{"id":347732,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-ce-di-nuovo-nella-medicina-interna\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"cosa-ce-di-nuovo-nella-medicina-interna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-ce-di-nuovo-nella-medicina-interna\/","title":{"rendered":"Cosa c’\u00e8 di nuovo nella medicina interna?"},"content":{"rendered":"

Alla riunione annuale della SGIM di quest’anno, le presentazioni di aggiornamento sono state ancora una volta molto popolari. E a ragione, perch\u00e9 ancora una volta il pubblico ha appreso molte cose interessanti sugli ultimi sviluppi in vari campi della medicina interna da specialisti di comprovata esperienza.<\/strong><\/p>\n

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Reumatologia<\/h4>\n

Il Prof. Dr. med. Peter M. Villiger, Berna, nella sua presentazione ha affrontato principalmente l’uso degli anticorpi monoclonali nelle malattie reumatiche. Le diverse strategie d’azione dei biologici sono illustrate nella Figura 1 <\/strong>e il loro utilizzo in reumatologia \u00e8 riassunto nella Tabella 1<\/strong>.<\/p>\n

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Nell’ artrite reumatoide<\/strong> (RA), il blocco del TNF e dell’IL-6, l’inibizione della stimolazione delle cellule T e l’eliminazione delle cellule B si sono dimostrati efficaci. Tuttavia, il metotrexato \u00e8 ancora il gold standard: “Nessuna terapia supera il metotrexato. La combinazione di un biologico con il metotrexato porta ad un’efficacia significativamente maggiore del trattamento biologico”, ha sottolineato il Prof. Villiger. I dati dello “Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases” [1], che segue circa 7.000 pazienti in tutta la Svizzera, dimostrano tra l’altro che, contrariamente ai timori spesso espressi, il tasso di incidenza dei tumori maligni non aumenta con i biologici.<\/p>\n

“Oggi, la spondiloartrite<\/strong> \u00e8 sempre pi\u00f9 suddivisa in una forma assiale e una periferica, e il termine spondilite<\/strong> anchilosante scomparir\u00e0 del tutto nel tempo”, ha spiegato il Prof. Villiger. La spondiloartrite viene classificata secondo i criteri dell’ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) [2, 3]. Tra i biologici, solo gli inibitori del TNF sono adatti per la spondiloartrite, ma questi mostrano un’efficacia molto elevata. Non ci sono differenze significative tra le varie sostanze e, a differenza dell’AR, la combinazione con il metotrexato non porta alcun vantaggio nelle forme assiali.<\/p>\n

Nelle vasculiti<\/strong>, l’inibizione dell’IL-6 \u00e8 una modalit\u00e0 d’azione molto efficace per il trattamento dell’arterite a cellule giganti. Tuttavia, questa \u00e8 attualmente una terapia off-label. Uno studio di fase II per confermare formalmente i risultati precedenti \u00e8 attualmente in corso presso l’Inselspital di Berna. “Se avete >pazienti di 50 anni con sospetta arterite a cellule giganti (BSR >40 mm\/h u\/o CRP >20 mg\/l), vi prego di contattarmi (peter.villiger@insel.ch) in modo da poter eventualmente includere i pazienti nello studio”, ha esortato il Prof. Villiger alla platea di Basilea. Nelle vasculiti associate ad ANCA – anche in questo caso, la nomenclatura \u00e8 stata modificata: la malattia di Wegener \u00e8 ora chiamata granulomatosi con poliangioite (GPA) e la Churg-Strauss \u00e8 ora chiamata GPA eosinofila – l’eliminatore di cellule B rituximab \u00e8 adatto sia per indurre la remissione che per mantenere la remissione. “\u00c8 importante che il trattamento sia adattato all’attivit\u00e0 della malattia e al modello di coinvolgimento degli organi. Non tutti i pazienti hanno bisogno di una terapia biologica. Nelle forme a rischio per gli organi o per la vita, la ciclofosfamide viene ancora utilizzata inizialmente”, ha sottolineato il Prof. Villiger.
\nPer il trattamento delle collagenosi<\/strong>, oltre ai principi attivi noti (eliminazione delle cellule B e stimolazione delle cellule T), esiste una nuova sostanza, il belimumab, che neutralizza un fattore di crescita importante delle cellule B. “Gli studi dimostrano che con questa sostanza \u00e8 possibile un risparmio sostanziale di steroidi”, ha sottolineato l’esperto. Nelle sindromi autoinfiammatorie<\/strong>, i bloccanti dell’IL-1 anakinra (1\u00d7 al giorno) e canakinumab (durata d’azione 8 settimane) mostrano un’efficacia eccellente. <\/p>\n

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Geriatria<\/h2>\n

Oltre alla “fragilit\u00e0” definita da Linda Fried oltre dieci anni fa [4, 5], un recente articolo pubblicato su Lancet \u00e8 fondamentale per la valutazione clinica di questa vulnerabilit\u00e0 nei pazienti anziani [6]. Oltre alle riserve fisiche, vengono presi in considerazione anche i fattori nervosi centrali, endocrini, immunologici e nutrizionali e l’attivit\u00e0 fisica. “Con un paziente fragile, spesso la qualit\u00e0 della vita e il funzionamento nella vita quotidiana sono ancora garantiti, purch\u00e9 tutto vada bene. Ma quando si verifica un fattore di stress, anche se si tratta solo di una banale infezione dell’urina, i molteplici sintomi della fragilit\u00e0 si manifestano in questo paziente”, ha spiegato il Prof. Reto W. Kressig, Basilea, MD.<\/p>\n

Una delle maggiori sfide della medicina geriatrica continua ad essere la demenza<\/strong>, che colpisce un terzo di tutte le persone di et\u00e0 superiore agli 85 anni. Nonostante la ricerca intensiva, mancano ancora i farmaci in grado di fermare la malattia. Una difficolt\u00e0 \u00e8 che i cambiamenti cerebrali iniziano molto prima che compaiano i primi segni, ed \u00e8 per questo che in tutto il mondo si sta cercando di sviluppare dei test per la diagnosi precoce. Il Prof. Kressig e colleghi sono riusciti a mostrare i primi segni di un declino delle prestazioni cerebrali con l’aiuto dell’analisi dell’andatura [7]. “Ci sono nuovi sviluppi interessanti nel campo degli integratori alimentari. A quanto pare, \u00e8 possibile ottenere un miglioramento significativo della memoria attraverso l’assunzione di determinati nutrienti”, ha spiegato ancora il Prof. Kressig [8, 9]. Un ampio studio dell’UE, a cui partecipano anche tre centri svizzeri, sta attualmente analizzando il ruolo della vitamina D, degli acidi grassi omega-3 e dell’attivit\u00e0 fisica regolare per la salute degli anziani. Nell’area di Basilea, si cercano persone per questo studio che abbiano almeno 70 anni e che vivano ancora in modo indipendente a casa (le persone interessate possono contattare do.health@fps-basel.ch).<\/p>\n

Un altro importante cambiamento dell’et\u00e0 associato alla nutrizione \u00e8 la sarcopenia<\/strong>. Tra i 30 e gli 80 anni, la massa muscolare totale diminuisce fisiologicamente di circa il 30%, con le fibre muscolari veloci di tipo 2 particolarmente colpite. Un buon apporto proteico pu\u00f2 contrastare efficacemente questa atrofia muscolare, che, tra l’altro, aumenta notevolmente il rischio di caduta. In questo caso, \u00e8 stato dimostrato che non solo la quantit\u00e0 totale di proteine consumate giornalmente \u00e8 decisiva, ma soprattutto la distribuzione nei tre pasti. “Idealmente, le persone anziane consumano 25-30 g di proteine al mattino, a mezzogiorno e alla sera”, ha concluso il Prof. Kressig.<\/p>\n

Gastroenterologia<\/h2>\n

Per il trattamento dei pazienti con stipsi cronica<\/strong> grave e refrattaria o con sindrome dell’intestino irritabile (IBS) grave<\/strong>, ci sono tre nuove sostanze promettenti che sono state recentemente approvate o stanno per esserlo. Il lubiprostone (Amitiza\u00ae<\/sup>), un analogo della prostaglandina, attiva i canali del cloruro e la secrezione nel colon, determinando un aumento della frequenza delle feci. La prucalopride (Resolor\u00ae) \u00e8 un agonista del recettore della serotina e aumenta la motilit\u00e0 e la peristalsi intestinale [11]. La linaclotide (Constella\u00ae<\/sup>) stimola la secrezione di cGMP (guanosina monofosfato ciclico) e quindi anche la secrezione di liquidi nell’intestino, il che porta a un’impressionante accelerazione del transito intestinale [12]. “Nella sindrome dell’intestino irritabile, sembra anche possibile ottenere ottimi risultati con un’ipnoterapia ben fatta [13]”, ha aggiunto il Prof. Michael Fried, MD, Zurigo.<\/p>\n

Per quanto riguarda lo screening per il carcinoma del colon-retto<\/strong>, tre studi controllati pubblicati di recente – uno dei quali dalla Svizzera – dimostrano che una singola sigmoidoscopia o lo screening del cancro del colon-retto possono avere<\/strong> successo. La colonscopia pu\u00f2 ridurre in modo massiccio non solo l’incidenza del carcinoma colorettale, ma anche la mortalit\u00e0 [14\u201316]. Waye et al. Ha studiato il decorso a lungo termine dopo la polipectomia e ha scoperto che grazie alla polipectomia, la mortalit\u00e0 per carcinoma colorettale pu\u00f2 essere ridotta di oltre il 50% [17]. “\u00c8 finalmente arrivato il momento di fare lo screening con la colonscopia in Svizzera!”, ha chiesto il Prof. Fried.<\/p>\n

Come hanno dimostrato diversi studi, i sintomi di astinenza sembrano manifestarsi dopo l’interruzione degli inibitori della pompa protonica (PPI)<\/strong>. Se ai soggetti sani viene somministrato un PPI per 28 giorni, la maggior parte sviluppa sintomi di reflusso dopo la sospensione, che scompaiono solo dopo diverse settimane [18]. Il motivo \u00e8 che l’inibizione degli acidi disattiva il meccanismo di feedback. “Gli IPP dovrebbero quindi essere dosati il pi\u00f9 possibile e sempre eliminati lentamente”, dice l’esperto.
\nLa questione se l’Helicobacter pylori debba essere eradicato nella dispepsia funzionale<\/strong> \u00e8 ancora controversa. “Sulla base di diversi studi recenti, che hanno mostrato un miglioramento significativo dei sintomi con un NNT di 8-12, ritengo che un tentativo di eradicazione debba essere fatto [19]”, ha detto il Prof. Fried. Secondo il Rapporto di Consenso Maastrich, l’eradicazione deve sempre essere effettuata se sono presenti anemia da carenza di ferro di causa non chiara, porpora trombocitopenica idiopatica o carenza di vitamina B12. \u00c8 noto anche che l’eradicazione pu\u00f2 migliorare l’assorbimento dei farmaci (tiroxina, L-dopa).<\/p>\n

Pneumologia<\/h2>\n

Poich\u00e9 i tumori al polmone<\/strong> diagnosticati precocemente sono associati a una sopravvivenza significativamente pi\u00f9 lunga rispetto a quelli diagnosticati in fase avanzata [22] – che purtroppo \u00e8 il caso della maggior parte dei carcinomi polmonari diagnosticati – si spera che lo screening possa innescare il cosiddetto “stage shift”, cio\u00e8 trovare molti pi\u00f9 carcinomi in stadi precoci e localizzati che possono essere trattati in modo curativo. Nel National Lung Screening Trial (NLST) [23] con oltre 50.000 soggetti, \u00e8 stato dimostrato che lo screening con TAC pu\u00f2 ridurre la mortalit\u00e0 del 20% rispetto alle radiografie del torace convenzionali, in quanto con la TAC pi\u00f9 sensibile sono stati individuati un numero significativamente maggiore di tumori di stadio I e un numero significativamente minore di tumori di stadio IV. Sulla base di questi risultati, diverse societ\u00e0 americane raccomandano lo screening con TAC per i fumatori di et\u00e0 superiore ai 55 anni o per gli ex fumatori con almeno 30 pacchetti di sigarette, con un livello di evidenza B. “Lo screening per questa popolazione a rischio dovrebbe quindi essere raccomandato anche in Svizzera?”, ha chiesto il Prof. Malcolm Kohler, MD, Zurigo. A suo avviso, \u00e8 necessario attendere i risultati di ulteriori studi in corso, poich\u00e9 non \u00e8 chiaro quanto sia alta la percentuale di sovradiagnosi nell’NLST, con quale frequenza si debba effettuare lo screening, quale sia il rapporto costo-efficacia e quali siano gli effetti collaterali di questo screening. Inoltre, dobbiamo chiederci se saremmo in grado di eseguire 1 milione di TAC in pi\u00f9 all’anno. “In sintesi, lo screening con TAC potrebbe ridurre la mortalit\u00e0 per cancro al polmone, ma non ne sappiamo ancora abbastanza, ed \u00e8 per questo che gli esperti svizzeri non raccomandano (ancora) lo screening con TAC a livello nazionale”, ha affermato il Prof. Kohler.
\nSecondo le nuove linee guida GOLD (“Global<\/strong>Initiative for Chronic Obstructive<\/strong> Lung<\/strong> Disease<\/strong>“) pubblicate nel 2013, tutti i pazienti con dispnea, tosse cronica o produzione di espettorato che fumano o hanno fumato dovrebbero essere considerati per la BPCO<\/strong> e chiariti con la spirometria. Un rapporto FEV1\/FVC <di 0,7 dopo il broncodilatatore \u00e8 una prova di BPCO se c’\u00e8 una storia di BPCO. “Quando si vede un paziente con BPCO, bisogna sempre chiarire quattro domande”, ha detto il Prof. Kohler:.<\/p>\n

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  1. Quali sono i sintomi del paziente?<\/li>\n
  2. Quanto \u00e8 grande la limitazione del flusso respiratorio (spirometria)?<\/li>\n
  3. Qual \u00e8 il rischio di esacerbazione?<\/li>\n
  4. Quali comorbilit\u00e0 sono presenti?<\/li>\n<\/ol>\n

    Il Test di valutazione della BPCO (CAT) e la Scala della mancanza di respiro MRC modificata sono adatti per registrare i sintomi. In base alla limitazione del flusso aereo, la BPCO \u00e8 classificata in quattro stadi GOLD(Tabella 2<\/strong>). Un’esacerbazione \u00e8 qualsiasi peggioramento che richiede una modifica del trattamento. Il fattore predittivo pi\u00f9 importante di esacerbazione \u00e8 rappresentato dalle esacerbazioni precedenti (\u22652\/J). Comorbilit\u00e0 come CHD, carcinoma bronchiale, osteoporosi, sindrome metabolica, depressione e atrofia muscolare sono comuni nella BPCO e peggiorano significativamente la prognosi. Prendendo in considerazione i parametri di cui sopra, i pazienti affetti da BPCO possono essere suddivisi in quattro gruppi di rischio (tab. 3<\/strong>) e ricevere il trattamento appropriato secondo le linee guida. “Utilizzi gli algoritmi di trattamento, come quelli che diverse aziende distribuiranno nel prossimo futuro, oppure legga le linee guida svizzere appena pubblicate [24]”, consiglia il Prof. Kohler.<\/p>\n

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    Bibliografia dell’editore<\/em><\/p>\n

    Fonte: 81esima Riunione annuale del SGIM, 29-31 maggio 2013, Basilea.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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