{"id":347586,"date":"2013-09-11T00:00:00","date_gmt":"2013-09-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-rischio-aumenta-con-la-frequenza-delle-punture\/"},"modified":"2013-09-11T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-10T22:00:00","slug":"il-rischio-aumenta-con-la-frequenza-delle-punture","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-rischio-aumenta-con-la-frequenza-delle-punture\/","title":{"rendered":"Il rischio aumenta con la frequenza delle punture."},"content":{"rendered":"

Ora stanno volando di nuovo, le api e le vespe. Mentre le api sono allevate e protette, le vespe hanno generalmente una cattiva reputazione. Tuttavia, la maggior parte degli insetti dell’ordine degli Imenotteri (Hymenoptera) punge solo quando \u00e8 minacciata o quando protegge il proprio nido. I nostri specialisti di Berna mostrano come funziona la cascata di allergie e come agire in caso di emergenza.<\/strong><\/p>\n

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La maggior parte delle punture sono dolorose e di solito causano solo un gonfiore locale, ma a nessuno piace essere punto. Probabilmente sono poche le persone che non sono mai state punte da un imenottero nel corso della loro vita. I bambini vengono punti pi\u00f9 spesso degli adulti e gli uomini pi\u00f9 delle donne, il che si spiega probabilmente con lo stile di vita e l’attivit\u00e0. La frequenza delle reazioni allergiche generali dopo una puntura di ape o vespa \u00e8 stimata tra il 3 e il 4% in Svizzera [1\u20133]. Il rischio di allergia aumenta con la frequenza delle punture, motivo per cui le persone esposte professionalmente a un rischio maggiore di punture (ad esempio, apicoltori, giardinieri, agricoltori) sono significativamente pi\u00f9 a rischio rispetto alla persona media della popolazione normale. Il rischio aumenta soprattutto quando si verificano due punture della stessa famiglia di insetti (ad esempio, vespe) a breve distanza di tempo (2-6 settimane) [4].<\/p>\n

Classificazione degli Imenotteri<\/h2>\n

L’allergia al veleno di imenotteri \u00e8 una delle cause pi\u00f9 importanti di reazioni allergiche e anafilattiche in tutto il mondo, che possono anche essere fatali. In Svizzera, da due a quattro persone muoiono ogni anno dopo una puntura di ape o di vespa, in Europa circa 200 e negli Stati Uniti 100 [3, 5]. I decessi riguardano spesso adulti di et\u00e0 superiore ai 40 anni con malattie cardiovascolari o polmonari croniche preesistenti, oppure pazienti con mastocitosi non diagnosticata in precedenza [2\u20134].
\nGli Imenotteri comprendono le vespe rugose con le sottofamiglie delle vespe vere (Vespinae) e delle vespe di campo (Polistes spp.), le api (Apidae) e le formiche (Formicidae, Myrmicinae). Le vere vespe comprendono la vespa dalla testa corta (Vespula spp.), la vespa dalla testa lunga (Dolichovespula spp.) e il calabrone (Vespa spp.) [2, 3]. Alle nostre latitudini, \u00e8 soprattutto la vespa dalla testa corta ad essere responsabile della maggior parte degli eventi allergici, in quanto spesso si unisce all’uomo e pu\u00f2 pungere spontaneamente di tanto in tanto. I morsi di calabroni o vespe dalla testa lunga, invece, sono piuttosto rari e si verificano praticamente solo in prossimit\u00e0 dei loro nidi. Le eleganti vespe di campo si trovano praticamente ovunque in Europa, tranne che in Gran Bretagna, ma soprattutto nella regione mediterranea.<\/p>\n

Anche le formiche pungono! Sebbene le nostre specie autoctone abbiano solo un apparato urticante rudimentale, le punture di formica sono non di rado la causa di gravi reazioni allergiche generali, soprattutto negli Stati meridionali degli USA, in Sud e Centro America e in Australia [2, 3, 6].<\/p>\n

Veleni e allergeni<\/h2>\n

In media, circa 50 \u00b5g di veleno entrano nella pelle dopo una puntura d’ape, ma molto meno dopo una puntura di vespa [3, 7, 8]. Tuttavia, la quantit\u00e0 \u00e8 sufficiente per uno shock allergico. Il veleno di api e vespe \u00e8 composto da diversi componenti e contiene ammine biogene come l’istamina, peptidi come la mellitina e allergeni specifici dell’insetto. Gli allergeni pi\u00f9 importanti nel veleno delle api sono la fosfolipasi A2 (Api m1), la ialuronidasi (Api m2) e la fosfatasi acida (Api m3) [2, 3, 9-11]. Nel veleno di vespa, si tratta della fosfolipasi A1 (Ves v1) e dell’antigene-5 (Ves v5). Ad oggi, sono stati identificati dodici diversi allergeni del veleno di api e sei di vespe [3, 9-11]. Sebbene la composizione del veleno delle api e delle vespe sia diversa, gli allergeni del veleno delle vespe, compresi quelli dei calabroni, sono molto simili [9]. Tuttavia, esistono differenze tra il veleno della vespa campestre e le altre vespe native del nostro Paese, che devono essere prese in considerazione se \u00e8 indicata l’immunoterapia.<\/p>\n

Tipi di reazione alle punture<\/h2>\n

La reazione alla puntura dopo una puntura di imenottero pu\u00f2 essere suddivisa in reazione locale, locale grave, allergica sistemica, tossica sistemica e insolita [2\u20134]. Una reazione normale corrisponde a un gonfiore di 5-10 cm di diametro, che di solito si attenua in poche ore, anche se il prurito pu\u00f2 persistere per giorni. Le reazioni locali gravi sono caratterizzate da un gonfiore >di 10 cm di diametro e di durata superiore a un giorno. Queste reazioni possono rimanere chiaramente visibili fino a una settimana. Le reazioni generali dopo le punture di insetti sono per lo pi\u00f9 IgE-mediate. In base alla gravit\u00e0, sono classificati secondo H. L. Mueller (pi\u00f9 comunemente usato in Svizzera, Tab. 1<\/strong>) o secondo Ring & Me\u00dfmer [2, 3, 7, 22]. Punture multiple – da 10 a 50 nei bambini e di solito da 100 negli adulti – possono provocare reazioni tossiche, soprattutto a causa di un effetto citotossico della mellitina e della chinina, che pu\u00f2 portare a emolisi o a danni agli organi. Linfoadenopatie, artralgie, febbre o addirittura vasculiti non sono IgE-mediate e vengono valutate come reazioni insolite.<\/p>\n

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Fattori di rischio per l’allergia al veleno di imenotteri<\/h4>\n

Il rischio di avere un’altra reazione sistemica dopo una reazione generale lieve e dopo un’altra puntura di imenottero \u00e8 di circa il 30%, mentre dopo una reazione grave \u00e8 tra il 50 e il 70% [2-4, 7]. I bambini hanno generalmente un rischio minore di ricaduta rispetto agli adulti. Le persone anziane tendono ad avere reazioni generali pi\u00f9 gravi a causa di malattie cardiache o polmonari preesistenti [3, 12]. Anche i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori possono influenzare negativamente la gravit\u00e0 di una reazione generale e la sua terapia [13, 14].<\/p>\n

Negli ultimi anni, \u00e8 stata confermata pi\u00f9 volte un’associazione tra l’elevata triptasi sierica basale e il verificarsi di reazioni allergiche generali dopo le punture di insetti [15, 16]. In circa il 10% dei pazienti con una reazione generale dopo una puntura di imenottero, si riscontra un livello di triptasi basale elevato (>11,4 \u00b5g\/l). Alcune delle persone colpite presentano una mastocitosi cutanea e altre una mastocitosi sistemica. I livelli basali di triptasi >20,0 \u00b5g\/l aumentano la probabilit\u00e0 di mastocitosi sistemica [2\u20134]. Si stima che circa un terzo dei pazienti con mastocitosi abbia una reazione allergica dopo una puntura di insetto. <\/p>\n

Diagnosi e problemi con i risultati dei test<\/h2>\n

La base per la diagnosi di una reazione generale dopo una puntura di insetto sono i sintomi clinici e l’anamnesi. Tipici di una reazione allergica sono la comparsa di sintomi acuti come orticaria, angioedema (ad esempio l’edema di Quincke), distress respiratorio acuto, debolezza generale o shock [2-4, 7]. Un meccanismo allergico \u00e8 confermato da test cutanei o in vitro (anticorpi IgE specifici) [2, 3, 7]. Se il chiarimento allergologico viene effettuato entro dodici mesi da una reazione sistemica, la sensibilizzazione IgE-mediata al veleno dell’insetto corrispondente pu\u00f2 essere rilevata in quasi il 100% dei casi [2, 3, 7]. Tuttavia, la specificit\u00e0 di questi test \u00e8 limitata, perch\u00e9 anche le persone senza sintomi allergici mostrano una sensibilizzazione fino al 25% anche anni dopo una puntura di imenottero. \u00c8 importante sapere che la sensibilizzazione \u00e8 solitamente innescata dalla puntura di un insetto normalmente tollerato. Dopo una reazione generale, la chiarificazione dovrebbe avvenire dopo tre o quattro settimane.
\nCirca la met\u00e0 di tutti i pazienti con allergia al veleno di insetti mostra una doppia positivit\u00e0, con rilevamento di anticorpi IgE specifici al veleno di api e vespe [2, 3, 9]. Pu\u00f2 trattarsi di una vera e propria sensibilizzazione a entrambe le tossine o di reazioni incrociate causate da identit\u00e0 di sequenza parziale degli allergeni proteici o anche di anticorpi IgE contro i determinanti carboidratici degli allergeni (i cosiddetti “determinanti carboidratici cross-reattivi”, CCD) [17]. Una distinzione \u00e8 importante in quanto, in caso di vera doppia sensibilizzazione, deve essere somministrata un’immunoterapia specifica con veleno di api e vespe.<\/p>\n

La determinazione commerciale degli anticorpi IgE specifici contro gli allergeni principali ricombinanti, specie-specifici (Api m1 per l’ape, Ves v5 e Ves v1 per la vespa) \u00e8 disponibile da alcuni anni (Immuno-CAP\u00ae, Phadia AG, Thermo Fisher Scientific) [18, 19]. Mentre la sensibilit\u00e0 e la specificit\u00e0 di Ves v5 e Ves v1 sono buone, quelle dell’allergene principale Api m1 da solo non sono ancora ottimali [18].<\/p>\n

In queste situazioni, gli allergologi spesso utilizzano un ulteriore test in vitro, il test di attivazione dei basofili (BAT), come ulteriore aiuto diagnostico. Tuttavia, la significativit\u00e0 di questo test non \u00e8 incondizionatamente superiore agli altri. Raramente, nonostante un’anamnesi suggestiva, il test allergologico pu\u00f2 anche essere doppiamente negativo, per cui occasionalmente il test viene ripetuto. Tuttavia, in caso di esami diagnostici ripetutamente negativi, l’attuazione dell’immunoterapia specifica non \u00e8 generalmente indicata. Un’eccezione pu\u00f2 essere la mastocitosi in caso di anafilassi documentata dopo una puntura di ape o vespa [2].<\/p>\n

Immunoterapia specifica con veleni di imenotteri<\/h2>\n

L’immunoterapia specifica con veleno di api o vespe ha dimostrato di essere l’unico trattamento causale ed efficace per l’allergia al veleno di insetti negli ultimi decenni [2, 3, 20, 21]. Mentre oltre il 95% delle persone allergiche al veleno di vespa sono completamente protette in caso di una nuova puntura di vespa, questo vale solo per circa l’80% delle persone allergiche al veleno di ape. Tuttavia, anche con una protezione parziale, le reazioni generali sono spesso significativamente pi\u00f9 deboli rispetto alla reazione indice che ha dato origine all’immunoterapia. \u00c8 possibile che la minore efficacia dell’immunoterapia nell’allergia al veleno d’api sia legata al fatto che almeno uno degli allergeni del veleno d’api (Api m10 e Api m3) non \u00e8 presente o \u00e8 presente solo in basse concentrazioni nelle soluzioni terapeutiche [10]. Secondo le linee guida in Europa e negli Stati Uniti, l’immunoterapia specifica con veleni di insetti \u00e8 indicata in presenza di una reazione generale grave con sintomi respiratori e\/o cardiovascolari e un test diagnostico positivo [20, 21]. In considerazione del basso rischio di una reazione generale grave dopo una reazione solo cutanea nei bambini e negli adulti, l’indicazione dell’immunoterapia viene effettuata solo in caso di esposizione elevata o di rischi particolari. Le reazioni locali gravi sono considerate solo raramente un’indicazione per l’immunoterapia, anche in presenza di test diagnostici positivi.<\/p>\n

Le controindicazioni per l’immunoterapia specifica con veleni di insetti sono le stesse delle altre immunoterapie (ad esempio, l’allergia al polline o agli acari della polvere) [2, 3, 20, 21]. Le reazioni allergiche generali associate all’immunoterapia con veleni di insetti sono osservate con una frequenza variabile e si verificano soprattutto nella fase di avvio. Si registrano pi\u00f9 frequentemente con l’immunoterapia con veleno d’ape che con veleno di vespa e pi\u00f9 frequentemente con i protocolli Ultrarush che con le procedure di induzione convenzionali [2, 3]. Il rischio di una reazione avversa associata all’immunoterapia aumenta se il livello di triptasi sierica basale \u00e8 superiore all’intervallo di riferimento superiore (>11,4 \u00b5g\/l) o se \u00e8 stata diagnosticata una mastocitosi.<\/p>\n

Durata dell’immunoterapia specifica<\/h2>\n

In generale, si raccomanda di effettuare l’immunoterapia con veleni di insetti per un periodo sicuro di tre-cinque anni, perch\u00e9 in questo modo la “protezione vaccinale” dura pi\u00f9 a lungo [2, 3, 20, 21]. Le immunoterapie prolungate o addirittura a vita devono essere prese in considerazione soprattutto nei pazienti con reazioni generali gravi, malattie cardiache o polmonari croniche o nei pazienti con triptasi sierica o mastocitosi elevata al basale [12].<\/p>\n

Prevenzione e chiarimenti allergologici<\/h2>\n

Ci sono alcune raccomandazioni su come tutti noi possiamo prendere precauzioni contro le punture di imenotteri e che dovrebbero essere prese a cuore quando si entra in contatto con gli insetti(Tab. 2<\/strong>) [2, 3, 20, 21]. Tutti i pazienti con una reazione generale, anche se non pericolosa per la vita (ad esempio orticaria generalizzata), devono essere dotati di un kit di farmaci di emergenza (ad esempio cetirizina e corticosteroide 50 mg 2 compresse ciascuno) e di un autoiniettore di adrenalina (ad esempio Epipen\u00ae o Jext\u00ae) [22]. Nei bambini fino a dodici anni di et\u00e0, di solito \u00e8 sufficiente una compressa ciascuno, ma l’autoiniettore di adrenalina deve essere prescritto in base al peso (<30 kg: 0,15 mg; >30 kg: 0,3 mg) [22]. \u00c8 molto importante che i pazienti siano istruiti correttamente sulla manipolazione. La raccomandazione \u00e8 giustificata dal fatto che in caso di nuova reazione generale dopo una puntura, non \u00e8 possibile prevederne la gravit\u00e0. \u00c8 anche vero che non tutte le punture devono portare a una reazione allergica, anche se lei ha gi\u00e0 avuto una reazione allergica in passato! Tuttavia, tutti possiamo essere a rischio. Ogni paziente deve essere valutato allergologicamente dopo una reazione sistemica, perch\u00e9, se necessario, si pu\u00f2 ottenere un alto livello di protezione contro la riesposizione mediante un’immunoterapia specifica.<\/p>\n

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Conclusione per la pratica<\/h2>\n
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  • La frequenza di un’allergia al veleno di imenotteri in Svizzera \u00e8 compresa tra il 3 e il 4%; nessuno ne \u00e8 immune!<\/li>\n
  • Le reazioni alle punture possono portare a vari disturbi clinici<\/li>\n
  • portano a una variet\u00e0 di apparizioni. <\/li>\n
  • Il rischio di diventare nuovamente allergico dopo un’altra puntura<\/li>\n
  • \u00e8 di circa il 30% dopo una prima reazione generale lieve, e tra il 50 e il 70% dopo una reazione grave.<\/li>\n
  • Dopo una reazione generale, ogni paziente deve ricevere farmaci di emergenza ed essere chiarito dal punto di vista allergologico.<\/li>\n
  • L’immunoterapia specifica con veleni di imenotteri pu\u00f2 fornire un alto livello di protezione contro la riesposizione.<\/li>\n<\/ul>\n

    Prof. Arthur Helbling, MD<\/strong><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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