{"id":348042,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/puo-curare-il-fungo-dellunghia\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"puo-curare-il-fungo-dellunghia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/puo-curare-il-fungo-dellunghia\/","title":{"rendered":"Pu\u00f2 curare il fungo dell’unghia"},"content":{"rendered":"

Il fungo dell’unghia non \u00e8 solo un problema estetico, ma una malattia infettiva che \u00e8 contagiosa e pu\u00f2 diffondersi. Da nonno a nipote, da piede a testa. L’onicomicosi dovrebbe quindi essere trattata – con la terapia in tre fasi, che \u00e8 facile da eseguire nello studio del medico di famiglia, ben tollerata e di successo.<\/strong><\/p>\n

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La micosi delle unghie \u00e8 una malattia antica. Gi\u00e0 nel 1854, Georg Meissner, studente di medicina a G\u00f6ttingen, riusc\u00ec a “scoprire la causa fungina della malattia”. Rudolf Virchow la chiam\u00f2 “onicomicosi”. L’ingegnosit\u00e0 di questo termine sta nel fatto che tutti i patogeni in questione possono essere inclusi in esso: Dermatofiti, lieviti e muffe. <\/p>\n

La sua descrizione del quadro clinico \u00e8 stata magistrale: 
\n“Era molto chiaro che il fungo era penetrato nei bordi dalla parte anteriore e poi si era spinto sempre pi\u00f9 in profondit\u00e0 nelle fessure delle formazioni di corno, sia verso il centro che all’indietro, in modo che alla fine, proprio nella parte posteriore, sul bordo della lunula, si era formato il grande nido. Tutte le macchie gialle erano piene di funghi, e nelle fessure giacevano dense pile di spore. La massa grigio-giallastra era cos\u00ec abbondante che se si piegava la foglia di chiodo all’indietro e poi la si lasciava scattare nella sua posizione precedente, si sollevava una polvere sottile”.<\/em><\/p>\n

Ci\u00f2 che Virchow non poteva prevedere era la diffusione dell’onicomicosi come malattia diffusa e la possibilit\u00e0 di curarla. A partire dai 65 anni, circa una persona su due ne soffre oggi. Anche i bambini sono colpiti, cosa impensabile anni fa. La micosi delle unghie si \u00e8 trasformata in una malattia familiare e per questo motivo \u00e8 una delle aree di trattamento pi\u00f9 importanti per il medico di base.<\/p>\n

La fonte pi\u00f9 comune di infezione sono i genitori o i nonni (Fig. 1)<\/strong>. Non trasferiscono solo la disposizione genetica, i recettori per l’aggancio dei funghi sulla pelle. Se non vengono trattati, trasmettono anche l’agente patogeno, la causa specifica dell’infezione. La trasmissione \u00e8 importante. Perch\u00e9 nessuna infezione si sviluppa senza un fungo, indipendentemente dalle circostanze che la accompagnano, che pure giocano un ruolo: pelle umida, scarpe di plastica, problemi circolatori, fumo, sport.<\/p>\n

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Fig. 1: Onicomicosi nella nonna e nella nipote. La sostanza colpita dal fungo deve essere rimossa. Patogeno: T. rubrum.<\/em><\/p>\n

Forniture per la terapia<\/h2>\n

La necessit\u00e0 della terapia deriva dal carattere dell’infezione. Anche se non \u00e8 minaccioso e non pu\u00f2 penetrare all’interno del corpo, perch\u00e9 i funghi della pelle possono prosperare molto lentamente e in modo ottimale solo a temperature relativamente fredde, pari a 25-28 \u00b0C. Adori i piedi freddi!<\/p>\n

Tuttavia, l’infezione pu\u00f2 diffondersi sulla pelle, da unghia a unghia, all’inguine, sulle mani e sul viso. Inoltre, c’\u00e8 la pressione della sofferenza. Molti pazienti si sentono poco attraenti, non vanno pi\u00f9 in piscina e si escludono.<\/p>\n

Uno studio di Szepietowski e Reich ha riscontrato un grado di stigmatizzazione altrettanto elevato nei pazienti con funghi delle unghie rispetto a quelli con psoriasi. La buona notizia \u00e8 che il livello di angoscia nel gruppo del fungo dell’unghia \u00e8 sceso al 40% del livello di base solo sei mesi dopo l’inizio della terapia.
\nL’onicomicosi \u00e8 quindi una malattia grata, perch\u00e9 \u00e8 curabile. Perch\u00e9 ha una causa specifica, un agente patogeno che pu\u00f2 e deve essere eliminato. I prerequisiti per il successo sono che la diagnosi sia corretta e che la terapia corrisponda al grado clinico dell’infestazione.<\/p>\n

Clinica e diagnosi<\/h2>\n

L’onicomicosi \u00e8 di solito una diagnosi oculare semplice. L’unghia colpita dal fungo \u00e8 spessa (Fig. 1)<\/strong> o atrofica ( Fig. 3)<\/strong>. Le unghie individuali resistono alla malattia, il che \u00e8 molto caratteristico delle infezioni fungine. A differenza della psoriasi, degli effetti collaterali dei farmaci o dell’avvelenamento delle unghie da formalina, che pu\u00f2 essere presente negli smalti cosmetici. In questo caso, quasi sempre vengono colpite pi\u00f9 unghie contemporaneamente. Se c’\u00e8 qualche dubbio sulla diagnosi clinica, \u00e8 necessario prelevare un campione. Anche se \u00e8 necessaria una terapia sistemica. Per farlo, \u00e8 sufficiente tagliare il maggior numero possibile di trucioli sottili dalle unghie colpite su un foglio di carta, piegarlo e inviarlo a un laboratorio tramite una normale lettera, senza disinfezione preventiva.<\/p>\n

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Fig. 3: Bambino di 8 anni con onicomicosi prima e dopo la terapia sistemica con fluconazolo 150 mg, giorno 1-3 al giorno, 150 mg alla settimana in seguito. Patogeno: T. rubrum.<\/em><\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

La chiave del successo sta nell’interazione tra terapie esterne e interne. Il trattamento si svolge in due o tre fasi, a seconda dell’estensione della malattia. Se l’unghia \u00e8 ispessita (infezione di tipo 1), la massa ungueale infetta deve essere rimossa (Fig. 1)<\/strong>. Questo non \u00e8 necessario per un’unghia gi\u00e0 decomposta dal fungo (infezione di tipo 2) (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

Primo passo: rimuovere la massa ungueale infetta<\/strong><\/h4>\n

Il primo passo \u00e8 il pi\u00f9 importante. L’unghia colpita dal fungo deve essere rimossa. La rimozione \u00e8 necessaria perch\u00e9 nessuna medicina interna \u00e8 in grado di raggiungere tutti gli agenti patogeni dall’interno. Spesso dopo la terapia con compresse rimangono i nidi gialli, le temute “strisce gialle”, che sono la causa pi\u00f9 importante di ricaduta.<\/p>\n

Si possono prendere in considerazione diverse opzioni per rimuovere il materiale fungino dell’unghia:<\/p>\n

    \n
  • Laser<\/li>\n
  • Fresatura<\/li>\n
  • Trattamento con il 40 percento di urea.<\/li>\n<\/ul>\n

    Quest’ultimo \u00e8 l’unico metodo che pu\u00f2 essere eseguito con elevata efficienza, in modo indolore e senza traumi dal paziente stesso, di solito nell’arco di due settimane, fino alla completa rimozione dell’unghia malata. Se necessario, pu\u00f2 essere ripetuto tutte le volte che lo desidera.<\/p>\n

    Il potere e l’effetto clamoroso dell’urea \u00e8 mostrato nella figura 2. La<\/strong> parte fungina dell’unghia viene rimossa come un bisturi. Le parti non interessate rimangono sane come un cordolo. Non c’\u00e8 dolore nel processo. Lo strato protettivo dell’unghia rimane intatto e anche la pelle circostante non mostra effetti collaterali.<\/p>\n

    Le preparazioni da banco al 40 per cento di urea contengono urea (Onyster\u00ae<\/sup>) o urea e l’aggiunta di bifonazolo (Canesten\u00ae<\/sup> Extra Nagelset). Ha un ampio spettro di attivit\u00e0 contro tutti i patogeni rilevanti, il che significa che il materiale ungueale staccato dall’urea non \u00e8 pi\u00f9 infettivo. L’urea agisce anche come agente di trasporto e porta il bifonazolo al letto ungueale, dove pu\u00f2 sviluppare il suo effetto.<\/p>\n

    Rispetto ai farmaci a base di urea, \u00e8 un’illusione credere che se si applica una vernice acrilica come Loceryl\u00ae<\/sup> o Batrafen\u00ae<\/sup> sull’unghia ispessita una volta alla settimana, i principi attivi in essa contenuti raggiungeranno il letto ungueale e l’unghia guarir\u00e0 di conseguenza. Anche la limatura dell’unghia prima della terapia con la lacca \u00e8 un problema, poich\u00e9 i trucioli dell’unghia limata sono infettivi e rappresentano una grave fonte di infezione. A parte il piccolo effetto di questa misura. In alternativa, le unghie gravemente ispessite possono essere fresate sterilmente fino a un livello tollerabile da un podologo e poi trattate ulteriormente con l’urea.<\/p>\n

    Altrettanto critico \u00e8 il trattamento con laser come il 3 step, il Pinpoint o il Cool Breeze, che non ablano l’unghia, ma si limitano a brillare attraverso di essa e a riscaldarla fino a 60 \u00b0C. Questo dovrebbe far morire o evaporare i funghi. Questo non \u00e8 molto credibile, poich\u00e9 le spore degli agenti patogeni possono sopravvivere fino a 80 \u00b0C e non contengono acqua. Il trattamento \u00e8 anche costoso. Solo i laser che ablano l’unghia (laser erbium yag) sono efficaci. A differenza della terapia con l’urea, tuttavia, questo trattamento \u00e8 doloroso, anche costoso e associato a effetti collaterali. C’\u00e8 il rischio di distruzione del letto ungueale. Prima del trattamento deve essere somministrato un anestetico di conduzione.<\/p>\n

    L’estrazione chirurgica delle unghie non \u00e8 pi\u00f9 attuale. \u00c8 doloroso e crea un trauma in cui non si sa se l’unghia ricrescer\u00e0 o se penetrer\u00e0 nel tessuto, il che pu\u00f2 comportare un ulteriore intervento chirurgico e la formazione di cicatrici nel letto ungueale.<\/p>\n

    Seconda fase: antimicotici topici<\/strong><\/h4>\n

    La “ferita dell’unghia” esposta dall’urea, o l’unghia gi\u00e0 principalmente decomposta dal fungo (infezione di tipo 2), deve essere trattata costantemente con antimicotici topici. A questo scopo, entrano in gioco i preparati senza urea con bifonazolo (Canesten\u00ae<\/sup> Extra spray o crema) che, a differenza delle creme con terbinafina (Lamisil\u00ae<\/sup>), hanno anche un effetto protettivo antibatterico e antinfiammatorio. Un vantaggio importante del bifonazolo \u00e8 la sua approvazione illimitata nei bambini e nelle donne in gravidanza.<\/p>\n

    Con la vernice contro il fungo dell’unghia<\/h2>\n

    Un’altra opzione \u00e8 la terapia quotidiana con Ciclopoli\u00ae<\/sup> contro il fungo dell’unghia. \u00c8 una vernice liquida e idrosolubile che contiene ciclopirox. Questa sostanza ha un effetto sporicida, che assicura che non si verifichino recidive derivanti dalle spore fungine rimaste nel tessuto ungueale. A differenza delle classiche lacche acriliche, che vengono spennellate sulla superficie dell’unghia, Ciclopoli ha uno speciale sistema di trasporto che permette alla sostanza attiva di penetrare anche negli strati ungueali pi\u00f9 profondi. Si consiglia di continuare la terapia locale fino a quando l’unghia \u00e8 clinicamente completamente sana per crescere. La vernice sporocida deve continuare ad essere applicata in modo profilattico per qualche tempo dopo la fine della terapia interna (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Fig. 4: Uomo di 35 anni con onicomicosi prima e dopo la terapia sistemica con terbinafina 250 mg, giorno 1-14 al giorno, poi 250 mg alla settimana. Patogeno: T. rubrum. Ulteriore terapia profilattica con la vernice Ciclopoli.<\/em><\/p>\n

    Trattamento delle scarpe<\/h2>\n

    La profilassi delle recidive comprende anche la disinfezione delle calzature, poich\u00e9 le spore fungine in esse contenute possono sopravvivere per pi\u00f9 di sei mesi.<\/p>\n

    Terzo passo: terapia sistemica<\/strong><\/h4>\n

    La terapia interna viene aggiunta al trattamento locale quando un’unghia \u00e8 colpita per pi\u00f9 del 50% o sono colpite pi\u00f9 di tre unghie contemporaneamente. Deve sempre basarsi su un trattamento locale approfondito, poich\u00e9 i successi di guarigione sono piuttosto modesti, con un tasso del 40-70% con la sola somministrazione di compresse.
    \nLa terapia topica compensa questo deficit ed \u00e8 quindi l’elemento base di qualsiasi terapia dell’onicomicosi. In molti casi, solo entrambe le forme di terapia in combinazione consentono un successo di guarigione. Se le singole unghie sono leggermente colpite, di solito \u00e8 sufficiente un trattamento locale.<\/p>\n

    La Tabella 1<\/strong> contiene le informazioni sul dosaggio e le indicazioni d’uso dei preparati sistemici. Il fluconazolo (ad esempio Diflucan\u00ae<\/sup>) dovrebbe essere usato nei bambini per la sua eccellente tollerabilit\u00e0 e la terbinafina (ad esempio Lamisil\u00ae<\/sup>) dovrebbe essere usata negli anziani per la sua mancanza di interazioni. Il valore dell’itraconazolo risiede nella terapia di patogeni speciali come S. brevicaulis.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Le lacune nell’efficacia dei singoli farmaci elencati nella tabella sono un motivo per determinare l’agente patogeno prima della terapia. Nei bambini, non si deve effettuare alcuna terapia senza aver determinato l’agente patogeno, in quanto anche le unghie dei bambini possono essere infettate da germi provenienti da animali domestici. Negli adulti, si pu\u00f2 ricorrere alla terapia empirica con terbinafina, dato che M. canis e C. albicans si manifestano relativamente di rado.<\/p>\n

    Nuove opzioni terapeutiche<\/h2>\n

    Un’innovazione significativa nella terapia dell’onicomicosi \u00e8 il trattamento a basso dosaggio a lungo termine con una dose di 250 mg di terbinafina alla settimana fino alla guarigione clinica, in combinazione con la terapia locale. Si differenzia fondamentalmente dalla terapia approvata e raccomandata nelle linee guida con 250 mg di terbinafina al giorno per tre mesi.<\/p>\n

    In considerazione dell’elevata efficacia della Terbinafina, per il Trichophyton rubrum gi\u00e0 0,001 \u00b5g\/ml sono letali, una terapia ad alto dosaggio non \u00e8 pi\u00f9 appropriata e, inoltre, troppo breve, poich\u00e9 dopo tre mesi non \u00e8 ricresciuta alcuna unghia completamente infetta. Questo richiede almeno un anno. Dopo una breve fase di riacutizzazione quotidiana, che nei bambini \u00e8 di soli tre giorni, \u00e8 sufficiente assumere gli antimicotici sistemici solo una volta alla settimana, continuando la terapia topica fino a quando l’unghia non \u00e8 cresciuta in modo sano.<\/p>\n

    Questa terapia \u00e8 quasi priva di effetti collaterali, \u00e8 facile per il paziente ed \u00e8 economica. Il successo della sinergia tra la terapia locale e quella interna \u00e8 dimostrato dai processi di guarigione delle figure 3 e 4<\/strong>. Un effetto collaterale della terapia interna \u00e8 la rapida guarigione della pelle dei piedi, degli spazi interdigitali o delle mani, che spesso sono anch’essi colpiti (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Fig. 5: Lo stesso paziente della Fig. 4. guarigione della pelle in terapia con terbinafina due settimane dopo l’inizio della terapia.<\/em><\/p>\n

    Questo dimostra che il piede d’atleta e il fungo dell’unghia appartengono insieme, sono causati dagli stessi agenti patogeni, sono due fasi della stessa malattia e il fungo dell’unghia \u00e8 quasi sempre il risultato di una micosi pedis trattata in modo inadeguato. Anche a causa del diverso spettro di agenti patogeni, la tinea pedis dovrebbe essere trattata con creme contenenti sostanze ad ampio spettro: Bifonazolo e ciclopirox. Questo dovrebbe essere fatto accuratamente per due o tre settimane, in modo che il fungo del piede non si trasformi in fungo dell’unghia.<\/p>\n

    CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • L’interazione tra terapie esterne e interne \u00e8 necessaria per la guarigione. Il patogeno viene cos\u00ec attaccato ed eliminato dall’interno e dall’esterno.<\/li>\n
    • La diagnosi corretta, la collaborazione del paziente e la terapia bilaterale costante sono decisive per il successo della guarigione, fino a quando l’unghia non sar\u00e0 cresciuta in modo visivamente sano. In questo modo, qualsiasi onicomicosi pu\u00f2 essere curata in modo permanente.<\/li>\n<\/ul>\n

      Prof. Dr. med. Hans-J\u00fcrgen Tietz<\/strong><\/em><\/p>\n

      Possibili conflitti di interesse: nessuno<\/em><\/p>\n

      PRATICA GP 2013; 8(3): 29-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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