negli uomini. In tutto il mondo, il 40% delle persone over 50 che subiscono una frattura osteoporotica sono uomini. Inoltre, la mortalit\u00e0 dopo le fratture osteoporotiche \u00e8 pi\u00f9 alta negli uomini che nelle donne. Questi dati dimostrano quanto sia importante studiare i farmaci per l’osteoporosi anche negli uomini. A tal fine, Boonen e collaboratori hanno condotto un ampio studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, sull’acido zoledronico in 1199 uomini di et\u00e0 compresa tra 50 e 58 anni, con osteoporosi primaria o associata a ipogonadismo [9]. Nel gruppo verum, il tasso di nuove fratture vertebrali morfometriche durante lo studio di 24 mesi \u00e8 stato dell’1,6%, nel gruppo placebo del 4,9%. Ci\u00f2 corrisponde a una riduzione del rischio del 67% con l’acido Zole-dronico. Gli uomini del gruppo verum hanno anche subito un numero significativamente inferiore di fratture vertebrali da moderate a gravi e una perdita di altezza significativamente inferiore rispetto al gruppo placebo. Inoltre, le fratture cliniche vertebrali e non vertebrali tendevano ad essere meno numerose nel gruppo zoledronato, ma la differenza rispetto al gruppo placebo non era significativa a causa del numero ridotto di casi. Con l’acido zoledronico, la densit\u00e0 ossea \u00e8 aumentata significativamente di pi\u00f9 e i marcatori di perdita ossea sono diminuiti significativamente di pi\u00f9 rispetto al placebo. Non sono state riscontrate differenze tra i due gruppi per quanto riguarda la mortalit\u00e0 e gli effetti collaterali gravi. L’acido zoledronico \u00e8 quindi adatto anche per ridurre il rischio di fratture negli uomini con osteoporosi.<\/p>\n

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    CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
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    • I pazienti con livelli ematici di vitamina D normali non traggono ulteriori benefici quando i bifosfonati vengono integrati con la supplementazione di vitamina D.<\/li>\n
    • La terapia dell’osteoporosi (bifosfonati, anticorpi monoclonali) non ha un’influenza negativa sulla guarigione delle fratture, motivo per cui non si deve ritardare l’inizio del trattamento dopo una frattura osteoporotica.<\/li>\n
    • I pazienti che ricevono corticosteroidi a basso dosaggio per almeno tre mesi richiedono la profilassi dell’osteoporosi.<\/li>\n
    • L’osteoporosi non \u00e8 un problema solo per le donne in menopausa. Il 40% delle fratture osteoporotiche nelle persone di et\u00e0 superiore ai 50 anni riguarda gli uomini.<\/li>\n<\/ul>\n

      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Lippuner K, et al.: Probabilit\u00e0 residue nell’arco della vita e probabilit\u00e0 assolute a 10 anni di frattura osteoporotica in uomini e donne svizzeri. Osteoporos Int 2010; 21: 381-3898.<\/li>\n
      2. Rizzoli R, et al: Osteoporosi in Svizzera nel 2008: una chiamata all’azione. Schweiz Med Forum 2008; 8(Suppl.45): 1-11.<\/li>\n
      3. Olmos JM, et al: Effetti della terapia con 25-idrossivitamina D3 sui marcatori del turnover osseo e sui livelli di PTH nelle donne osteoporotiche in postmenopausa trattate con alendronato. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4491-4497.<\/li>\n
      4. Gong HS, et al: L’inizio precoce del bifosfonato non influisce sulla guarigione e sugli esiti della fissazione con placca volare delle fratture distali del radio osteoporotiche. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1729-1736.<\/li>\n
      5. Adami S, et al: Il trattamento con denosumab nelle donne in postmenopausa con osteoporosi non interferisce con la guarigione delle fratture: risultati dello studio FREEDOM. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2113-2119.<\/li>\n
      6. Cooper C, et al: Trattamento a lungo termine dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa: una revisione della Societ\u00e0 Europea per gli Aspetti Clinici ed Economici dell’Osteoporosi e dell’Osteoartrite (ESCEO) e della Fondazione Internazionale dell’Osteoporosi (IOF). Curr Med Res Opin 2012; 28: 475-491.<\/li>\n
      7. Briot K, Roux C.: Ost\u00e9oporosis cortico-induite. Rev Med Interne 2012.<\/li>\n
      8. Hakala M, et al: L’ibandronato orale una volta al mese fornisce un miglioramento significativo della densit\u00e0 minerale ossea nelle donne in postmenopausa trattate con glucocorticoidi per malattie reumatiche infiammatorie: uno studio di 12 mesi, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Scand J Rheumatol 2012; 41: 260-266.<\/li>\n
      9. Boonen S, et al: Rischio di fratture e terapia con acido zoledronico negli uomini con osteoporosi. N Engl J Med 2012; 367: 1714-1723.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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