{"id":348089,"date":"2013-03-06T00:00:00","date_gmt":"2013-03-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prurito-altrettanto-grave-del-dolore\/"},"modified":"2013-03-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-05T23:00:00","slug":"prurito-altrettanto-grave-del-dolore","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/prurito-altrettanto-grave-del-dolore\/","title":{"rendered":"Prurito – altrettanto grave del dolore"},"content":{"rendered":"

Come “fratello minore del dolore”, il prurito non veniva preso sul serio fino a poco tempo fa. Oggi sappiamo che questo nome banalizzante per questo sintomo angosciante non \u00e8 affatto accurato, soprattutto perch\u00e9 il prurito \u00e8 mediato da fibre nervose completamente diverse. Nel work-up, devono essere considerate le malattie dermatologiche, sistemiche non dermatologiche, neurologiche e psichiatriche.<\/strong><\/p>\n

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Il prurito \u00e8 mediato da fibre nervose completamente diverse da quelle del dolore. Si forma attraverso le fibre C cutanee, fibre prive di midollo che si trovano nell’epidermide e nella zona giunzionale. I recettori sulle terminazioni nervose libere sono eccitati meccanicamente o da stimoli tattili leggeri, come le fibre di un maglione di lana, secondo il Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring del Centro Christine K\u00fchne per la ricerca e la formazione sulle allergie, Davos e Monaco. Una variet\u00e0 di mediatori provenienti da cellule infiammatorie, cheratinociti e mastociti possono anche eccitare le terminazioni nervose. Il prurito nell’orticaria \u00e8 causato principalmente dall’istamina dei mastociti. La sostanza messaggera del prurito eczematoso \u00e8 ancora sconosciuta, probabilmente si tratta dell’interleuchina 31 prodotta dalle cellule T. Esiste una terapia specifica quasi solo contro l’istamina. Per il resto, per quanto riguarda la complessa rete di mediatori, c’\u00e8 ancora un grande bisogno di ricerca.<\/p>\n

Il prurito \u00e8 una sensazione multidimensionale che viene elaborata e modulata nel cervello. La soglia di graffio varia molto tra gli individui, ma \u00e8 molto costante a livello intraindividuale.<\/p>\n

Non solo le malattie della pelle prudono<\/h2>\n

In linea di principio, lo spettro delle cause del prurito pu\u00f2 essere suddiviso in malattie dermatologiche, sistemiche non dermatologiche, neurologiche e psichiatriche\/psicosomatiche, combinazioni di queste e malattie di genesi non chiara, ha spiegato il Dr. med. Matthias M\u00f6hrenschlager, Clinica Alta Quota Davos.<\/p>\n

Il prurito \u00e8 indissolubilmente legato all’eczema atopico. Tra i pazienti con psoriasi vulgaris, oltre l’80% soffre di prurito. Le malattie sistemiche non dermatologiche che inducono prurito includono l’insufficienza renale cronica, le malattie epatiche e tiroidee, i linfomi e i carcinoidi. I pazienti con cirrosi biliare primaria soffrono di prurito con particolare frequenza; oltre il 50% ne \u00e8 affetto. Meno frequentemente, il sintomo si presenta nelle malattie renali o nella malattia di Hodgkin.<\/p>\n

Da non dimenticare come causa di prurito sono i farmaci. Nel “who’s who” dei farmaci, si possono identificare numerose sostanze potenzialmente pruritogene. Questi includono vari antibiotici, antidepressivi, antipertensivi, anticonvulsivanti, beta-bloccanti e molti altri. “C’\u00e8 tutto quello che viene prescritto quotidianamente nello studio e tutto pu\u00f2 indurre prurito”, ha detto il dottor M\u00f6hrenschlager.<\/p>\n

In ambito neurologico, la sclerosi multipla, gli infarti cerebrali, gli ascessi, la nevralgia post-erpetica o le polineuropatie possono scatenare il prurito. Anche il prurito fantasma pu\u00f2 diventare un problema serio. Difficile da trattare \u00e8 la mania dermatozoa, in cui i pazienti si grattano letteralmente a sangue per paura di essere infestati da insetti.<\/p>\n

Con anamnesi e laboratorio nella giusta direzione <\/h2>\n

Esiste un’intera gamma di domande anamnestiche che possono essere utili per trovare la causa:<\/p>\n

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  • Soffre di atopia o febbre da fieno, asma, altre allergie o intolleranze?<\/li>\n
  • Il paziente ha sofferto di una malattia sistemica in passato?<\/li>\n
  • Quali farmaci prende, cosa fa per vivere, quali hobby persegue, quali viaggi ha fatto?<\/li>\n
  • Il paziente fuma o beve? Ci sono malattie mentali, debolezza muscolare?<\/li>\n
  • Il paziente soffre di sudorazione notturna, vampate di calore o diarrea?<\/li>\n
  • Ha perso peso?<\/li>\n
  • Quali esami di laboratorio sono utili?<\/li>\n<\/ul>\n

    A seconda dell’anamnesi, la VES, l’emocromo differenziale, i valori sierici di calcio e fosfato, la creatinina, gli enzimi epatici, la fosfatasi alcalina, le proteine, il glucosio, il TSH, negli uomini di et\u00e0 superiore ai 60 anni il PSA, i parametri del metabolismo del ferro, l’acido folico, lo zinco, la vitamina B12 e una sierologia dell’epatite possono contribuire alla scoperta della causa. Possono essere utili anche lo stato delle urine, un esame delle feci per la ricerca di sangue occulto e, nel caso di prurito anale, la ricerca di uova di vermi e parassiti. Potrebbe essere necessario eseguire anche una biopsia cutanea.<\/p>\n

    Se il quadro rimane poco chiaro, si devono effettuare ulteriori esami come l’elettroforesi proteica, la determinazione degli anticorpi antinucleari e delle porfirine, il test HIV, gli strisci batteriologici e micologici. Occorre anche effettuare un’attenta diagnosi allergologica, eventualmente con test di provocazione. <\/p>\n

    Terapia graduale del prurito<\/h2>\n

    La psiche gioca un ruolo enorme nel trattamento del prurito. Ci\u00f2 \u00e8 indicato anche dal forte effetto placebo, che negli studi sull’eczema atopico \u00e8 dell’ordine del 50-70%.<\/p>\n

    Molti pazienti sono gi\u00e0 stati aiutati con varie misure generali. “Almeno non si pu\u00f2 sbagliare”, dice il dottor M\u00f6hrenschlager. Per esempio, il paziente deve evitare il pi\u00f9 possibile tutto ci\u00f2 che secca la pelle, come climi secchi, soggiorni in sauna, impacchi alcolici, impacchi di cubetti di ghiaccio, lavaggi e bagni frequenti. Dovrebbe anche evitare il contatto con sostanze irritanti; ad esempio, il popolare olio di tea tree pu\u00f2 causare allergie da contatto in misura elevata.<\/p>\n

    Il paziente con prurito dovrebbe evitare il pi\u00f9 possibile l’eccitazione e lo stress; dovrebbe anche evitare cibi caldi e fortemente speziati o grandi quantit\u00e0 di bevande calde o di alcol.<\/p>\n

    Consigli per l’igiene personale<\/h2>\n

    I saponi delicati, non alcalini e idratanti, senza conservanti o profumi, sono adatti all’igiene del corpo. L’acqua deve essere tiepida quando fa la doccia o il bagno (massimo 20 minuti), poi la pelle deve essere trattata con una crema a seconda della condizione della pelle.<\/p>\n

    Se c’\u00e8 una dermatosi manifesta, il paziente non deve strofinare troppo con l’asciugamano di spugna per minimizzare il trauma. Gli indumenti devono essere morbidi e ariosi e preferibilmente in cotone; la lana o i materiali sintetici devono essere sconsigliati.<\/p>\n

    Le creme e le lozioni contenenti urea, canfora, mentolo o polidocanolo sono adatte per alleviare il prurito notturno a breve termine. Molti pazienti trovano piacevoli gli impacchi umidi o rinfrescanti, le docce fredde o gli impacchi di t\u00e8 nero. La formazione mirata a interrompere il ciclo prurito-graffio ha senso. Spesso \u00e8 utile imparare esercizi di rilassamento (training autogeno) che possono essere utilizzati nella vita quotidiana in qualsiasi momento. Dr. M\u00f6hrenschlager: “La semplice raccomandazione di non grattarsi \u00e8 inutile in ogni caso”.<\/p>\n

    Selezionare i topici in base all’indicazione<\/h2>\n

    Quando si prescrive Topica per il prurito, \u00e8 importante scegliere il veicolo giusto. Per esempio, le soluzioni dovrebbero essere utilizzate nelle zone pelose e altrimenti si dovrebbero usare creme che si assorbono facilmente. Gli unguenti offrono una buona funzione protettiva perch\u00e9 rimangono sulla pelle pi\u00f9 a lungo.<\/p>\n

    I principi attivi includono il polidocanolo (ad esempio, Optiderm\u00ae<\/sup> crema) e, in caso di alterazioni infiammatorie della pelle, i glucocorticoidi (ad esempio, Prednicarbate, Prednicutan\u00ae<\/sup>, Prednitop\u00ae<\/sup>). Mentre i glucocorticoidi possono causare l’atrofia cutanea a lungo termine, ci\u00f2 non avviene con gli inibitori della calcineurina come il Tacrolimus (Protopic\u00ae<\/sup> pomata) o il Pimecrolimus (Elidel\u00ae<\/sup> crema), che sono anche antinfiammatori. La capsaicina (Qutenza\u00ae<\/sup>) si \u00e8 dimostrata efficace per il prurito che si manifesta solo in un’area specifica. Gli agonisti dei cannabinoidi (ad esempio, Physiogel\u00ae<\/sup> crema) hanno un leggero effetto antinfiammatorio sul prurito.<\/p>\n

    L’obiettivo principale della terapia per il prurito \u00e8 eliminare o trattare la causa, come un allergene da contatto, un farmaco pruritogeno o una malattia sistemica sottostante. Come terapia sintomatica iniziale nei pazienti con orticaria o eczema atopico che soffrono di prurito durante il giorno, il dottor M\u00f6hrenschlager raccomanda un antistaminico non sedativo, come la fexofenadina (Telfast\u00ae<\/sup> 180 compresse rivestite con film 1-0-0). In caso di prurito prevalentemente notturno, i pazienti devono assumere un antistaminico sedativo prima di andare a letto, come il dimetindene maleato (Fenistil\u00ae<\/sup> Dragee 0-0-1\/0-0-2), e in caso di prurito notturno, la combinazione di entrambi gli antistaminici. Gli steroidi sistemici sono particolarmente indispensabili nelle forme gravi di orticaria, nell’esantema da farmaci, nell’eczema atopico esacerbato, nell’eczema allergico da contatto grave, nell’eczema disidrosiforme delle mani e dei piedi o nelle dermatosi autoimmuni e in altre malattie. Secondo il dottor M\u00f6hrenschlager, il dosaggio iniziale dovrebbe essere di 0,5-2 mg di prednisolone\/kg di peso corporeo al giorno. L’antagonista del recettore oppioide naltrexone (Naltrexin\u00ae<\/sup> compressa rivestita con film) funziona molto bene nell’eczema da disseccamento, nella prurigo nodularis, nel lichen ruber, nel pemfigoide bolloso, nel prurito colestatico e forse anche nel prurito renale. La sostanza ha il vantaggio di poter essere somministrata per os. La dose iniziale di 25 mg\/d deve essere aumentata di 25 mg ogni terzo giorno, fino a un massimo di 100 mg\/d. Il paziente deve sapere che inizialmente possono verificarsi nausea, vomito, vertigini e affaticamento.<\/p>\n

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    Cause dermatologiche di prurito: Psoriasi vulgaris <\/em><\/p>\n

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    Tinea corporis …<\/em><\/p>\n

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    e dermatite da contatto<\/em><\/p>\n

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    Eczema nummulare<\/em><\/p>\n

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    Eczema flessorio nell’eczema atopico<\/p>\n

    Elioterapia sulla terrazza solarium<\/h2>\n

    La terapia climatica ha dimostrato di essere un’opzione terapeutica semplice e con pochi effetti collaterali, soprattutto in alta montagna, per un’ampia gamma di malattie come eczema atopico, psoriasi vulgaris, prurigo nodularis, linfoma cutaneo a cellule T, prurito generalizzato, prurito uremico, infezione da HIV, malattia di Hodgkin e altre patologie. La clinica di alta montagna di Davos offre un’elioterapia naturale con massime lunghezze d’onda nella gamma UV-A e UV-B. “Questo ci permette di inviare semplicemente i pazienti alla terrazza”, dice il dottor M\u00f6hrenschlager. Per l’orticaria, eventualmente anche per la neurodermite, l’antagonista del leucotriene montelukast (Singulair\u00ae compressa rivestita con film) in combinazione con un antistaminico ha dimostrato di essere una terapia alternativa ben efficace. Anche l’anticonvulsivante gabapentin (Neurontin\u00ae capsula rigida) ha dimostrato di essere altamente efficace contro il prurito di varie eziologie a un dosaggio giornaliero compreso tra 900 e 3600 mg: prurito nodulare, uremico, postzosterico, brachioradiale o senile, nonch\u00e9 prurito indotto da linfoma cutaneo a cellule T, prurito epatico e renale. Anche gli antidepressivi possono talvolta essere utili, come la mirtazapina (15-30 mg\/d) per il prurito uremico, colestatico o indotto da neoplasia e altre forme.<\/p>\n

    Rompere il circolo vizioso<\/h2>\n

    Martina Premerlani cerca di aiutare i bambini, gli adolescenti e i genitori nella Clinica Davos ad Alta Quota attraverso la formazione e la consulenza, se il prurito persiste nonostante tutte le misure terapeutiche. “L’interruzione dei graffi \u00e8 un comportamento consapevole da praticare”, dice Premerlani. Imparare a farlo richiede una quantit\u00e0 estrema di pazienza, coerenza, perseveranza e tempo. Anche l’assistenza e le lodi positive concordate fanno parte di questo contesto. Perch\u00e9 il grattarsi \u00e8 un riflesso che non si pu\u00f2 semplicemente eliminare.<\/p>\n

    “Vogliamo arrivare al punto in cui non \u00e8 l’automatismo riflessivo a determinare il processo di prurito-graffio, ma la coscienza”, ha sottolineato Premerlani. Prima si inizia, pi\u00f9 \u00e8 facile interrompere il circolo vizioso tra prurito e comportamento di grattamento e stabilire un nuovo comportamento controllato dalla coscienza.<\/p>\n

    I genitori dei bambini colpiti devono anche sviluppare strategie su come comportarsi nei confronti del bambino che si gratta. I grattamenti leggeri devono essere assolutamente ignorati e solo quando diventano pi\u00f9 forti si deve intervenire e chiedere al bambino di aiutarsi da solo in modo adeguato alla sua et\u00e0. Non \u00e8 opportuno andarci piano con il bambino con neurodermite; deve anche imparare a gestire le frustrazioni.<\/p>\n

    Ai malati di neurodermite piace il fresco<\/h2>\n

    Molti genitori sono esausti la sera, quando il bambino va a letto. Ma dovrebbero comunque cercare di concludere la giornata con calma, per prendersi consapevolmente un po’ di tempo per il bambino. Orari regolari, routine regolari, rituali fissi per andare a letto sono importanti. Il bambino dovrebbe dormire nel proprio letto e avere qualcosa a portata di mano nel caso in cui il prurito inizi durante la notte. Quasi tutti i pazienti affetti da neurodermite lo preferiscono fresco. Se i bambini hanno problemi a dormire o ad addormentarsi, deve mantenere la stanza fresca, utilizzare pigiami speciali, ad esempio in microfibra o in cellulosa di bamb\u00f9 con effetto rinfrescante. In genere, si consigliano tessuti chiari e non tinti, che devono essere lavati una o due volte prima del primo utilizzo. Come consiglio pratico, Premerlani raccomanda di indossare gli indumenti con le cuciture rivolte verso l’esterno. Durante la notte, si possono indossare guanti speciali per proteggersi dai graffi, ma questo non \u00e8 necessariamente consigliato durante il giorno. Anche il raffreddamento \u00e8 all’ordine del giorno: il bambino pu\u00f2 raffreddarsi con una flanella o un flacone spray, ad esempio, o bere liquidi freschi. Premerlani non pensa molto al tiragraffi, un bastone rivestito di pelle con cui il paziente si gratta per evitare di rovinare la pelle. “Non sono una fan, perch\u00e9 voglio interrompere l’atto di grattarsi e non condizionare il bambino al piccolo blocco”, ha sostenuto Premerlani.<\/p>\n

    Martin Bischoff<\/strong><\/em><\/p>\n

    Fonte: Medicina 2012 a Stoccarda <\/em><\/p>\n

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    PRATICA GP 2013; 8(2): 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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