{"id":348004,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/non-perda-tempo-inutilmente\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"non-perda-tempo-inutilmente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/non-perda-tempo-inutilmente\/","title":{"rendered":"Non perda tempo inutilmente!"},"content":{"rendered":"

L’ischemia critica cronica degli arti \u00e8 la forma pi\u00f9 avanzata di PAVD, che richiede un’azione rapida e un approccio terapeutico aggressivo per salvare l’arto colpito. Soprattutto nei diabetici, questa malattia progredisce in modo sottile e spesso non secondo i sintomi classici, facilmente assegnabili. Il tasso di amputazione \u00e8 allarmante nei pazienti con ischemia critica degli arti. Negli ultimi anni si sono affermati nuovi metodi, principalmente interventistici, con ottimi tassi di apertura primaria e secondaria. Alcune di queste procedure sono molto complesse, elaborate, lunghe e richiedono non solo manodopera, ma anche attrezzature adeguate, che possono essere offerte solo in un grande centro. <\/strong><\/p>\n

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L’ischemia critica cronica degli arti \u00e8 definita come un dolore ischemico persistente e ricorrente a riposo che richiede un’analgesia adeguata regolare per pi\u00f9 di due settimane. La pressione sistolica dell’arteria della caviglia deve essere inferiore a 50 mmHg e la pressione dell’arteria del piede inferiore a 30 mmHg. Inoltre, l’ischemia critica cronica degli arti comprende l’ulcerazione o la cancrena del piede o delle dita, con una pressione dell’arteria della caviglia inferiore a 50 mmHg o una pressione dell’arteria delle dita inferiore a 30 mmHg.<\/p>\n

Nel mondo di lingua tedesca, la malattia arteriosa periferica (PAVD) \u00e8 prevalentemente valutata secondo la classificazione di Fontaine [1] (Tabella 1) <\/strong>. <\/p>\n

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L’ischemia critica corrisponde allo stadio III o IV. Nel mondo anglo-americano, si preferisce la classificazione secondo Rutherford [2] (Tab. 2) <\/strong>. Le categorie 4-6 corrispondono all’ischemia critica.<\/p>\n

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Se la rivascolarizzazione non \u00e8 possibile, il tasso di amputazione nei sei mesi successivi \u00e8 del 50%. La prognosi quo ad vitam \u00e8 molto scarsa: il 25% dei pazienti con ischemia critica degli arti muore entro il primo anno, il 32% entro i primi due anni [3, 4]. I pazienti con sindrome del piede diabetico, che di solito presentano alterazioni vascolari multisegmentali e pi\u00f9 gravi senza i sintomi tipici della PAVK, sono particolarmente a rischio. Inoltre, spesso si riscontrano valori di pressione arteriosa falsamente elevati, perch\u00e9 le arterie non possono pi\u00f9 essere sufficientemente compresse a causa di una marcata mediasclerosi; a volte anche le pulsazioni periferiche sono ancora palpabili nel senso di un polso di arresto. Tutto questo ci culla in un falso senso di sicurezza. Le ulcerazioni della gamba o del piede non devono quindi essere sottovalutate, soprattutto nei pazienti con diabete mellito. Per salvare le estremit\u00e0 colpite, non bisogna perdere tempo inutilmente; \u00e8 urgente una diagnosi rapida e misure di rivascolarizzazione aggressive.<\/p>\n

Pazienti con ischemia critica degli arti (Fig. 1)<\/strong> richiedono l’infrastruttura di un grande ospedale, con un corrispondente team interdisciplinare di specialisti disponibile 24 ore su 24. Negli ultimi anni, sono stati fatti grandi progressi nel campo terapeutico, soprattutto nella terapia interventistica. La terapia farmacologica, soprattutto la profilassi secondaria con gli inibitori della funzione piastrinica, \u00e8 in ritardo rispetto a questo rapido sviluppo, anche se recentemente sono stati pubblicati i primi studi con un’inibizione pi\u00f9 specifica della funzione piastrinica con gli antagonisti del recettore della trombina [5]. Tuttavia, probabilmente ci vorranno anni prima che queste sostanze promettenti siano pronte per il mercato, e anche allora resta da vedere se questi nuovi farmaci sono adatti per la profilassi secondaria dopo un intervento chirurgico interventistico o vascolare. C’\u00e8 un notevole spostamento dalla chirurgia agli interventi con catetere minimamente invasivi [6, 7]. Spesso, il materiale della vena autologa non \u00e8 sufficientemente adatto per gli interventi impegnativi e difficili, oppure il deflusso \u00e8 troppo debole per garantire una lunga apertura del bypass [8, 9]. Gli obiettivi terapeutici pi\u00f9 importanti sono il ripristino del flusso sanguigno sufficiente per eliminare il dolore a riposo, prevenire l’amputazione e migliorare la qualit\u00e0 di vita del paziente.<\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

I reclami si concentrano sul dolore grave, sui difetti dei tessuti o sulla neuropatia ischemica. Il dolore a riposo si verifica prevalentemente di notte, con attacchi di dolore che durano da minuti a ore, che migliorano quando il paziente lascia la gamba interessata appesa fuori dal letto o dorme in posizione seduta su una sedia. Clinicamente, si notano la pelle secca, la mancanza di peli sul corpo e la perdita di tessuto adiposo sottocutaneo. L’ischemia critica degli arti non si presenta sempre in modo cos\u00ec chiaro e univoco, soprattutto nei diabetici. Nei diabetici, tutti i cambiamenti sono pi\u00f9 sottili a causa della polineuropatia periferica. Il dolore a riposo \u00e8 spesso assente e l’ulcerazione neuropatica diabetica (Fig. 2)<\/strong> di solito precede l’ischemia critica dell’arto. Per evitare la catastrofe in un caso del genere, sono assolutamente necessarie un’azione rapida e misure proattive. Purtroppo, molti di questi pazienti non si rivolgono affatto a un centro specializzato o lo fanno troppo tardi, per cui non solo l’arto colpito, ma forse anche la vita del paziente \u00e8 a rischio.<\/p>\n

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Diagnosi<\/h2>\n

\u00c8 fondamentale non perdere tempo inutilmente. I pazienti con ischemia critica degli arti devono essere ricoverati rapidamente in un centro specializzato. La diagnosi non pu\u00f2 sempre essere fatta dalla presentazione clinica e dall’anamnesi. Uno stato vascolare completo con la registrazione dell’ABI, l’oscillografia segmentale e digitale del polso, la misurazione della pressione dell’arteria del piede (Fig. 3)<\/strong> e la misurazione della pressione parziale di ossigeno transcutanea sono standard in questi pazienti.<\/p>\n

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\nIl passo successivo \u00e8 una sonografia duplex, che di solito permette di pianificare immediatamente la terapia. Nella maggior parte dei casi, si tratta di decidere rapidamente se una procedura interventistica \u00e8 possibile o consigliabile, oppure se \u00e8 necessario effettuare un intervento chirurgico o ibrido pi\u00f9 complesso. La sonografia duplex, nelle mani di uno specialista esperto, \u00e8 paragonabile all’angiografia intra-arteriosa [10]. Quest’ultima pu\u00f2 essere eseguita come parte della procedura interventistica o ibrida.<\/p>\n

Nei casi molto complessi, se il tempo lo consente e se \u00e8 disponibile, si ottiene un’angiografia con risonanza magnetica. Il fattore decisivo \u00e8 un approccio mirato e rapido, senza inutili attese per gli esami di imaging.<\/p>\n

Terapia di base\/profilassi secondaria<\/h2>\n

L’analgesia adeguata \u00e8 una cosa ovvia. Un paziente con vera ischemia critica dell’arto di solito assume morfina. I farmaci antinfiammatori non steroidei, il paracetamolo o altri analgesici di solito non sono sufficienti.<\/p>\n

L’ischemia critica degli arti \u00e8 una delle forme pi\u00f9 gravi di aterosclerosi generalizzata, che si riflette nella prognosi molto sfavorevole di questi pazienti. Dovrebbe essere ovvio che questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a una gestione aggressiva dei fattori di rischio secondari, secondo le raccomandazioni attuali.<\/p>\n

Terapia farmacologica<\/h2>\n

Diversi studi controllati multicentrici hanno dimostrato che l’ischemia critica  pu\u00f2 essere migliorata e le amputazioni evitate con un ciclo di infusione di almeno tre settimane di iloprost, se non \u00e8 possibile la rivascolarizzazione [11, 12].<\/p>\n

Terapia interventistica<\/h2>\n

\u00c8 qui che sono stati compiuti i maggiori progressi negli ultimi anni. Le tecniche migliorate e le migliori attrezzature consentono oggi interventi con tassi di successo sorprendenti, considerati impossibili solo pochi anni fa (Fig. 4a-d) <\/strong>. Gli strumenti pi\u00f9 importanti sono ancora il filo guida e il palloncino. La messa a punto, soprattutto dei fili guida, le attrezzature aggiuntive come i dispositivi di aterectomia, i palloncini rivestiti di farmaci (vedere l’articolo del Dr. B\u00fcchel et al., pag. 15), gli ausili per la ricanalizzazione, i siti di puntura non convenzionali e molto altro ancora, rendono oggi possibile una ricanalizzazione di successo anche in casi che sembrano senza speranza.
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\nNell’ischemia critica degli arti, \u00e8 consentito tutto ci\u00f2 che apporta sangue all’arto colpito, in qualsiasi forma. A questo punto non desideriamo discutere l’angioplastica convenzionale “pura con palloncino”. Il metodo ha dimostrato da tempo la sua validit\u00e0 negli oltre 40 anni della sua esistenza. Nel frattempo, la strategia “intervention first” \u00e8 stata documentata in numerosi studi e ha finalmente trovato il suo posto come raccomandazione chiara nella TASC II.<\/p>\n

L’occlusione totale cronica (CTO) rappresenta oggi la sfida principale. Le occlusioni totali croniche sono interventi tecnicamente impegnativi, che richiedono molto tempo, con fili speciali per CTO e\/o cateteri CTO [13]. Il successo della terapia interventistica dipende dal numero e dalla perviet\u00e0 dei vasi a valle, dalla perviet\u00e0 delle arterie dell’arco plantare e dalla rete collaterale tra questi vasi. Per esempio, il tasso di apertura cumulativo dopo un anno \u00e8 del 25% per un’arteria aperta nella parte inferiore della gamba; sale all’81% per tre arterie nel tratto di deflusso [14]. Pi\u00f9 arterie nella parte inferiore della gamba sono aperte, migliore e pi\u00f9 rapida \u00e8 la guarigione dell’ulcera [15]. La ricanalizzazione delle arterie principalmente responsabili secondo il concetto di angiosoma \u00e8 decisiva per il successo della terapia [16, 17]. Le tre arterie della parte inferiore della gamba riforniscono cinque aree distali al piano malleolare, che possono essere classificate anatomicamente (angiosomi) [18].<\/p>\n

Ricanalizzazione subintimale<\/h2>\n

Se non \u00e8 possibile far passare un filo guida attraverso un’occlusione a lunga durata e fortemente calcificata, si pu\u00f2 eseguire una ricanalizzazione subintimale (Fig. 5a-c) <\/strong>. I primi tassi di successo primari e secondari pubblicati, con un tasso di conservazione della gamba del 66%, un tasso di sopravvivenza del 71% e una libert\u00e0 dall’amputazione del 48% dopo un anno, hanno fatto s\u00ec che le persone si alzassero e prendessero nota [19].
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Il problema di ricollegarsi al vero lume distalmente alla chiusura \u00e8 stato risolto con l’introduzione del catetere Outback. Questo metodo \u00e8 stato oggetto di molte discussioni e ha portato a molte pubblicazioni che sono giunte a conclusioni molto diverse. Nelle nostre mani, la ricanalizzazione subintimale non ha avuto molto successo, quindi il nostro obiettivo primario \u00e8 quello di ripristinare il lume originale, cosa che ha sempre pi\u00f9 successo con la nuova generazione di fili CTO.<\/p>\n

Stenting primario<\/h2>\n

Per le occlusioni sopragenicolari a lungo raggio, lo stenting primario ha esiti migliori a lungo termine rispetto alla sola angioplastica con palloncino, con tassi di apertura primaria del 90, 78, 74 e 69% rispettivamente a uno, due, tre e quattro anni (stent Zilver). Il tasso di apertura primaria assistita ha raggiunto il 96% nel primo anno ed \u00e8 rimasto al 90% negli anni successivi [20]. Per ottenere un risultato cos\u00ec buono, sono indispensabili controlli di follow-up regolari.<\/p>\n

Utilizzando gli stent Zilver a rilascio di paclitaxel [21], i risultati sono stati ancora migliori, con un tasso di apertura a tre anni dell’83%. Due studi con stent a rilascio di sirolimus nelle occlusioni a segmento lungo dell’arteria femorale superficiale hanno mostrato risultati deludenti, senza alcuna differenza significativa rispetto allo stenting con metallo nudo [22, 23].<\/p>\n

Ci sono buoni risultati per lo stenting delle lesioni infrapoplitee. Per esempio, in 82 pazienti con un’estremit\u00e0 a rischio di amputazione e non pi\u00f9 in grado di sottoporsi a un trattamento chirurgico, la PTA infrapoplitea assistita da stent ha raggiunto un tasso di successo primario del 94%, con il 96% di libert\u00e0 dal dolore a riposo, prevenzione dell’amputazione e guarigione dell’ulcera [24].<\/p>\n

Gli stent a rilascio di farmaco stanno venendo sempre pi\u00f9 alla ribalta. Uno studio comparativo tra stent a rilascio di sirolimus e stent di metallo nudo ha mostrato una chiara superiorit\u00e0 del gruppo SES nella parte inferiore della gamba. In un periodo di follow-up mediano, non si sono verificate restenosi nel gruppo SES rispetto al 39,1% nel gruppo BMS [25].<\/p>\n

Aterectomia<\/h2>\n

Utilizziamo l’aterectomia con il sistema TurboHawk (Fig. 6)<\/strong> soprattutto per le placche sclerotiche fortemente calcificate ed eccentriche.<\/p>\n

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In teoria, questo metodo evita le forze di taglio sulla parete del vaso, il rischio di dissezione, il contraccolpo elastico e le potenziali reazioni infiammatorie dopo la PTA e lo stenting, che dovrebbero manifestarsi in un numero ridotto di restenosi. In ogni caso, gli studi iniziali pi\u00f9 ampi hanno mostrato risultati promettenti con la prevenzione delle amputazioni nell’82% [26]. Un tasso di apertura primaria e secondaria rispettivamente del 67 e 91% dopo un anno e del 60 e 80% dopo due anni \u00e8 abbastanza rispettabile [27].<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

In caso di imminente perdita di una gamba, ogni mezzo \u00e8 giustificato per portare in qualche modo il sangue all’arto colpito. Pi\u00f9 arterie possono essere aperte, migliore sar\u00e0 il successo a lungo termine. Nel corso degli anni, abbiamo imparato che i tassi di apertura primaria e secondaria non corrispondono al successo clinico. L’obiettivo terapeutico pi\u00f9 importante \u00e8 il ripristino del flusso sanguigno, l’eliminazione del dolore a riposo e la guarigione adeguata dell’ulcera. Se questo ha successo, \u00e8 possibile introdurre il paziente in un programma di allenamento alla deambulazione e promuovere la formazione di vasi collaterali. Questo spiega la discrepanza tra il tasso di apertura primario\/secondario e il decorso clinico. Il tasso di conservazione della gamba e il successo clinico di un intervento erano rispettivamente del 70 e dell’80% in uno studio pi\u00f9 ampio su pazienti diabetici dopo cinque anni, mentre i tassi di apertura primaria e secondaria erano solo del 33 e del 66% [28].<\/p>\n

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Letteratura:<\/h3>\n
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  1. Fontaine R, Kim M, Kieny R: Il trattamento chirurgico della malattia circolatoria arteriosa periferica. Helv Chir Acta 1954; 5\/6: 199-533.<\/li>\n
  2. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al: Standard raccomandati per i referti che trattano l’ischemia dell’arto inferiore: una versione rivista. J Vasc Surg 1997; 26: 517-538.<\/li>\n
  3. Dormandy JA, Rutherford RB: Gestione della malattia arteriosa periferica TASC Working Group, TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (1Pt 2): S1-S296.<\/li>\n
  4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al: Consenso intersocietario per la gestione della malattia arteriosa periferica (TASC II). J Vasc Surg 2007; 1 Suppl: S5-S67.<\/li>\n
  5. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al: Vorapaxar nella prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici. NEJM 2012; 366: 1404-1413.<\/li>\n
  6. Faglia E, Dalla Paola L, Cierici G, et al: L’angioplastica periferica come procedura di rivascolarizzazione di prima scelta nei pazienti diabetici con ischemia critica dell’arto: studio prospettico di 993 pazienti consecutivi ricoverati e seguiti tra il 1999 e il 2003. Eur J Vasc Endvasc Surg 2005; 29: 620-627.<\/li>\n
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    CARDIOVASC 2013; No. 1: 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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