{"id":347681,"date":"2013-05-31T00:00:00","date_gmt":"2013-05-30T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-bisogna-prendere-in-considerazione\/"},"modified":"2013-05-31T00:00:00","modified_gmt":"2013-05-30T22:00:00","slug":"cosa-bisogna-prendere-in-considerazione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-bisogna-prendere-in-considerazione\/","title":{"rendered":"Cosa bisogna prendere in considerazione?"},"content":{"rendered":"

La gravit\u00e0 e la prevalenza della carenza di ferro nell’insufficienza renale cronica \u00e8 parallela al suo stadio ed \u00e8 di origine multifattoriale. Nei pazienti con insufficienza renale, l’omeostasi del ferro \u00e8 significativamente alterata, per cui i parametri ottimali del ferro sono definiti in modo diverso rispetto alla salute renale. Questo ha implicazioni sugli aspetti dell’anamnesi, sugli esami da effettuare e sui limiti e gli obiettivi. Questo articolo si occupa di questo e analizza la sostituzione del ferro in forma orale e parenterale.<\/strong><\/p>\n

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L’elemento ferro \u00e8 essenziale e, in termini di quantit\u00e0, l’oligoelemento pi\u00f9 importante per quasi tutti gli organismi viventi. Presente negli animali e negli esseri umani nelle forme divalente e trivalente, il ferro \u00e8 principalmente coinvolto nel legame con l’ossigeno e nel trasferimento di elettroni. Queste propriet\u00e0 fisico-chimiche si traducono nelle sue funzioni principali di legante e trasportatore di ossigeno, catalizzatore di reazioni redox nella catena respiratoria cellulare e componente attivo di numerosi enzimi non eme. Tuttavia, la capacit\u00e0 degli ioni di ferro liberi di formare specie di ossigeno altamente reattive (ad esempio, radicali idrossilici) dal perossido di idrogeno (la cosiddetta reazione di Fenton) e di provocare la perossidazione lipidica ha un notevole potenziale citotossico. Per questo motivo, la maggior parte del ferro, sia a livello intracellulare che extracellulare, \u00e8 presente in forma redox-inattiva legata a proteine specializzate [1].<\/p>\n

Omeostasi del ferro<\/h2>\n

Il corpo umano adulto contiene circa 3,5-5 g di ferro elementare [2]. Questo \u00e8 presente quasi esclusivamente in forma legata come ferro di deposito e funzionale. Il pool di stoccaggio (0,8-1,2 g) \u00e8 costituito dal complesso proteico ferritina, una proteina di circa 450 kDa piena di ossido di idrossido di ferro(III), e dall’emosiderina strettamente intracellulare, che \u00e8 una forma di stoccaggio lenta e difficile da mobilitare della ferritina denaturata. Il fegato, la milza e il midollo osseo sono particolarmente ricchi di ferro di deposito. Sebbene la percentuale di ferritina extracellulare sia relativamente piccola, la sua concentrazione sierica sembra correlarsi bene con la riserva di ferro intracellulare nei casi normali.
\nIl ferro funzionale comprende l’emoglobina (2,5-3 g), che \u00e8 la pi\u00f9 importante in termini di quantit\u00e0, la mioglobina (150 mg), il ferro intracellulare (80 mg) e gli enzimi contenenti ferro (10 mg). Il ferro di trasporto circolante (4 mg) legato alla transferrina, una glicoproteina di circa 80 kDa, costituisce relativamente solo una piccola frazione della quantit\u00e0 totale. In questo modo, il ferro rapidamente scambiabile disponibile per la risintesi dell’ema e degli enzimi contenenti ferro (25 mg\/giorno) viene riciclato pi\u00f9 volte al giorno. Ci\u00f2 avviene attraverso la scomposizione dei gruppi ematici nel sistema reticoloendoteliale. La saturazione della transferrina, il rapporto tra il ferro sierico e la capacit\u00e0 totale di legare il ferro (transferrina), \u00e8 una misura indiretta del ferro disponibile [1, 3].
\nLa Figura 1<\/strong> offre una panoramica della quantit\u00e0 di ferro presente e della sua distribuzione negli adulti sani.<\/p>\n

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Fig. 1: Quantit\u00e0 e distribuzione del ferro disponibile negli adulti sani
\nLa distribuzione del ferro nell’organismo sotto l’aspetto quantitativo. T sta per ferro legato alla transferrina, M per ferro della mioglobina, IC per ferro intracellulare ed E per ferro contenuto negli enzimi.<\/em><\/p>\n

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A causa della sua duplice propriet\u00e0 di oligoelemento indispensabile e di tossina altamente potente per organi e cellule, l’equilibrio del ferro e la sua compartimentazione nell’organismo sono strettamente regolati. A differenza dei cationi polivalenti come il calcio, l’omeostasi del ferro \u00e8 regolata esclusivamente dal riassorbimento, poich\u00e9 le perdite normali non possono essere controllate e non \u00e8 possibile un ulteriore aumento dell’escrezione di ferro. Pertanto, negli individui sani in stato stazionario, l’apporto giornaliero di ferro per via enterale (1-2 mg negli uomini, 2-3 mg nelle donne mestruate) copre le perdite naturali attraverso l’esfoliazione delle cellule della pelle e della mucosa, le mestruazioni nelle donne in et\u00e0 fertile e le tracce attraverso le feci e le urine.<\/p>\n

Nei mammiferi, il ferro(III) scarsamente assorbibile viene ridotto al ferro(II) pi\u00f9 solubile dal citocromo B duodenale nel polo apicale dell’enterocita. Poi, l’assorbimento intracellulare nell’enterocita avviene attraverso il trasportatore di metalli divalenti (DMT1). Il ferro pu\u00f2 anche essere assunto con un meccanismo parallelo e molto efficiente come emina, un prodotto di degradazione dell’ema e della mioglobina, abbondante nei prodotti a base di carne, attraverso il trasportatore haem carrier protein 1 (HCP1). Il ferro(II) viene poi esportato dalla ferroportina basolaterale e ossidato direttamente dalla ceruloplasmina in ferro(III), che si lega alla transferrina. Tuttavia, il tasso di riassorbimento del ferro assorbito per via orale \u00e8 basso, con una media del 6% negli uomini e circa il doppio nelle giovani donne. Un aumento quando il sistema \u00e8 stimolato al massimo (carenza di ferro) pu\u00f2 essere solo del 20%. Un ruolo chiave in questa fine regolazione \u00e8 svolto dall’ormone peptidico epcidina, che \u00e8 stato scoperto circa 13 anni fa. Questo lega e induce la degradazione dell’esportatore di ferro ferroportina negli enterociti duodenali, nei macrofagi reticoloendoteliali e negli epatociti e impedisce al ferro di essere rilasciato alla transferrina. Ci\u00f2 comporta un basso assorbimento di ferro a livello enterico e un ridotto rilascio di ferro dalla ferritina alla transferrina, noto come blocco reticoloendoteliale. Il ferro circolante e i mediatori infiammatori stimolano la produzione di epcidina, mentre l’ipossiemia e la somministrazione di ESA hanno un effetto inibitorio [1, 3-5].<\/p>\n

Carenza di ferro nell’insufficienza renale cronica<\/h2>\n

Una delle caratteristiche pi\u00f9 importanti dell’insufficienza renale cronica \u00e8 l’anemia renale, che \u00e8 associata a una riduzione della qualit\u00e0 di vita, a un aumento della morbilit\u00e0 cardiovascolare e della mortalit\u00e0 per tutte le cause [6, 7]. Oltre alla carenza relativa di eritropoietina [8, 9], alla resistenza all’eritropoietina uremica [10] e al tempo di sopravvivenza significativamente ridotto degli eritrociti nel milieu uremico [11], la carenza assoluta e funzionale di ferro deve essere menzionata come un importante fattore causale. Entrambi sono anche fattori importanti nella resistenza all’eritropoietina, che \u00e8 caratterizzata dall’elevata richiesta di agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) e dalla difficolt\u00e0 o addirittura dall’impossibilit\u00e0 di raggiungere il target terapeutico senza la necessit\u00e0 di trasfusioni [12, 13].<\/p>\n

La prevalenza e la gravit\u00e0 della carenza di ferro nell’insufficienza renale cronica \u00e8 parallela al suo stadio ed \u00e8 di origine multifattoriale. L’inappetenza frequentemente osservata in questo collettivo, la restrizione alimentare di fosfati prescritta e l’uso elevato e generalizzato di inibitori della pompa protonica e di leganti del fosfato contenenti calcio portano a una riduzione dell’assunzione e dell’assorbimento di ferro [14, 15]. A causa della trombopatia uremica e della gastrite, ci sono ulteriori perdite gatrointestinali. Parallelamente, con l’aumento dell’insufficienza renale, si verifica un aumento della formazione e dell’accumulo di epcidina a causa dello stato proinfiammatorio associato all’uremia e della diminuzione della clearance degli ormoni peptidici. Questa particolare costellazione spiega la frequente carenza funzionale di ferro di vario grado, caratterizzata da valori elevati di ferritina e valori di saturazione della transferrina da bassi a normali [4, 12, 15, 16]. Di conseguenza, nei pazienti con insufficienza renale, il valore di ferritina per la definizione di carenza di ferro \u00e8 fissato a 100-200 ng\/ml rispetto ai pazienti sani [6, 7, 15, 17]. Una formulazione alternativa potrebbe essere che l’utilizzo ottimale del ferro in questi pazienti avviene a spese di un aumento del ferro di deposito. Quindi, i livelli di ferritina sierica inferiori a 100 ng\/ml hanno una risposta subottimale all’ESA e riserve insufficienti [18].<\/p>\n

Al contrario, quasi tutti i pazienti con insufficienza renale, compresi i pazienti in emodialisi, hanno riserve di ferro intramidollari sufficienti quando i livelli di ferritina sierica sono superiori a 300 ng\/ml [19]. Tuttavia, Mirahmadi et al. decenni fa ha dimostrato biopticamente che a livelli di ferritina sierica superiori a 124 ng\/ml alcuni pazienti in emodialisi mostrano gi\u00e0 segni di sovraccarico di ferro [20]. L’intera situazione diventa ancora pi\u00f9 complessa se si considera il fatto che alcuni pazienti in emodialisi con elevati livelli di ferritina sierica (fino a oltre 1200 ng\/ml) continuano a mostrare una risposta positiva alla somministrazione di ferro parenterale, soprattutto quando la saturazione della transferrina \u00e8 subottimale, inferiore al 20% [21, 22].<\/p>\n

Queste cifre dimostrano chiaramente che la valutabilit\u00e0 generale di questi test deve essere messa in prospettiva [23]. In caso di rapida mobilitazione della riserva di ferro, come avviene, ad esempio, nel contesto di una terapia ESA appena iniziata o intensificata, l’apporto di ferro dalle riserve pu\u00f2 essere insufficiente, portando alla cosiddetta eritropoiesi limitata al ferro. Pu\u00f2 verificarsi indipendentemente dalla carenza funzionale di ferro ed \u00e8 caratterizzata da un ridotto contenuto di emoglobina negli eritrociti e nei loro precursori. La percentuale di eritrociti ipocromici (% HRC) e il contenuto di emoglobina reticolocitaria (CHr) sono indicatori ben consolidati di carenza funzionale di ferro e di oculopatia limitata al ferro. Un CHr inferiore a 29 pg\/cell nei pazienti in terapia con ESA \u00e8 quindi indicativo di una carenza funzionale di ferro. L’emoglobina equivalente reticolocitaria (Ret-HE) inferiore a 30,6 pg\/cell, una controparte della CHr misurata con un metodo alternativo, \u00e8 di per s\u00e9 altamente predittiva di una buona risposta alla somministrazione di ferro per via endovenosa nei pazienti emodializzati trattati con ESA. Parametri pi\u00f9 recenti e pi\u00f9 precisi della carenza funzionale di ferro e dell’eritropoiesi limitata al ferro, come la protoporfirina di zinco eritrocitaria (ZPP) e il recettore solubile della transferrina (sTFR), non sono attualmente raccomandati come test standard nei pazienti con insufficienza renale a causa della disponibilit\u00e0 limitata, dei costi pi\u00f9 elevati e dell’esperienza ancora insufficiente [22].<\/p>\n

Secondo i criteri sopra menzionati, la prevalenza della carenza di ferro nei pazienti con insufficienza renale non dipendenti dalla dialisi (CKD stadi 3 e 4) \u00e8 superiore al 50% [15]. La situazione dei pazienti in emodialisi \u00e8 ancora pi\u00f9 critica. Oltre ai fattori gi\u00e0 menzionati, si verifica una perdita considerevole di ferro di 1-3 g (con ematocrito normale, 1 ml di sangue contiene circa 0,5 mg di ferro) a causa dei numerosi prelievi di sangue e del sequestro regolare di sangue nel filtro e nelle apparecchiature di dialisi. Questo porta praticamente a una carenza di ferro in tutti i pazienti, se le perdite non vengono rimpiazzate da un’adeguata sostituzione [10].<\/p>\n

La carenza di ferro isolata senza anemia (EoA), un’entit\u00e0 sempre pi\u00f9 ben definita nei pazienti con competenza renale [24, 25], \u00e8 rara nei pazienti con insufficienza renale. Si tratta spesso di situazioni iatrogene, in cui i pazienti non ricevono la sostituzione del ferro o addirittura la flebotomia per molto tempo, a causa di valori di ematocrito spontaneamente elevati. Una terapia inadeguata dell’anemia renale con ESA ad alto dosaggio e una sostituzione del ferro mancante o insufficiente possono portare allo stesso quadro. I sintomi generali tipici dell’EoA, come l’affaticamento, il disturbo da deficit di attenzione, la termoregolazione disturbata e la perdita di capelli, sono assenti o mascherati dai sintomi uremici che sono in primo piano. Solo la sindrome delle gambe senza riposo (RLS) sembra essere associata alla carenza funzionale di ferro in questa popolazione, indipendentemente dal grado di anemia [26].<\/p>\n

Sostituzione del ferro e monitoraggio nell’insufficienza renale<\/h2>\n

Tutti i pazienti renali devono essere sottoposti a screening per verificare la presenza di anemia. La prevalenza dell’anemia renale aumenta significativamente a partire dallo stadio 3 della CKD e richiede un work-up appropriato [6, 7, 27]. Oltre a un’anamnesi e a un esame mirato, questo include almeno un emocromo completo con indici eritrocitari e conta assoluta dei reticolociti e un livello sierico di vitamina B12 e folati. Lo stato del ferro deve essere valutato per il ferro di deposito (ferritina sierica) e per il ferro rapidamente mobilizzabile (saturazione della transferrina e\/o contenuto di emoglobina reticolocitaria) [6, 7].<\/p>\n

La sostituzione del ferro \u00e8 raccomandata in linea di principio per tutti i pazienti insufficienti renali dializzati e non dializzati con anemia e terapia ESA. Inoltre, la somministrazione di ferro per via parenterale pu\u00f2 evitare o almeno ritardare la necessit\u00e0 di una terapia con ESA nei pazienti non dializzati e contribuisce a una riduzione sostanziale della necessit\u00e0 di ESA nei pazienti in emodialisi, il che \u00e8 associato a vantaggi finanziari e forse anche sanitari [6, 7, 13, 28].
\nSebbene non sia stato definito in modo uniforme dai gruppi di esperti, \u00e8 possibile estrarre un consenso sui valori target. Un valore minimo di 200 ng\/ml per la ferritina sierica e il 20% per la saturazione della transferrina sono accettati all’unanimit\u00e0. In alternativa, oltre alla saturazione della transferrina, vengono definiti dei valori target per CHr (>29 pg\/cell) e % HCR (<10%). Questi requisiti minimi non rappresentano di per s\u00e9 i valori target a livello di popolazione, che sono naturalmente pi\u00f9 elevati.<\/p>\n

Rimane pi\u00f9 complicato fare una dichiarazione chiara sui limiti superiori per quanto riguarda le complicanze immediate e tardive, ancora poco studiate, della terapia con ferro parenterale [29\u201331]. Nei pazienti in emodialisi con sovraccarico di ferro sono stati osservati segni di tossicit\u00e0 epatica e un aumento della mortalit\u00e0 e della suscettibilit\u00e0 alle infezioni [15, 29, 32]. In generale, l’integrazione di ferro non \u00e8 raccomandata per livelli di ferritina superiori a 500 ng\/ml [6, 7, 17]. Inoltre, in caso di infezioni attive e febbre, la somministrazione parenterale di ferro deve essere evitata a causa degli effetti deleteri sul sistema immunitario e della ridotta capacit\u00e0 di trasporto associata all’infiammazione [7]. Il deficit funzionale persistente di ferro richiede ulteriori chiarimenti su un’infezione criptogenetica o una neoplasia. Se entrambi sono esclusi, si pu\u00f2 ricorrere all’ottimizzazione del trattamento emodialitico e alla somministrazione controllata di ferro parenterale per cercare di superare questa condizione. Nel prossimo futuro, si spera di poter trattare il “blocco del ferro uremico” in modo ancora pi\u00f9 efficiente attraverso l’uso terapeutico degli inibitori dell’epcidina. La Tabella 1<\/strong> riassume i parametri target per la terapia con il ferro secondo le linee guida oggi disponibili.<\/p>\n

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L’effetto terapeutico deve essere regolare per garantire una riserva di ferro ottimale continua e per evitare effetti collaterali tossici dovuti all’accumulo incontrollato di ferro di deposito (da circa 500-800 ng\/ml di ferritina) e\/o al superamento della capacit\u00e0 di trasporto del siero con un aumento deleterio del ferro libero nel siero (TSFS >60%) [33]. \u00c8 importante notare che la valutabilit\u00e0 dei parametri del ferro \u00e8 gravemente compromessa subito dopo la somministrazione di ferro per via parenterale e si deve osservare un intervallo di almeno una settimana tra la somministrazione e la misurazione. Si raccomandano controlli mensili durante le fasi di saturazione o all’inizio della terapia con ESA. Nei casi stabili e nei pazienti senza terapia ESA, sono sufficienti controlli trimestrali.<\/p>\n

Sostituzione orale del ferro<\/h2>\n

Nonostante il prezzo basso e la facilit\u00e0 d’uso, la sostituzione orale del ferro presenta diversi svantaggi. Il ferro assunto per via orale pu\u00f2 provocare un danno ossidativo nel tratto gastrointestinale, che pu\u00f2 manifestarsi clinicamente con vomito, dispepsia e diarrea. La scarsa compliance che ne deriva pu\u00f2 essere significativa, arrivando fino al 70% in alcuni collettivi [34]. Inoltre, l’efficacia della sostituzione orale del ferro rimane molto bassa per i motivi gi\u00e0 citati.
\nUna reintegrazione pi\u00f9 efficace delle riserve di ferro e una migliore risposta all’ESA possono essere ottenute solo con la forma parenterale [14]. Anche con riserve di ferro precedentemente normalizzate, la somministrazione perorale non \u00e8 stata in grado di mantenere sufficienti riserve di ferro a lungo termine [35]. Quando si utilizzano preparazioni contenenti sali di ferro ad alte dosi (ferro[II]-anion), la diffusione passiva e incontrollata del ferro pu\u00f2 portare a un aumento significativo del ferro libero, il cosiddetto ferro non legato alla transferrina (NTBI), a causa dell’esaurimento dei meccanismi di trasporto locale, che pu\u00f2 anche provocare una tossicit\u00e0 sistemica. In generale, la sostituzione orale dovrebbe essere limitata ai pazienti non dializzati senza terapia con ESA e senza grave carenza di ferro, con una valutazione regolare dell’efficacia e della tolleranza [6, 7].<\/p>\n

Sostituzione del ferro per via parenterale<\/h2>\n

L’elevato fabbisogno di ferro, soprattutto nei pazienti in emodialisi, supera la capacit\u00e0 di assorbimento e rilascio del ferro enterale dal pool di accumulo, che \u00e8 gi\u00e0 compromesso nel contesto dell’insufficienza renale, e spiega la chiara superiorit\u00e0 terapeutica della somministrazione parenterale rispetto alla somministrazione perorale. Per questo motivo, \u00e8 raccomandata come forma di somministrazione standard in tutti i pazienti con insufficienza renale. In Svizzera sono attualmente disponibili tre preparati di ferro per via parenterale (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Si tratta, in ordine cronologico di approvazione, di Venofer\u00ae (complesso macromolecolare di ferro(III) idrossido di saccarosio), Ferinject\u00ae<\/sup> (complesso macromolecolare di ferro(III) idrossido di polimaltosio) e Rienso\u00ae<\/sup> (nanoparticelle di ferro(II, III) ossido (ferumoxytol)). Le preparazioni a basso e alto peso molecolare contenenti destrano non sono pi\u00f9 in commercio a causa delle reazioni avverse potenzialmente letali (anafilassi). L’esperienza acquisita per decenni con il precedente preparato (Venofer\u00ae<\/sup>) \u00e8 notevole. Le due preparazioni pi\u00f9 recenti consentono la somministrazione di dosi singole pi\u00f9 elevate grazie alle loro propriet\u00e0 fisico-chimiche (pH e osmolalit\u00e0) e soprattutto alla maggiore stabilit\u00e0 del complesso di ferro. Questo \u00e8 un vantaggio significativo per i pazienti ambulatoriali non emodializzati. In tutti i casi, la frequenza degli effetti collaterali gravi e pericolosi per la vita \u00e8 molto bassa. Non ci si devono aspettare reazioni incrociate con i preparati contenenti destrano, che non sono disponibili in Svizzera [15, 36]. Occasionalmente, si osservano episodi ipotensivi, broncospasmo, reazioni cutanee, mialgie e artralgie o febbre, soprattutto in caso di somministrazione rapida.<\/p>\n

La terapia si divide in una fase di reintegro e in una fase di mantenimento. Il fabbisogno iniziale di ferro pu\u00f2 essere calcolato secondo la formula di Ganzoni:<\/p>\n

Deficit totale di ferro (mg) = [Soll-Hb – Ist-Hb (g\/dl)] \u00d7 peso corporeo (kg) \u00d7 2,4 + ferro di riserva (mg)<\/strong><\/p>\n

Questa quantit\u00e0 pu\u00f2 essere somministrata in modo frazionato (Venofer\u00ae e Ferinject\u00ae) o come dose singola (Ferinject\u00ae e Rienso\u00ae<\/sup>), a seconda del preparato, della gravit\u00e0 dell’insufficienza renale e della forma di somministrazione. La dose di mantenimento dipende dall’effetto terapeutico raggiunto e dai parametri del ferro regolarmente monitorati.<\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
    \n
  • La carenza di ferro assoluta e funzionale \u00e8 comune nell’insufficienza renale cronica ed \u00e8 significativamente coinvolta nello sviluppo dell’anemia renale.<\/li>\n
  • La sostituzione del ferro \u00e8 un componente centrale nella terapia dell’anemia renale. L’ottimizzazione dei parametri del ferro consente di raggiungere gli obiettivi terapeutici nella maggior parte dei pazienti e di ridurre al minimo l’uso di ESA, il che \u00e8 associato a una riduzione dei costi e probabilmente a un esito migliore.<\/li>\n
  • L’omeostasi del ferro \u00e8 significativamente alterata nell’insufficienza renale, per cui i parametri ottimali del ferro sono definiti in modo diverso rispetto alla salute renale.<\/li>\n
  • Oggi, la somministrazione parenterale \u00e8 superiore a quella perorale, grazie alla migliore efficacia e tollerabilit\u00e0. Le pi\u00f9 moderne preparazioni di ferro per via parenterale sono sicure e rendono molto pi\u00f9 facile la sostituzione del ferro.<\/li>\n
  • A causa della mancanza di studi sugli esiti a lungo termine e delle prove esistenti sugli effetti deleteri del sovradosaggio di ferro in questa popolazione, la somministrazione sistematica di ferro deve essere eseguita solo rispettando i valori target.<\/li>\n<\/ul>\n

    Robert M. Kalicki, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

    Letteratura:<\/strong><\/p>\n

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      La gravit\u00e0 e la prevalenza della carenza di ferro nell’insufficienza renale cronica \u00e8 parallela al suo stadio ed \u00e8 di origine multifattoriale. Nei pazienti con insufficienza renale, l’omeostasi del ferro…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":32759,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carenza di ferro nell'insufficienza renale","footnotes":""},"category":[11361,11519,11420,11395,11550],"tags":[12885,30149,15778,63584],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347681","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-ematologia","category-formazione-continua","category-nefrologia-it","category-nutrizione","category-rx-it","tag-carenza-di-ferro","tag-ferro","tag-insufficienza-renale","tag-reni","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-13 15:06:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":347645,"slug":"o-que-precisa-de-ser-tido-em-conta","post_title":"O que precisa de ser tido em conta?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-precisa-de-ser-tido-em-conta\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":347654,"slug":"que-hay-que-tener-en-cuenta-2","post_title":"\u00bfQu\u00e9 hay que tener en cuenta?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hay-que-tener-en-cuenta-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347681","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347681"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347681\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/32759"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347681"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347681"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347681"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347681"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}