{"id":348000,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stato-dei-nuovi-anticoagulanti\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"stato-dei-nuovi-anticoagulanti","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stato-dei-nuovi-anticoagulanti\/","title":{"rendered":"Stato dei nuovi anticoagulanti"},"content":{"rendered":"

Nella prevenzione primaria e secondaria nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), dopo un lungo periodo di monopolio degli antagonisti della vitamina K (VKA), nuove sostanze come dabigatran, rivaroxaban e apixaban hanno fornito prove di pari efficacia. Le nuove sostanze sembrano mostrare chiari vantaggi rispetto ai “vecchi” VKA (dosaggio fisso, nessun controllo della coagulazione, meno interazioni con alimenti e altri farmaci). Tuttavia, in base agli studi attuali, nessuna delle nuove sostanze presenta un chiaro vantaggio rispetto alle altre.<\/strong><\/p>\n

Quali pazienti sono candidati alla prevenzione primaria o secondaria nella VCF con i nuovi anticoagulanti orali? Dal punto di vista odierno, si tratta di pazienti con VCF il cui adeguamento a un INR terapeutico si rivela difficile con il VKA o che non desiderano un prelievo regolare di sangue o la cui attuazione \u00e8 difficile (ad esempio, lunga distanza dal medico successivo). Questo pu\u00f2 essere applicato anche ai pazienti dopo un ictus dovuto alla fibrillazione atriale.<\/strong><\/p>\n

Quali pazienti (continuano a) ricevere la VKA? Non c’\u00e8 alcuna indicazione per passare a una delle nuove sostanze i pazienti stabili da anni in terapia con VKA e, in particolare, con valori di INR stabili all’interno del range terapeutico. Inoltre, la terapia con VKA continuer\u00e0 ad essere necessaria nei pazienti con grave insufficienza renale o nei pazienti che richiedono una terapia con un farmaco che interagisce con i nuovi OAK (ad esempio, il ketoconazolo) o che hanno un’altra indicazione per VKA (ad esempio, una sostituzione meccanica della valvola cardiaca).<\/strong><\/p>\n

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La prevalenza complessiva della fibrillazione atriale (FA) \u00e8 dello 0,4-1% nella popolazione, il che la rende l’aritmia cardiaca pi\u00f9 comune negli adulti, con una prevalenza che aumenta da <1% nelle persone di et\u00e0 inferiore ai 60 anni a circa l’8% nelle persone di et\u00e0 superiore agli 80 anni [1]. L’ictus cerebrale \u00e8 una complicanza temuta della VCF. Il rischio di ictus aumenta di 5 volte con la fibrillazione atriale, indipendentemente da altri fattori di rischio [2].<\/p>\n

Evitare la formazione di trombi \u00e8 la strategia terapeutica centrale per la prevenzione primaria e secondaria dell’ictus nei pazienti con VCF. A questo scopo, da decenni si utilizzano gli anticoagulanti orali (OAC) del gruppo degli antagonisti della vitamina K (VKA, ad esempio warfarin negli Stati Uniti e fenprocumone o acenocumarolo in Europa). Il loro effetto nella prevenzione dell’ictus ischemico \u00e8 stato dimostrato fin dai primi anni ’90 [3, 4]. Con una riduzione del rischio relativo del 64% e una riduzione del rischio assoluto del 2,7% all’anno rispetto al placebo, sono tra le terapie pi\u00f9 efficaci in assoluto nella prevenzione degli eventi embolici cerebrali. 37 pazienti devono essere trattati con un VKA per prevenire un ictus [5, 6]. Questo vale sia per la prevenzione primaria che per quella secondaria.<\/p>\n

Sotto questi aspetti, questa forma di terapia pu\u00f2 essere considerata di grande successo. Tuttavia, nella pratica clinica solo il 60% circa dei pazienti che hanno un’indicazione per un VKA viene trattato di conseguenza [7].<\/p>\n

Il trattamento con gli antagonisti della vitamina K \u00e8 associato a diversi ostacoli e sfide farmacologiche. \u00c8 necessario un monitoraggio continuo del dosaggio con misurazione dell’effetto anticoagulante (International Normalised Ratio, INR). L’effetto \u00e8 spesso imprevedibile a livello individuale e dipende da vari polimorfismi [8, 9]. Le interazioni con altri farmaci e con il cibo sono problematiche e richiedono un aggiustamento della dose. Anche le malattie concomitanti portano a un’alterazione del metabolismo.<\/p>\n

Lo sviluppo di nuove sostanze del gruppo degli inibitori orali del fattore Xa e della trombina ha fornito nuove opzioni nel campo dell’anticoagulazione orale. Alcune sostanze hanno dimostrato il loro effetto in studi di efficacia corrispondenti e sono state recentemente approvate per la profilassi del tromboembolismo nella fibrillazione atriale in Svizzera Una nuova era nella storia degli anticoagulanti orali sembra essere iniziata [10]. Il Re (VKA) \u00e8 morto [11]? Non abbiamo pi\u00f9 bisogno del VKA [12]? Quali propriet\u00e0 hanno le nuove sostanze? Di seguito, si cercher\u00e0 di rispondere a queste domande. Riassumiamo brevemente la situazione attuale dello studio e affrontiamo gli aspetti pratici.<\/p>\n

Apixaban<\/h2>\n

Apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>) \u00e8 un inibitore diretto del fattore Xa. Viene eliminato in gran parte per via epatobiliare, con circa il 25% che viene escreto anche per via renale [13]. L’effetto di apixaban nella prevenzione dell’ictus \u00e8 stato testato in due grandi studi clinici.<\/p>\n

Nello studio ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), 18 201 pazienti con VCF sono stati trattati con una dose di 5 mg di apixaban due volte al giorno o con warfarin [14, 15]. Il tasso di eventi endpoint primari (ictus o embolia sistemica) dopo un periodo di osservazione medio di 1,8 anni \u00e8 stato dell’1,37% nel gruppo apixaban e dell’1,60% nel gruppo warfarin (HR 0,79, 95% CI 0,66-0,95; p=0,01 per la superiorit\u00e0). L’emorragia maggiore si \u00e8 verificata con una frequenza statisticamente significativa nel gruppo apixaban, pari al 2,13% all’anno, rispetto al gruppo warfarin, pari al 3,09% all’anno (HR 0,69, 95% CI 0-60-0-80; p<0,001). La mortalit\u00e0 \u00e8 stata ridotta dell’11% (HR 0,89, 95%CI 0,80-0,99; p=0,047).<\/p>\n

In un secondo studio, lo studio AVERROES (Apixaban versus Acido Acetilsalicilico per prevenire l’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale che hanno fallito o sono inadatti al trattamento con antagonisti della vitamina K), \u00e8 stato analizzato l’effetto di apixaban (dosaggio 5 mg due volte al giorno) rispetto all’acido acetilsalicilico (ASA) (dosaggio 81-324 mg al giorno) in 5599 pazienti, che avevano la VCF e avevano controindicazioni alla terapia con warfarin o non erano disposti a riceverla. [16]. L’endpoint primario (ictus o embolia sistemica) era identico a quello dello studio ARISTOTLE.<\/p>\n

Lo studio \u00e8 stato interrotto in anticipo dal Comitato Dati e Sicurezza perch\u00e9 \u00e8 stato possibile calcolare una chiara superiorit\u00e0 di apixaban. Il periodo medio di osservazione \u00e8 stato di 1,1 anni. Sono stati osservati 51 eventi endpoint nel gruppo apixaban (1,6% all’anno) e 113 nel gruppo ASA (3,7% all’anno) (HR 0,45, 95% CI 0-32-0-62; p<0,001). Non c’\u00e8 stata alcuna differenza statisticamente significativa nei tassi di sanguinamento, con 44 casi (11 emorragie intracerebrali, ICB) nel gruppo apixaban (1,4% o 0,4% ICB all’anno) contro 39 (13 ICB) casi nel gruppo ASA (1,2% o 0,4% ICB all’anno) (HR per apixaban, 1,13, 95% CI 0-74-1,75; p=0,57).<\/p>\n

Dabigatran<\/h2>\n

Il dabigatran etexilato (Prodrug) o dabigatran (Pradaxa\u00ae) \u00e8 un inibitore diretto della trombina, disponibile sul mercato europeo dal 2008 e approvato anche in Svizzera dal maggio 2012 per la profilassi delle embolie nella VCF. Dabigatran viene escreto per circa l’80% attraverso il rene e non viene metabolizzato attraverso il CYP3A4. Nell’UE, dabigatran \u00e8 controindicato in caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml\/min).<\/p>\n

L’efficacia di dabigatran \u00e8 stata testata nello studio RE-LY (Randomised Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) su 18.113 pazienti con VCF e almeno un fattore di rischio aggiuntivo per l’ictus [17]. I pazienti sono stati randomizzati in tre bracci di studio 1:1:1 con due dosi di dabigatran in cieco (110 mg o 150 mg due volte al giorno) e un gruppo warfarin in aperto (INR target 2,0-3,0). Il periodo medio di follow-up \u00e8 stato di due anni. Gli endpoint primari erano l’ictus cerebrale e l’embolia sistemica, con valutazione in cieco secondo il metodo PROBE (prospective randomised open with blinded endpoint evaluation). Il tasso di eventi dell’endpoint primario \u00e8 stato dell’1,71% all’anno nel gruppo warfarin, dell’1,54% all’anno nel gruppo dabigatran 2 x 110 mg (RR 0,90, 95% CI 0,74-1,10; p<0,001 per la non inferiorit\u00e0) e 1,11% all’anno nel gruppo dabigatran 2 x 150 mg (RR 0,65, 95% CI 0,52-0,81; p<0,001 per la superiorit\u00e0). L’emorragia maggiore \u00e8 stata significativamente inferiore al 2,87% all’anno nel gruppo dabigatran 110 mg rispetto al 3,57% all’anno nel gruppo warfarin (RR 0,80, 95% CI 0,70-0,93; p=0,003), ma comparabile al 3,32% all’anno nel gruppo dabigatran 150 mg (RR 0,93, 95% CI 0,81-1,07; p=0,31). Il tasso di ictus emorragico \u00e8 stato pi\u00f9 alto con il warfarin (0,38% all’anno) rispetto a dabigatran 110 mg (0,12% all’anno, RR 0,31, 95%-CI 0,17-0,56; p<0,001) e anche con dabigatran 150 mg (0,10% all’anno, RR 0,26, 95%-CI 0,14-0,49; p<0,001). Un’analisi di sottogruppo per la prevenzione secondaria nei pazienti con una storia di TIA o ictus ha mostrato un risultato comparabile a quello dello studio principale [18].<\/p>\n

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Rivaroxaban<\/h2>\n

Rivaroxaban (Xarelto
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) \u00e8 un inibitore diretto del Fattore Xa, approvato in Europa dall’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) dal 2008 per la profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti adulti sottoposti a un intervento di sostituzione elettiva del ginocchio o dell’anca. Da aprile 2012, \u00e8 stato approvato anche in Svizzera per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare. Rivaroxaban ha una farmacocinetica dipendente dalla dose. Un terzo viene escreto non metabolizzato nelle urine e due terzi metabolizzati nel fegato, di cui met\u00e0 viene escreto per via epatobiliare e met\u00e0 per via renale. Nonostante una percentuale rilevante di eliminazione renale, non vi \u00e8 alcuna controindicazione nell’insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina 30-79 ml\/min).<\/p>\n

L’effetto di rivaroxaban (dose giornaliera di 20 mg o 15 mg con una clearance della creatinina di 30-49 ml\/min) \u00e8 stato testato nello studio ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) in un disegno in doppio cieco e a doppia manica rispetto al warfarin in 14 264 pazienti. [19]I pazienti hanno ricevuto una combinazione della rispettiva OAK e del placebo complementare, compreso il placebo. test INR regolari in un laboratorio centrale con valori reali o “fittizi” e il corrispondente adeguamento dei farmaci. L’endpoint dello studio era anche il verificarsi di un ictus o di un’embolia sistemica. Nell’analisi per-protocollo (PP), questo endpoint \u00e8 stato osservato all’1,7% all’anno nel gruppo rivaroxaban e al 2,2% all’anno nel gruppo warfarin (HR 0,79, 95% CI 0-66-0,96; p<0,001 per la non inferiorit\u00e0). Allo stesso modo, nell’analisi intention-to-treat (ITT), rivaroxaban non era inferiore a warfarin con il 2,1% di eventi endpoint all’anno rispetto a warfarin con il 2,4% all’anno (HR 0,88, 95% CI 0,75-1,03; p<0,001 per la non inferiorit\u00e0 e p = 0,12 per la superiorit\u00e0). Le emorragie intracraniche (0,5 vs. 0,7% all’anno, HR 0,67, 95% CI 0,47-0,93; p=0,02) e fatali (0,2 vs. 0,5% all’anno, HR 0,50, 95% CI 0,31-0,79; p=0,003) si sono verificate meno frequentemente con rivaroxaban. Un’analisi di sottogruppo nei pazienti che avevano gi\u00e0 subito un ictus o un TIA non ha mostrato differenze di efficacia rispetto ai pazienti senza tale anamnesi, dimostrando quindi un’efficacia comparabile nella prevenzione primaria e secondaria dell’ictus [20].<\/p>\n

Confronto tra i nuovi anticoagulanti<\/h2>\n

Tutte e tre le nuove sostanze hanno dimostrato la non inferiorit\u00e0 rispetto al warfarin in ampi studi randomizzati. Purtroppo non esiste uno studio che confronti direttamente le nuove sostanze. Quindi, a causa di disegni leggermente diversi e di popolazioni di studio diverse, si possono calcolare vantaggi e svantaggi diversi in ogni studio, senza che i numeri assoluti siano comparabili tra loro.<\/p>\n

Al momento, non \u00e8 possibile giudicare quale sostanza abbia la maggiore efficacia o il miglior rapporto beneficio\/rischio. Un’indicazione potrebbe essere fornita dal numero necessario da trattare (NNT = numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire 1 evento), che \u00e8 di 625 per dabigatran 2 x 110 mg, 172 per dabigatran 2 x 150 mg, 303 per apixaban e 200 per rivaroxaban. Quindi, la dose elevata di dabigatran mostra la massima efficacia nella profilassi dell’ictus, mentre apixaban mostra il tasso di sanguinamento pi\u00f9 basso. Interessante per il neurologo \u00e8 il fatto che nello studio ROCKET-AF (rivaroxaban) i pazienti tendevano ad essere pi\u00f9 malati e avevano un punteggio CHADS2 pi\u00f9 alto (media: 3,5) rispetto agli studi con apixaban e dabigatran (ciascuno con una media di circa 2,0).<\/p>\n

Tutti i composti hanno mostrato alcuni benefici comuni e sostanziali rispetto alla VKA: a) Dosaggi fissi, indipendentemente da et\u00e0, sesso e peso; b) nessuna interazione con il cibo e poche interazioni con altri farmaci; c) Non \u00e8 necessario il monitoraggio dell’INR; (d) rischi di emorragia minori o comparabili e, in particolare, un rischio inferiore di emorragia intracerebrale.<\/p>\n

Domande aperte<\/h2>\n

Controllo della coagulazione e trombolisi secondo le nuove OAK<\/strong><\/h4>\n

Si pone una sfida importante per quanto riguarda le nuove sostanze nella situazione di ictus cerebrale acuto e la questione della terapia acuta. Mentre la situazione attuale della coagulazione dei VKA pu\u00f2 essere determinata in modo rapido e semplice, anche con dispositivi portatili, attraverso l’INR, questa possibilit\u00e0 non esiste attualmente per le nuove sostanze. Tuttavia, sono attualmente in fase di sviluppo test urinari per rilevare i metaboliti di dabigatran e rivaroxaban nelle urine [21]. Per dabigatran, \u00e8 dimostrato che i valori normali del tempo di trombina (TT), del tempo di trombina parziale attivata (aPTT) o del “tempo di coagulazione escarin” indicano una situazione di coagulazione normale [22]. Con rivaroxaban e apixaban, \u00e8 possibile misurare l’attivit\u00e0 del fattore Xa specifica del composto. Sembra esserci un consenso generale sul fatto che l’assunzione di una delle nuove sostanze nelle ultime 48 ore sia una controindicazione assoluta alla trombolisi.<\/p>\n

Emorragie intracerebrali<\/strong><\/h4>\n

Un altro problema sorge nella situazione di un’emorragia, soprattutto nel contesto di una temuta emorragia intracerebrale. Non esiste un antidoto specifico per nessuna delle nuove sostanze. Ci\u00f2 che tutti hanno in comune, tuttavia, \u00e8 da un lato la loro breve emivita plasmatica e il fatto che inibiscono solo un fattore specifico della cascata della coagulazione e non la produzione estesa di vari fattori della coagulazione come i VKA. Nei vari studi clinici, la somministrazione di fattori di coagulazione \u00e8 stata per lo pi\u00f9 raccomandata, basandosi in parte sui risultati dei modelli preclinici di sanguinamento.<\/p>\n

Conformit\u00e0<\/strong><\/h4>\n

Finora, i pazienti con VCF sono stati strettamente legati al loro medico di base o al medico curante, a causa della necessit\u00e0 di frequenti controlli dell’INR. Questo legame viene eliminato dal dosaggio fisso delle nuove sostanze. Solo il tempo ci dir\u00e0 quali effetti avr\u00e0 sui pazienti in generale e in particolare sulla loro compliance nell’assunzione dei farmaci, in assenza di prove chimiche di laboratorio che ne attestino la regolare assunzione.<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

Dopo 60 anni di monopolio degli antagonisti della vitamina K per la prevenzione primaria e secondaria nei pazienti con fibrillazione atriale, nuove sostanze hanno ora fornito una prova di efficacia. Anche se le nuove sostanze mostrano chiari vantaggi rispetto alla VKA (dosaggio fisso, nessun controllo della coagulazione, meno interazioni con alimenti e altri farmaci), attualmente non esiste un chiaro vantaggio per nessuna delle sostanze rispetto ai loro concorrenti.<\/p>\n

Quali pazienti (continuano a) ricevere la VKA?<\/h2>\n

Non c’\u00e8 alcuna indicazione per passare a una delle nuove sostanze i pazienti che sono stabili da anni in terapia con VKA e, in particolare, hanno valori di INR stabili all’interno del range terapeutico. Anche questi pazienti non sono stati inclusi negli studi. La terapia con VKA continuer\u00e0 ad essere necessaria anche nei pazienti con grave insufficienza renale o nei pazienti che richiedono una terapia con un farmaco che interagisce con i nuovi OAK (ad esempio, il ketoconazolo) o che hanno un’altra indicazione per la VKA (ad esempio, la sostituzione meccanica della valvola cardiaca).<\/p>\n

Quali pazienti sono candidati per la nuova OAK?<\/h2>\n

I dati dello studio qui presentati riguardano esclusivamente la prevenzione primaria e secondaria nella VCF. Per alcune sostanze, esistono indicazioni aggiuntive strettamente definite. Dal punto di vista odierno, i candidati ideali per le nuove sostanze sono i pazienti con VCF il cui adeguamento a un INR terapeutico risulta difficile con i VKA, o che non desiderano sottoporsi a regolari prelievi di sangue, o che hanno difficolt\u00e0 a farlo (ad esempio, una lunga distanza dal medico pi\u00f9 vicino). Se i pazienti in prevenzione secondaria dopo un ictus o un TIA beneficino della maggiore efficacia non \u00e8 chiaro dagli studi attuali. Anche i pazienti con un rischio maggiore di emorragia intracerebrale potrebbero essere candidati alle nuove sostanze, sebbene anche in questo caso non si possa dare una risposta chiara sulla base dell’attuale situazione di studio.<\/p>\n

David Seiffge<\/strong><\/p>\n

Letteratura:<\/h3>\n
    \n
  1. Fuster V, et al: Aggiornamenti mirati ACCF\/AHA\/HRS del 2011 incorporati nelle Linee guida ACC\/AHA\/ESC 2006 per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale: un rapporto della Task Force on Practice Guidelines dell’American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association, sviluppato in collaborazione con la Societ\u00e0 Europea di Cardiologia e in collaborazione con la European Heart Rhythm Association e la Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2011;57:101-198.<\/li>\n
  2. Wolf PA, et al: La fibrillazione atriale come fattore di rischio indipendente per l’ictus: il Framingham Study. Stroke 1991;22:983-988.<\/li>\n
  3. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators.L’effetto del warfarin a basso dosaggio sul rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non reumatica. N Engl J Med 1990;323:1505-1511.<\/li>\n
  4. Ezekowitz MD, et al: Warfarin nella prevenzione dell’ictus associato alla fibrillazione atriale non reumatica. Studiosi Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation. N Engl J Med 1992;327:1406-1412.<\/li>\n
  5. Hart RG, et al: Meta-analisi: terapia antitrombotica per prevenire l’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Ann Intern Med 2007;146:857-867.<\/li>\n
  6. Aguilar MI, et al: Anticoagulanti orali rispetto alla terapia antiaggregante per prevenire l’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e senza storia di ictus o attacchi ischemici transitori. Cochrane Database Syst Re 2007;CD006186.<\/li>\n
  7. Ogilvie IM, et al: Sottoutilizzo degli anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale: una revisione sistematica. Am J Med 2010;123:638-645 e4.<\/li>\n
  8. Limdi NA e Veenstra D L.: Farmacogenetica del warfarin. Pharmacotherapy 2008;28:1084\u20131097.<\/li>\n
  9. Mahajan P, et al: Applicazioni cliniche del dosaggio del warfarin guidato dalla farmacogenomica. Int J Clin Pharm 2011;33:10-19.<\/li>\n
  10. Mega JL: Una nuova era per l’anticoagulazione nella fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011;365 1052-1054.<\/li>\n
  11. Diener HC, et al: Il re \u00e8 morto (warfarin): inibitori diretti della trombina e del fattore Xa: la prossima guerra di Diadochi? Int J Stroke 2012;7:139-141.<\/li>\n
  12. Diener HC, et al: Prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale: abbiamo ancora bisogno del warfarin? Curr Opin Neurol 2012;25:27-35.<\/li>\n
  13. Shantsila E et Lip GY: Apixaban, un inibitore orale diretto del Fattore Xa attivato. Curr Opin Investig Drugs 2008;9:1020-1033.<\/li>\n
  14. Granger CB, et al: Apixaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011;365:981-992.<\/li>\n
  15. Lopes RD, et al: Studio Apixaban per la riduzione dell’ictus e di altri eventi tromboembolici nella fibrillazione atriale (ARISTOTLE): disegno e razionale. Am Heart J 2010;159:331-339.<\/li>\n
  16. Connolly SJ, et al: Apixaban nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011;364:806-817.<\/li>\n
  17. Connolly SJ, et al: Dabigatran rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.<\/li>\n
  18. Diener HC, et al: Dabigatran rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale e precedente attacco ischemico transitorio o ictus: un’analisi di sottogruppo dello studio RE-LY. Lancet Neurol 2010;9:1157-1163.<\/li>\n
  19. Patel MR, et al: Rivaroxaban rispetto a warfarin nella fibrillazione atriale non valvolare. N Engl J Med 2011;36:883-891.<\/li>\n
  20. Hankey GJ, et al: Rivaroxaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale e precedente ictus o attacco ischemico transitorio: un’analisi di sottogruppo di ROCKET AF. Lancet Neurol 2012;11:315-322.<\/li>\n
  21. Harenberg J et Kraemer R: Misurazione dei nuovi anticoagulanti. Thromb Res, 2012; 129 Suppl 1:S106-S113.<\/li>\n
  22. Van Ryn J, et al: Dabigatran etexilato – un nuovo inibitore orale reversibile della trombina diretta: interpretazione dei test di coagulazione e inversione dell’attivit\u00e0 anticoagulante. Thromb Haemost 2010;103:1116-1127.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013; No. 1: 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Nella prevenzione primaria e secondaria nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), dopo un lungo periodo di monopolio degli antagonisti della vitamina K (VKA), nuove sostanze come dabigatran, rivaroxaban e apixaban…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":31799,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibrillazione atriale e prevenzione secondaria dopo l'ictus ","footnotes":""},"category":[11519,11371,11550],"tags":[64600,36525,36533,64587,14792,64593,15867,16833],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-348000","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-neurologia-it","category-rx-it","tag-anticoagulante-it-3","tag-apixaban-it","tag-dabigatran-it","tag-disritmia-cardiaca","tag-fibrillazione-atriale","tag-formazione-di-un-trombo","tag-ictus-cerebrale","tag-prevenzione-secondaria","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-17 02:31:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":348010,"slug":"estado-dos-novos-anticoagulantes","post_title":"Estado dos novos anticoagulantes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estado-dos-novos-anticoagulantes\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":348017,"slug":"situacion-de-los-nuevos-anticoagulantes","post_title":"Situaci\u00f3n de los nuevos anticoagulantes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-de-los-nuevos-anticoagulantes\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348000","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=348000"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348000\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31799"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=348000"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=348000"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=348000"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=348000"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}