{"id":347685,"date":"2013-05-31T00:00:00","date_gmt":"2013-05-30T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ecco-come-suona-la-musica-del-futuro\/"},"modified":"2023-01-19T00:53:36","modified_gmt":"2023-01-18T23:53:36","slug":"ecco-come-suona-la-musica-del-futuro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ecco-come-suona-la-musica-del-futuro\/","title":{"rendered":"Ecco come suona la musica del futuro"},"content":{"rendered":"

Si prevede che alcuni nuovi farmaci e nuove tecniche miglioreranno il controllo del glucosio nel sangue nel diabete di tipo 1 e di tipo 2. Oltre alla giusta scelta dei farmaci, \u00e8 essenziale un approccio incentrato sul paziente. Il motto non \u00e8 pi\u00f9 quello di ridurre l’HbA1c<\/sub> al di sotto del 6,5% in ogni caso, ma di stabilire un obiettivo terapeutico individuale.<\/strong><\/p>\n

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Il Prof. Peter Diem, Direttore del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica dell’Inselspital di Berna, vede alcuni approcci nuovi e interessanti o miglioramenti alle tecniche esistenti nella terapia del diabete. Tuttavia, queste nuove strategie e sviluppi sono ancora in gran parte sogni del futuro. “Non bisogna pi\u00f9 spingere il valore di HbA1c<\/sub> al di sotto del 6,5% per tutti, ma regolarlo individualmente”, ha detto il Prof. Diem. Il documento di posizione “Management of Type 2 Diabetes” dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD) ha recentemente riassunto la nuova strategia [1].<\/p>\n

L’obiettivo principale del controllo del glucosio rimane: Un obiettivo di HbA1c<\/sub> inferiore al 7% con un glucosio preprandiale di 130 mg\/dl e postprandiale inferiore a 180 mg\/dl [2, 3]. Questo riduce il rischio di complicazioni microvascolari [4]. Ma per alcune persone valgono raccomandazioni diverse: Per esempio, la glicemia dovrebbe essere regolata in modo pi\u00f9 rigoroso per raggiungere un obiettivo di HbA1c<\/sub> compreso tra 6,0 e 6,5% nei pazienti con una breve durata del diabete, una lunga aspettativa di vita e nessuna malattia cardiovascolare significativa. Valori di HbA1c<\/sub> meno severi tra il 7,5 e l’8,0%, o anche leggermente superiori, si applicano alle persone anziane con malattie concomitanti o soggette a ipoglicemia.<\/p>\n

“Il rapporto rischio-beneficio deve essere valutato individualmente per ogni paziente”, ha detto il Prof. Oliver Schnell, MD, membro del Comitato Esecutivo del Gruppo di Studio Diabete e Malattie Cardiovascolari dell’EASD, al congresso di Parigi (vedere intervista a pagina 27). “Non esiste un algoritmo valido per tutti i pazienti”. Anche i desideri e le aspettative del paziente devono essere inclusi nella decisione terapeutica. “Se il paziente soffre di diabete da molto tempo e non era ben controllato, scelgo un obiettivo meno aggressivo, poich\u00e9 il beneficio \u00e8 molto discutibile in questo caso”, afferma il Prof. Ulrich Keller, MD, ex capo del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica dell’Ospedale Universitario di Basilea e attualmente diabetologo in uno studio privato. Cerca anche di ottenere un valore di HbA1c<\/sub> pi\u00f9 alto nei pazienti in cui l’ipoglicemia non \u00e8 assolutamente desiderata, ad esempio nelle persone anziane e fragili in cui una caduta potrebbe causare gravi malattie secondarie. Per i pazienti pi\u00f9 giovani con una breve durata del diabete, tuttavia, concorda sul valore target di HbA1c<\/sub> pi\u00f9 basso possibile – “Perch\u00e9 per loro \u00e8 ovviamente molto importante che non abbiano sequele microvascolari”.
\nLa base del trattamento del diabete di tipo 2 \u00e8 ancora il cambiamento dello stile di vita. Le raccomandazioni terapeutiche dell’ADA e dell’EASD si basano su una meta-analisi di 140 confronti testa a testa e 26 studi osservazionali di monoterapia e terapia combinata per il diabete [5].<\/p>\n

La maggior parte dei farmaci e delle combinazioni di due farmaci riduce l’HbA1c<\/sub> target di circa l’1% [6]. La metformina rimane la terapia di prima linea per il diabete di tipo 2. Se \u00e8 necessario un secondo farmaco, la scelta dipende dalle esigenze specifiche del paziente. Pu\u00f2 scegliere tra cinque diverse preparazioni. Per esempio, se il paziente perde peso, gli agonisti del GLP-1 o gli inibitori della DPP-4 possono essere utilizzati come terapia aggiuntiva. Secondo il Dr. med Martin F\u00fcchtenbusch, questi risultati sono stati ugualmente buoni in tutti gli studi. Se si vuole prestare attenzione ai costi, si dovrebbe piuttosto scegliere le sulfoniluree come seconda preparazione, consiglia il Prof. Keller. Se \u00e8 necessario un terzo farmaco, sono possibili varie combinazioni. Se il paziente ha un valore di HbA1c<\/sub> superiore al 10-12% al momento della diagnosi, il controllo glicemico viene solitamente migliorato prima con la terapia insulinica e poi con il passaggio agli antidiabetici orali.<\/p>\n

La chirurgia bariatrica migliora il diabete, ma non sono chiari gli effetti a lungo termine<\/h2>\n

Per i pazienti estremamente obesi con uno scarso controllo degli zuccheri, la chirurgia bariatrica potrebbe essere un’opzione. In molti il diabete \u00e8 migliorato in modo significativo: in uno studio europeo, due anni dopo l’inizio dello studio, oltre il 75% dei pazienti operati aveva una remissione, definita come un valore di HbA1c<\/sub> <6,5% o di glucosio a digiuno <100 mg\/dl. Al contrario, non \u00e8 stata osservata alcuna remissione in nessuno dei pazienti in terapia standard. Nello studio statunitense, la remissione \u00e8 stata definita come <6,0%; questo risultato \u00e8 stato raggiunto dal 12% dei pazienti in terapia standard e da oltre il 36% di quelli sottoposti a chirurgia [7, 8]. Tuttavia, il Prof. Diem mette in guardia da un’euforia esagerata: “Non \u00e8 ancora chiaro se i pazienti rimangono guariti dal diabete anche a lungo termine”. Perch\u00e9 in alcuni casi l’effetto positivo dell’operazione sembra scomparire di nuovo [9, 10]. “Inoltre, non sappiamo ancora se l’intervento avr\u00e0 anche un effetto a lungo termine sugli eventi cardiovascolari”, afferma il Prof. Diem. Inoltre, non \u00e8 stato ancora sufficientemente studiato se non solo le persone estremamente obese, ma anche quelle “normalmente” in sovrappeso, traggano beneficio dalla chirurgia bariatrica e quale sia il rapporto beneficio-rischio per gli adolescenti o i giovani adulti.<\/p>\n

Nuovi farmaci con un diverso meccanismo d’azione<\/h2>\n

Alcuni nuovi preparati potrebbero arrivare sul mercato nei prossimi anni. Si tratta degli inibitori del cotrasportatore 2 del sodio glucosio (SGLT2). Con l’aiuto di SGLT2, il 90% del glucosio viene riassorbito nei reni. Gli inibitori SGLT2 aumentano l’escrezione di glucosio nel rene e quindi riducono i livelli di glucosio nel sangue, indipendentemente dai livelli di insulina [11]. Tuttavia, l’Istituto tedesco per la qualit\u00e0 e l’efficienza dell’assistenza sanitaria (IQWiG) ha recentemente dichiarato che, finora, non \u00e8 stato dimostrato un beneficio aggiuntivo dell’inibitore SGLT2 dapagliflozin, approvato nell’UE e negli USA, rispetto alla precedente terapia standard [12]. Altri inibitori SGLT2 sono ancora nelle prime fasi dello sviluppo clinico [13]. Ogni nuova preparazione deve essere convincentemente migliore delle precedenti, dice il Prof. Keller. “Potrebbe essere utile per i pazienti che non vogliono assolutamente iniettarsi l’insulina o nei casi in cui si vuole evitare l’ipoglicemia a tutti i costi”. Altri studi stanno studiando come gli inibitori SGLT-2 funzionano nel diabete di tipo 1. Gli inibitori della DPP4 hanno finora mostrato solo un effetto moderato nei diabetici di tipo 1 [14]. Linagliptin, un nuovo inibitore della DPP-4, viene eliminato solo in minima parte dal rene e non \u00e8 necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con insufficienza renale [15].<\/p>\n

Nuovi approcci tramite glucagone, glucochinasi o interleuchina-1<\/h2>\n

I nomi simili degli analoghi del GLP-1, degli antagonisti del recettore del glucagone e degli attivatori della glucochinasi a volte generano confusione. I nuovi analoghi del GLP-1 funzionano pi\u00f9 a lungo di quelli precedenti e devono essere somministrati solo una volta al giorno o una volta alla settimana. Cercano persino di impiantarli in modo che funzionino per mesi.<\/p>\n

Gli antagonisti del recettore del glucagone non sono ancora cos\u00ec ben sviluppati. Nei diabetici di tipo 2 che hanno gi\u00e0 una glicemia elevata a causa della resistenza all’insulina, il blocco del glucagone pu\u00f2 ridurre la secrezione epatica di glucosio e quindi essere terapeuticamente vantaggioso. Si dice che i nuovi antagonisti del recettore del glucagone abbiano propriet\u00e0 farmacocinetiche migliori rispetto alle molecole precedenti [16]. “In dodici settimane, il valore di HbA1c<\/sub> \u00e8 diminuito dell’1,5%”, riferisce il dottor F\u00fcchtenbusch del Diabetes Research Group presso l’Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen. Tuttavia, ci sarebbero due grandi problemi: In primo luogo, l’inibizione blocca la controregolazione ipoglicemica. D’altra parte, il corpo ha bisogno del recettore del glucagone per il metabolismo dei grassi, al fine di portare i grassi alla beta-ossidazione. “In alcuni casi, i trigliceridi e il colesterolo sono aumentati enormemente nei pazienti e hanno sviluppato un fegato grasso, quindi sono molto scettico”, \u00e8 la valutazione del Dr. F\u00fcchtenbusch.<\/p>\n

Gli attivatori della glucochinasi aumentano l’affinit\u00e0 della glucochinasi per il glucosio. In questo modo stimolano la secrezione di insulina e favoriscono l’assorbimento del glucosio nel fegato e la metabolizzazione dello zucchero [17]. Altri farmaci sono in fasi di sviluppo ancora pi\u00f9 precoci [18]. Per esempio, il preparato 264W94 blocca il trasportatore apicale di acidi biliari sodio-dipendente (Asbt) nell’intestino. Due settimane dopo la terapia orale nei ratti, 264W94 ha aumentato l’escrezione di acidi biliari nelle feci e quindi il GLP-1 nel sangue. Sia i livelli di HbA1c<\/sub> che di glucosio sono diminuiti [19]. Un altro approccio \u00e8 rappresentato dagli antagonisti del recettore dell’interleuchina-1, che sono antinfiammatori. Lo svantaggio della breve emivita dovrebbe essere migliorato dalla fusione con l’albumina umana ricombinante [20].<\/p>\n

Pompe di insulina migliori e nuove insuline<\/h2>\n

Grazie ai progressi tecnici, i microinfusori di insulina per il diabete di tipo 1 funzionano oggi in modo meno scorretto rispetto al passato e garantiscono un migliore controllo della glicemia [21]. Con i microinfusori programmabili pi\u00f9 recenti, \u00e8 possibile calcolare la quantit\u00e0 di bolo di insulina necessaria, programmare la velocit\u00e0 basale o regolare automaticamente la quantit\u00e0 in situazioni eccezionali, come una malattia o uno sforzo fisico. Tuttavia, alcuni pazienti dimenticano di applicare il bolo di insulina prima di mangiare, con conseguente iperglicemia postprandiale [22]. I microinfusori di insulina sono piccoli dispositivi che aderiscono alla pelle e sono riempiti di insulina e indossati direttamente sul corpo. Il dispositivo (Pod) somministra l’insulina in bolo e basale attraverso una piccola cannula, secondo le istruzioni programmate dal paziente in un dispositivo companion wireless. La pompa a cerotto ha il vantaggio che la cannula viene inserita una sola volta alla volta. Attualmente sono in fase di sviluppo diverse pompe patch, alcune delle quali possono essere controllate tramite telefono cellulare.<\/p>\n

Ci sono anche nuove preparazioni o tecniche di applicazione delle insuline. L’insulina degludec ad azione ultra-lunga (Tresiba\u00ae<\/sup>, approvata in Giappone) ha migliorato la glicemia in modo simile all’insulina glargine con dosi di insulina comparabili. Sembra che provochi ipoglicemia notturna un po’ meno spesso. Resta da vedere se ci\u00f2 avviene anche nell’uso quotidiano [23, 24]. Negli ultimi anni \u00e8 stato studiato uno spray di insulina buccale. Spesso, per\u00f2, i risultati non potevano essere replicati in altri. Mancano buoni studi randomizzati, tale spray sembra essere approvato solo in Ecuador finora [25]. Altri scienziati stanno cercando di aumentare l’assorbimento dell’insulina a breve durata d’azione per farla funzionare ancora pi\u00f9 velocemente. Questo avviene con l’InsuPad per mezzo del calore (38 o 39,5 \u00b0C). Questo dovrebbe aumentare il flusso sanguigno e l’insulina dovrebbe essere assorbita pi\u00f9 rapidamente nel sangue. I piccoli studi condotti finora hanno dimostrato che il glucosio nel sangue pu\u00f2 essere abbassato pi\u00f9 velocemente con questo prodotto che senza [26]. Esistono anche altre tecniche che fanno funzionare l’insulina pi\u00f9 rapidamente, come l’aggiunta di ialuronidasi alle insuline ad azione rapida o di vitamina D all’insulina aspart o alla pegilazione [27].<\/p>\n

Sulla strada del pancreas artificiale<\/h2>\n

Misurare frequentemente la glicemia ai diabetici pu\u00f2 abbassare il livello di HbA1c [28\u201330]. Il paziente e il medico possono utilizzarlo, ad esempio, per rilevare le fasi di ipoglicemia e regolare la dose di insulina. Attualmente si stanno sviluppando nuovi dispositivi per l’automonitoraggio della glicemia ( [SMBG]), che dovrebbero misurare in modo pi\u00f9 preciso. Nel 2010, uno studio ha dimostrato che undici dispositivi su 27 non fornivano risultati di misurazione sufficientemente accurati [31]. I monitor continui di glucosio ( [CGM]) mostrano costantemente i livelli di glucosio dei pazienti con diabete di tipo 1. Esistono segnali di allarme che possono essere utilizzati per rilevare i valori anomali della concentrazione di glucosio anche nelle fasi in cui il paziente non effettua normalmente la misurazione, ad esempio durante il sonno. Con il CGM, il paziente pu\u00f2 vedere pi\u00f9 direttamente l’effetto di un cambiamento nello stile di vita sulla glicemia [32, 33]. I CGM possono ridurre i periodi di ipoglicemia e le fluttuazioni della glicemia [34]. Finora, i CGM devono essere utilizzati in combinazione con l’SMBG per calibrare i valori misurati prima di prendere una decisione terapeutica. La combinazione di CGM con l’infusione continua di insulina sottocutanea ( [CSII]) [35] \u00e8 attualmente considerata il modo ottimale per controllare la glicemia e fornire insulina.<\/p>\n

Ancora meglio \u00e8 un sistema completamente chiuso, un cosiddetto pancreas artificiale. Il paziente indossa due dispositivi sul corpo: il sensore misura il livello di glucosio, il microinfusore somministra l’insulina. Un computer – il pancreas artificiale – calcola la quantit\u00e0 di insulina necessaria. I sistemi “a circuito chiuso” sono stati testati in studi in cui i sistemi si sono comportati bene [36, 37], ma non sono ancora utilizzati nella pratica. Ci sono ancora alcuni problemi, dice il Prof. Diem. Da un lato, si tratta dell’accuratezza della misurazione del glucosio nel tessuto adiposo, e dall’altro, le insuline di oggi di solito fanno effetto solo dopo 15-40 minuti, durante i quali la glicemia pu\u00f2 gi\u00e0 cambiare di nuovo, continua il Prof. Diem. Anche l’iperglicemia causata dall’occlusione del catetere o da calcoli informatici errati potrebbe essere pericolosa.<\/p>\n

Una vaccinazione per i diabetici di tipo 1<\/h2>\n

La Prof.ssa Anette-Gabriele Ziegler, Direttore dell’Istituto di Ricerca sul Diabete, Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen, spera di poter proteggere i bambini ad alto rischio di diabete di tipo 1 con una vaccinazione tra qualche anno. In uno studio su bambini pi\u00f9 grandi che mostravano segni di reazione autoimmune, la malattia progrediva pi\u00f9 lentamente nei bambini vaccinati rispetto a quelli vaccinati con placebo [38, 39]. Attualmente, \u00e8 in corso un ulteriore studio su bambini di due-sette anni ad alto rischio di diabete [40]. “Se la vaccinazione protegge dal diabete, come speriamo, vogliamo vaccinare i bambini in una fase successiva”, afferma il Prof. Ziegler. “Sappiamo che il sistema immunitario \u00e8 disturbato molti anni prima dell’insorgenza della malattia, quindi dobbiamo iniziare molto presto con la vaccinazione”.<\/p>\n

Per anni, i ricercatori hanno perseguito altri due approcci per il trattamento dei diabetici di tipo 1. Da un lato, si cerca di trasferire cellule staminali da cui si svilupperanno nuove cellule beta produttrici di insulina; dall’altro, si trapiantano cellule pancreatiche o beta di persone decedute. “Dopo i primi studi, eravamo molto euforici”, ricorda il Prof. Diem. Ma ora sappiamo che le nuove cellule staminali possono anche essere distrutte dal diabete. “E non abbiamo abbastanza donatori per i trapianti”, dice il Prof. Diem. “Probabilmente non sapremo quale dei tre modi sia il migliore per altri dieci o vent’anni”.<\/p>\n

Felicitas Witte, MD<\/strong><\/p>\n

Bibliografia dell’editore<\/em><\/p>\n

PRATICA GP 2013; 8(6): 27-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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