{"id":347541,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-raccomandazione-di-esercizio-fisico-non-e-sufficiente-nella-bpco-avanzata\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"una-raccomandazione-di-esercizio-fisico-non-e-sufficiente-nella-bpco-avanzata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-raccomandazione-di-esercizio-fisico-non-e-sufficiente-nella-bpco-avanzata\/","title":{"rendered":"Una raccomandazione di esercizio fisico non \u00e8 sufficiente nella BPCO avanzata"},"content":{"rendered":"

Nella maggior parte dei casi, non \u00e8 sufficiente raccomandare ai pazienti affetti da BPCO di fare pi\u00f9 esercizio o attivit\u00e0 fisica. Un controllo dell’allenamento specifico per l’indicazione, basato su parametri oggettivi e soggettivi della malattia e delle prestazioni durante l’esercizio, pu\u00f2 essere decisivo per il decorso della malattia anche nelle fasi iniziali e diventa pi\u00f9 importante con la gravit\u00e0 della malattia. Inevitabilmente, il controllo dell’allenamento mirato e l’educazione del paziente all’esercizio fisico all’interno di un programma interdisciplinare diventano i pilastri principali della riabilitazione nella BPCO.<\/strong><\/p>\n

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In pratica, la gravit\u00e0 dell’ostruzione nella BPCO non \u00e8 un chiaro predittore di bassa capacit\u00e0 di esercizio, qualit\u00e0 della vita o mobilit\u00e0 del paziente .  Anche la funzione e le prestazioni dei muscoli scheletrici e quanto il paziente conosce la sua malattia e come la affronta sono fattori decisivi. La necessit\u00e0 e le possibilit\u00e0 dell’attivit\u00e0 fisica nella BPCO sono indiscusse ed evidenti [1]. Tuttavia, un’introduzione formativa ben strutturata e adattata, che eviti la frustrazione, \u00e8 fondamentale per un successo sostenibile e per l’accettazione da parte del paziente dell’implementazione autoresponsabile di unit\u00e0 formative mirate. Perch\u00e9 sono anche queste esperienze negative che hanno portato il paziente, attraverso l’insicurezza e la paura, al ciclo di inattivit\u00e0 e decondizionamento.<\/p>\n

Sfondo fisiologico<\/h2>\n

Le prestazioni dei pazienti con malattia ostruttiva delle vie aeree possono essere limitate dall’ostruzione stessa e dall’aumento del lavoro respiratorio ad essa associato. Inoltre, le prestazioni sono limitate dalla sovraflazione dinamica dei polmoni con l’aumento della ventilazione. Inoltre, i muscoli respiratori sono spesso affaticati a causa del sovraccarico cronico e si verifica un’alterazione dello scambio di gas respiratorio [2]. Per quanto riguarda la muscolatura periferica, i cambiamenti si osservano particolarmente bene nel muscolo quadricipite femorale. Nello stadio avanzato, si osserva un’atrofia nell’area delle fibre di tipo I e, nel prosieguo della malattia, un aumento compensatorio delle fibre di tipo IIb e quindi una minore capacit\u00e0 aerobica della muscolatura [3\u20135]. Inoltre, si discute sul fatto che i muscoli respiratori affaticati supportano di riflesso la vasocostrizione simpatica e inibiscono il flusso sanguigno ai muscoli lavoratori delle estremit\u00e0 [4]. Il risultato \u00e8 un rapido affaticamento e una riduzione delle prestazioni.
\nUn fattore decisivo, anche per la motivazione e la compliance del paziente, sembra essere il fatto che i cambiamenti nella muscolatura periferica e quindi anche i sintomi di riduzione delle prestazioni possono essere descritti come parzialmente reversibili. Questo perch\u00e9 i cambiamenti nella muscolatura non sono una conseguenza diretta della malattia, ma una conseguenza secondaria dell’inattivit\u00e0 legata alla dispnea. In questo modo, il paziente ha una prospettiva realistica di prestazioni sensibilmente migliorate.<\/p>\n

Il controllo della formazione dipende da pi\u00f9 fattori<\/h2>\n

Nelle fasi iniziali o con limitazioni fisiche da lievi a moderate, un regolare allenamento di resistenza indipendente con metodo continuo pu\u00f2 essere sufficiente per mantenere le prestazioni. Con il progredire della malattia, l’allenamento controllato sistematicamente diventa sempre pi\u00f9 importante e pu\u00f2 certamente essere descritto come una sfida. I parametri diagnostici della malattia, come i valori di funzionalit\u00e0 polmonare, la pulsossimetria e i risultati dell’ergometria, cos\u00ec come la compliance, la motivazione, la tolleranza all’esercizio e l’esperienza di allenamento del paziente, devono essere presi in considerazione nella selezione del metodo di allenamento, della portata e dell’intensit\u00e0.<\/p>\n

Negli stadi avanzati della BPCO, le riserve energetiche locali significativamente ridotte (ATP, glucosio, creatinfosfato) limitano anche le prestazioni e, insieme a un livello di lattato muscolare costantemente elevato, portano a un rapido affaticamento [4]. Se non \u00e8 possibile mantenere un carico costante per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo, l’allenamento a intervalli \u00e8 un’alternativa adeguata al metodo continuo. Diversi autori hanno riscontrato miglioramenti comparabili nelle prestazioni in diversi stadi della BPCO con l’allenamento a intervalli, che \u00e8 stato anche associato a una fattibilit\u00e0 e a una compliance significativamente pi\u00f9 elevate rispetto al metodo continuo [6, 7]. Un vantaggio decisivo rispetto al metodo continuo non \u00e8 solo il tempo di allenamento prolungato, ma anche il maggiore stimolo sui muscoli scheletrici periferici.<\/p>\n

Formazione per l’insufficienza globale<\/h2>\n

In caso di insufficienza respiratoria cronica globale, la gestione adattata e controllata dell’esercizio fisico \u00e8 particolarmente importante, poich\u00e9 la ventilazione a riposo \u00e8 gi\u00e0 aumentata, il che spesso porta all’acidosi lattica sia nei muscoli di supporto respiratorio che a livello periferico. Questo si intensifica con il minimo sforzo, per cui, a rigore, il paziente si trova gi\u00e0 in uno stato di sovrallenamento senza un’attivit\u00e0 fisica 24 ore su 24. Tuttavia, questa non \u00e8 una controindicazione generale all’allenamento fisico. Tuttavia, per creare le condizioni per l’addestramento, la ventilazione non invasiva (ad esempio, la BiPAP) pu\u00f2 essere utilizzata anche nell’addestramento [8]. Se la maschera respiratoria \u00e8 tollerata dal paziente durante lo sforzo, si pu\u00f2 ottenere un allenamento efficace dei muscoli periferici, alleggerendo i muscoli respiratori [9].
\nI criteri di gestione della formazione presentati nella Tabella 1<\/strong> si basano sui dati di vari autori e sull’esperienza pratica.<\/p>\n

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Allenamento della forza: solo un integratore?<\/h2>\n

I cambiamenti clinici nei muscoli scheletrici descritti sopra forniscono da soli una giustificazione fisiologica per un allenamento della forza mirato ai gruppi muscolari locali. In letteratura mancano ancora affermazioni concrete sull’intensit\u00e0 e la portata dell’allenamento della forza [10], ma gli effetti positivi sulla massa muscolare, sulla forza e sulla qualit\u00e0 della vita sono considerati certi. Gli autori concordano sul fatto che l’allenamento individuale della forza adattato al profilo quotidiano del paziente supporta e stabilizza in modo duraturo gli effetti delle misure terapeutiche di allenamento [10, 11]. La Figura 1<\/strong> mostra l’inizio dell’allenamento sull’ergometro da bicicletta. Qui i fattori oggettivi e soggettivi possono essere ben controllati e monitorati durante l’allenamento. Oltre all’istruzione, il terapeuta \u00e8 anche responsabile della consulenza e della motivazione.<\/p>\n

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Fig. 1: Introduzione all’allenamento sull’ergometro da bicicletta<\/em><\/p>\n

Importanza della sostituzione dell‘O2<\/sub> nell’allenamento<\/h2>\n

La somministrazione di ossigeno sotto stress pu\u00f2 certamente essere descritta come necessaria o obbligatoria, soprattutto nella fase avanzata della BPCO [12]. Questo \u00e8 particolarmente vero per i pazienti che sono gi\u00e0 in trattamento con ossigenoterapia a lungo termine o che soffrono di malattie cardiache concomitanti o secondarie (cor pulmonale, insufficienza cardiaca) [13].
\nDurante l’allenamento intensivo con i muscoli di supporto respiratorio gi\u00e0 affaticati, \u00e8 prevedibile una massiccia diminuzione delle prestazioni dei muscoli scheletrici che lavorano, presumibilmente anche a causa di una situazione di competizione emergente tra i muscoli periferici che lavorano e i muscoli di supporto respiratorio per la gittata cardiaca [4].<\/p>\n

La somministrazione aggiuntiva di ossigeno durante l’allenamento con l’aiuto di occhiali nasali per l’ossigeno viene gestita in modo molto diverso nella pratica. Diversi autori hanno trovato un effetto positivo della somministrazione di ossigeno durante l’allenamento in studi recenti [12]. Grazie a una ridotta sovraflazione dei polmoni, a una minore produzione di acido lattico e a una frequenza respiratoria sensibilmente ridotta con un tempo di espirazione prolungato, \u00e8 possibile raggiungere un’intensit\u00e0 di allenamento superiore e quindi massimizzare i progressi dell’allenamento. Facilitare il lavoro della respirazione pu\u00f2 quindi consentire un allenamento pi\u00f9 efficace dei muscoli periferici. Il fatto \u00e8 che l’ossigeno somministrato per via nasale deve essere considerato un farmaco e quindi utilizzato nel dosaggio minimo necessario. Poich\u00e9 molte cliniche di riabilitazione svizzere si trovano ad alta quota, la somministrazione di ossigeno sotto sforzo assume un’importanza supplementare.<\/p>\n

Educazione e motivazione<\/h2>\n

Gli interventi di terapia dell’esercizio, soprattutto nella BPCO grave, richiedono una grande compliance da parte del paziente. L’alta intensit\u00e0 dell’allenamento, unita alla mancanza di esperienza e di tolleranza, pu\u00f2 portare a un sovraccarico mentale del paziente. \u00c8 quindi di grande importanza non solo informare il paziente in anticipo sull’intensit\u00e0 necessaria e sulle conseguenze positive dell’allenamento, ma soprattutto risvegliare la sua motivazione e la sua autoefficacia [14]. Spesso, \u00e8 solo attraverso la comprensione e la fiducia del paziente nell’intervento terapeutico di formazione (e nel terapeuta stesso) che \u00e8 possibile una formazione dell’intensit\u00e0 richiesta.
\nAttraverso un’educazione mirata, \u00e8 possibile ridurre la paura e l’insicurezza durante lo sforzo e accettare la dispnea e l’esaurimento durante l’esercizio come reazione normale del corpo allo sforzo. Soprattutto i pazienti senza esperienza di allenamento hanno difficolt\u00e0 all’inizio dell’intervento a valutare un carico e a riconoscere i limiti della propria capacit\u00e0 fisica. Ci\u00f2 rende ancora pi\u00f9 importante l’esperienza del terapeuta supervisore e il controllo dell’intensit\u00e0 attraverso i test di performance precedenti.<\/p>\n

Numerosi studi in ambito ospedaliero e ambulatoriale hanno indagato l’efficacia dell’educazione del paziente nella BPCO. I pazienti che hanno ricevuto la formazione hanno avuto fino all’85% di visite mediche in meno l’anno successivo [15, 16]. Allo stesso modo, il tasso di ospedalizzazione \u00e8 stato significativamente ridotto rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto alcuna formazione [17, 18]. Altri autori riportano una maggiore qualit\u00e0 di vita nei pazienti addestrati anche dopo un anno [15, 19]. Inoltre, nei pazienti addestrati si pu\u00f2 prevedere un indice BODE durevolmente pi\u00f9 basso e una minore necessit\u00e0 di antibiotici [18]. Da un punto di vista economico-sanitario, un’educazione mirata dei pazienti pu\u00f2 ridurre in modo significativo i costi e la morbilit\u00e0 della malattia [15, 19].<\/p>\n

La Tabella 2<\/strong> riassume i contenuti centrali dell’educazione mirata del paziente.<\/p>\n

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Implementazione in un contesto interdisciplinare<\/h2>\n

Anche se l’allenamento fisico mirato \u00e8 descritto qui come un pilastro della riabilitazione, questo \u00e8 efficace a lungo termine solo se viene insegnato in un contesto interdisciplinare. Diversi interventi di terapia respiratoria, che non hanno alcuna evidenza come misura di trattamento isolata [20], hanno compiti importanti nel contesto interdisciplinare, in quanto possono non solo aumentare il benessere del paziente, ma anche creare la base per aumentare la tolleranza allo stress del paziente come base per un comportamento adeguato sotto stress. Inoltre, un adattamento medicinale ottimale del paziente rende spesso possibile l’attuazione del training (cfr. articolo del Dr. med. Thomas Rothe). La cessazione del fumo, assolutamente necessaria, e le istruzioni per tutta la vita sull’autogestione da parte di esperti di diverse discipline (farmaci, misure infermieristiche, inalazione, profilassi delle infezioni, supporto psicologico) sono anche al centro di una riabilitazione interdisciplinare (vedi articolo di Nadja Wyrsch).
\nLa sfida ora \u00e8 comunicare tutte le misure al paziente senza sopraffarlo.<\/p>\n

Trasferimento alla vita quotidiana<\/h2>\n

Non si pu\u00f2 presumere che un paziente interiorizzi i contenuti di controllo dell’addestramento descritti in precedenza in modo dettagliato e li continui in seguito in un addestramento indipendente. Anche un aumento a lungo termine dell’attivit\u00e0 nella vita quotidiana dopo il completamento della riabilitazione ospedaliera non \u00e8 prevedibile per esperienza, se il paziente non torna alla vita quotidiana con idee chiare e un piano concreto per continuare la formazione. Per questo motivo, i programmi ambulatoriali per la stabilizzazione e il proseguimento della formazione hanno un’alta priorit\u00e0. Inoltre, l’ambiente sociale deve essere coinvolto nel processo e motivato a sostenere attivamente il paziente.<\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • Educare, motivare e spiegare intensamente ai pazienti le conseguenze dell’inattivit\u00e0.<\/li>\n
  • Stabilisca l’esercizio fisico e l’allenamento mirato gi\u00e0 nelle prime fasi della BPCO.<\/li>\n
  • Imporre la cessazione del fumo come una necessit\u00e0 assoluta<\/li>\n
  • Prenda sul serio le paure e le incertezze e le chiarisca.<\/li>\n
  • Fare riferimento a programmi di formazione accreditati in caso di aumento evidente dell’inattivit\u00e0 e dell’incertezza (Societ\u00e0 Svizzera di Pneumologia, www.pneumo.ch).<\/li>\n
  • Coinvolgere l’ambiente sociale e la famiglia<\/li>\n
  • Sostenere l’intervento precoce attraverso i ricoveri ospedalieri<\/li>\n<\/ul>\n

    Silvio Catuogno
    \nSandra Br\u00fclisauer<\/strong><\/em><\/p>\n

    Letteratura:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Meyer, A, et al.: German Journal of Sports Medicine 2007; 58(10): 351-356<\/em>.<\/em><\/li>\n
    2. Worth H, et al: Pneumologia 2000; 54(2): 61-67.<\/em><\/li>\n
    3. Hughes RL, et al: Respiration 1983; 44(5): 321-328.<\/em><\/li>\n
    4. Dempsey JA, et al: German Journal of Sports Medicine 2000; 51(10): 318-326<\/em>.<\/em><\/li>\n
    5. Schultz K, et al. (ed.): Terapia dell’esercizio per la BPCO. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, Monaco di Baviera 2012.<\/em><\/li>\n
    6. Beauchamp, et al: Thorax 2010; 65: 157-165.<\/em><\/li>\n
    7. Puhan MA, et al: Thorax 2005; 60: 367-375.<\/em><\/li>\n
    8. Gerdes A: BiPAP\u00ae – Biphasic Positive Airway Pressure, 2005, www.intensivcareunit.de\/bipap.html.<\/em><\/em><\/li>\n
    9. Reuveny R, et al: Isr Med Assoc J 2005; 7(3): 15.<\/em><\/li>\n
    10. Frey M: L’allenamento della forza nella BPCO – cosa \u00e8 certo?, in: Schultz K, et al. (eds.): Terapia dell’allenamento nella BPCO. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, Monaco di Baviera 2012<\/em>.<\/em><\/li>\n
    11. Mador MJ, et al: Chest 2004; 125: 2036-2045.<\/em><\/li>\n
    12. Emtner M, et al: Am J respir Crit Care Med 2003; 168: 1034-1042.<\/em><\/li>\n
    13. Williams PT: Arch Int Med 1998; 158: 237-245.<\/em><\/li>\n
    14. Jonas S, Phillips EM.: L’esercizio fisico \u00e8 medicina dell’ACSM. Una guida del medico alla prescrizione di esercizi. American College of Sports Medicine (ed.). Wolters Kluwer\/Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009.<\/em><\/em><\/li>\n
    15. Wittmann M, et al: Pneumologia 2007; 61: 636-643.<\/em><\/li>\n
    16. Gallefoss F, Bakke PS: Medicina respiratoria 2000; 95: 279-287.<\/em><\/li>\n
    17. Effing T, et al: The Cochrane Collaboration 2009.<\/em><\/li>\n
    18. B\u00f6sch D, et al: Pneumologia 2007; 61(10): 629-635.<\/em><\/li>\n
    19. Gallefoss F: Educazione e consulenza ai pazienti 2004; 52(3): 259-266.<\/em><\/li>\n
    20. Holland AE, et al: Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD008250. doi: 10.1002\/14651858.CD008250.pub2.<\/em><\/li>\n
    21. G\u00f6hl O: Metodologia dell’allenamento di resistenza nella BPCO, in: Schultz K, et al. (ed.): Terapia dell’esercizio per la BPCO. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, Monaco di Baviera 2012.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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