{"id":347464,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trattamento-su-misura-con-farmaci-biologici\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"trattamento-su-misura-con-farmaci-biologici","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/trattamento-su-misura-con-farmaci-biologici\/","title":{"rendered":"Trattamento su misura con farmaci biologici"},"content":{"rendered":"

La genesi della poliartrite reumatoide (RA) \u00e8 ancora in gran parte poco chiara. Tuttavia, con l’introduzione dei nuovi farmaci biologici – dopo decenni di ricerca immunologica – sono state finalmente sviluppate nuove strategie terapeutiche rivoluzionarie per questa malattia, che finora poteva essere trattata solo in modo incompleto.<\/strong><\/p>\n

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Finora, il trattamento farmacologico dell’artrite reumatoide si \u00e8 basato sulla piramide di trattamento convenzionale (Fig. 1)<\/strong>. Il modello piramidale si basa da un lato sul concetto di rischio-beneficio e dall’altro sul presupposto che la prognosi dell’AR sia generalmente favorevole. La precedente piramide terapeutica \u00e8 stata modificata in modo che la terapia con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e biologici inizi molto prima.<\/p>\n

Le ragioni sono molteplici: innanzitutto, l’artrite reumatoide non \u00e8 una malattia benigna. Inoltre, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono innocui, la loro tossicit\u00e0 gastrointestinale e altri effetti collaterali causano una notevole morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0. \u00c8 anche importante considerare che le terapie di base non sono pi\u00f9 tossiche dei FANS in mani esperte. Infine, ma non meno importante, con l’uso precoce di farmaci biologici, le forme aggressive di artrite reumatoide possono essere affrontate in una fase iniziale, la malattia pu\u00f2 essere influenzata in modo significativo e, in alcuni casi, addirittura messa in remissione.
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Terapeutici di base modificanti la malattia (DMARD)<\/h2>\n

I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD)(Tabella 1<\/strong>) sono utilizzati per la poliartrite attiva dal punto di vista clinico e umorale, molto prima che si verifichino cambiamenti biologici. Questo \u00e8 particolarmente vero quando la diagnosi di artrite reumatoide viene confermata. Attualmente, il metotrexato \u00e8 l’agente terapeutico di base di prima scelta, che ha sostituito completamente l’oro, che in passato era l’agente primario. In mani esperte, il metotrexato non \u00e8 pi\u00f9 tossico dei FANS o dei corticosteroidi. Un altro vantaggio di questo farmaco \u00e8 la sua gamma di somministrazione (per os, i.v., i.m., s.c., come siringa preriempita per l’autoiniezione).<\/p>\n

I prodotti biologici attuali<\/h2>\n

Una panoramica dei prodotti biologici si trova in <\/strong>Tabella 2.<\/strong>
\nInibitori del TNF-\u03b1<\/strong> (Fig. 2, 3)<\/strong>: Nel 1998, \u00e8 stato registrato come farmaco il primo antagonista del fattore di necrosi tumorale-\u03b1 (inibitore del TNF-\u03b1). Attualmente sono disponibili i principi attivi Etanercept (Enbrel\u00ae<\/sup>), Infliximab (Remicade\u00ae<\/sup>), Adalimumab (Humira\u00ae<\/sup>) e, dal 2010, Golimumab (Simponi\u00ae<\/sup>) e Certolizumab (Cimzia\u00ae<\/sup>). Si differenziano da un lato per la durata d’azione e dall’altro per la modalit\u00e0 di applicazione (settimanale s.c., bisettimanale s.c., quadrisettimanale s.c. e da 2 a 3 mesi i.v. come infusione).<\/p>\n

Gli inibitori del TNF-\u03b1 riducono il gonfiore e il dolore articolare fino al >50% e riducono i parametri infiammatori. Si ritiene inoltre che questi agenti inibiscano, ma non prevengano completamente, la progressione delle alterazioni radiologiche. Gli inibitori del TNF-\u03b1 funzionano particolarmente bene in combinazione con il metotrexato. Vengono utilizzati dopo una risposta insufficiente (3-6 mesi) o dopo gli effetti collaterali della terapia DMARD. La prescrizione deve essere approvata dal medico di fiducia della cassa malattia.<\/p>\n

Le controindicazioni sono rappresentate da infezioni floride o latenti (HIV, epatite, tubercolosi), nonch\u00e9 da tumori maligni o da una recente terapia contro i tumori. Prima di iniziare una terapia, \u00e8 quindi importante cercare, o meglio trovare, il trattamento giusto. \u00e8 necessario escludere le infezioni latenti. Il nuovo inibitore del TNF-\u03b1 certolizumab (Cimzia\u00ae) pu\u00f2 essere utilizzato anche in gravidanza.<\/p>\n

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Fig. 2: legame non ostacolato del TNF-\u03b1 alla cellula bersaglio.<\/em><\/p>\n

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Fig. 3: blocco del TNF mediante anticorpi monoclonali (infliximab e adalimumab).<\/em><\/p>\n

Terapia di deplezione delle cellule B: <\/strong>l’introduzione dell’anticorpo monoclonale anti-cellule B altamente specifico rituximab (MabThera\u00ae) nella terapia reumatoide nel 2006 ha portato una nuova prospettiva alla gamma biologica. Il rituximab \u00e8 un anticorpo monoclonale chimerico topo-umano che si lega specificamente all’antigene transmembrana CD20, che si trova in gran numero sulla superficie delle cellule B. Il rituximab viene utilizzato per il trattamento del linfoma non-Hodgkin dal 1997. Il vantaggio del rituximab rispetto alla terapia con TNF-\u03b1 \u00e8 che non si verifica un aumento delle infezioni opportunistiche o di altro tipo. Il rituximab viene somministrato in infusione (2 infusioni a intervalli di 14 giorni) e il trattamento pu\u00f2 essere ripetuto a intervalli di 6-12 mesi. Tuttavia, l’effetto massimo si manifesta solo dopo alcune settimane o mesi.<\/p>\n

Terapia di modulazione cellulare:<\/strong> un’altra terapia biologica \u00e8 disponibile sotto forma del modulatore delle cellule T Abatacept (Orencia\u00ae<\/sup>). Abatacept \u00e8 una proteina di fusione completamente umana che lega le molecole co-modulanti CD-80 e CD-86 alle cellule T in modo che non possano pi\u00f9 essere attivate. Per questo motivo, viene definito un bloccante della co-stimolazione delle cellule T. Abatacept \u00e8 stato approvato in Svizzera come trattamento infusionale mensile dall’agosto 2007 e dall’aprile 2012 anche come forma di somministrazione sottocutanea (siringa pre-riempita settimanale). Si sospetta un rallentamento dell’attivit\u00e0 della malattia e della progressione radiologica. In generale, abatacept sembra avere un profilo di effetti collaterali favorevole, le reazioni all’infusione e le infezioni opportunistiche si verificano raramente e non \u00e8 possibile fare una dichiarazione chiara sul rischio di malignit\u00e0 sulla base dei dati attuali. Un piccolo svantaggio \u00e8 forse che l’effetto si verifica solo con una certa latenza (3-6 mesi), ma poi dura per un tempo molto lungo e difficilmente o per nulla diminuisce nel corso successivo.<\/p>\n

Bloccanti dell’interleuchina-6: l’<\/strong> interleuchina-6 (IL-6) \u00e8 una citochina chiave nel processo infiammatorio ed \u00e8 specificamente presente nei tessuti della sinovite reumatoide in parallelo all’attivit\u00e0 infiammatoria. L’anticorpo monoclonale tocilizumab (Actemra\u00ae) si lega ai recettori IL-6 solubili e di membrana e inattiva l’IL-6, in modo che non possa pi\u00f9 esercitare un effetto pro-infiammatorio sulla cellula. Il tocilizumab \u00e8 approvato in Svizzera dal 2009. Il tocilizumab viene somministrato in infusioni mensili. Un grande vantaggio \u00e8 l’inizio dell’azione molto rapido e convincente.<\/p>\n

L’esperienza con i biologici finora<\/h2>\n

Dal 1998, sempre pi\u00f9 pazienti affetti da artrite in Europa e anche in Svizzera sono stati trattati con i nuovi biologici, soprattutto con gli inibitori del TNF-\u03b1, che vengono utilizzati sempre pi\u00f9 precocemente nel trattamento dell’AR. La supervisione di questi farmaci da parte di specialisti esperti \u00e8 necessaria per riconoscere e trattare gli effetti collaterali in tempo. Le infezioni gravi e incontrollabili sono ancora gli effetti collaterali pi\u00f9 temuti di questo gruppo di farmaci. Gli effetti collaterali lievi includono dolore e bruciore nel sito di iniezione, aumento della sudorazione, fluttuazioni della pressione sanguigna.<\/p>\n

Negli ultimi anni, \u00e8 stata osservata la formazione di anticorpi in singoli casi di terapia con inibitori del TNF-\u03b1 , che portano a una diminuzione o a una perdita di efficacia, per cui \u00e8 necessario passare a un altro biologico. Nelle terapie infusionali, soprattutto con gli anticorpi monoclonali, molto raramente possono verificarsi reazioni allergiche pi\u00f9 gravi fino all’anafilassi. Attualmente, queste terapie infusionali vengono eseguite sotto stretta sorveglianza e da personale adeguatamente formato. Nella nostra popolazione di pazienti, nessuna di queste terapie ha dovuto essere interrotta a causa di gravi effetti collaterali.<\/p>\n

Prospettiva<\/h2>\n

Per tutti i biologici, sono necessari ulteriori studi sugli effetti collaterali, l’efficacia e la tollerabilit\u00e0, soprattutto per la somministrazione a lungo termine. In considerazione della natura eterogenea delle malattie reumatiche infiammatorie, in futuro dovrebbe essere possibile definire ancora meglio quali pazienti beneficiano maggiormente di quale agente attivo; non esistono ancora linee guida effettive in merito. I preparati esistenti vengono continuamente integrati o sostituiti da nuove generazioni di anticorpi monoclonali e si continua a lavorare per semplificare il metodo di applicazione.<\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
    \n
  • L’infiammazione articolare \u00e8 reversibile, il danno articolare secondario no.<\/li>\n
  • Quanto pi\u00f9 precocemente viene diagnosticata l’AR e quanto pi\u00f9 efficacemente viene trattata la malattia, tanto pi\u00f9 \u00e8 possibile evitare danni permanenti alle articolazioni e rallentare e possibilmente prevenire la progressione radiografica.<\/li>\n
  • Nell’attuale terapia dell’AR, il concetto di trattamento convenzionale (piramide di trattamento) \u00e8 adattato alla rispettiva attivit\u00e0 della malattia.<\/li>\n
  • Con i biologici, \u00e8 nata una nuova era nel trattamento delle malattie reumatiche infiammatorie. La remissione \u00e8 diventata un obiettivo terapeutico realistico.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Bartelds GM, et al: Dtsch Med Wochenschrift 2011; 136: 1410.<\/li>\n
    2. Ernst J: Acta Rheumatol 2005; 30: 119-124.<\/li>\n
    3. Forster A: Ars Medici 1\/2009.<\/li>\n
    4. Kyburz D: Rheuma Schweiz, numero 4, luglio 2011.<\/li>\n
    5. Visser K, et al: Ann Rheum Dis 2010; 69: 1333-1337.<\/li>\n
    6. Grigor C, et al: Lancet 2004; 364: 263-269.<\/li>\n
    7. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Intern Med 2007; 146: 406-415.<\/li>\n
    8. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Rheum Dis 2007; 6: 1227-1232.<\/li>\n
    9. Quinn MA, et al: Arthritis Rheum 2005; 52: 27-35.<\/li>\n
    10. Smolen JS, et al: Arthritis Rheum 2006; 54: 702-710.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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