{"id":352141,"date":"2023-02-27T01:00:00","date_gmt":"2023-02-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-delle-dermatosi-autoimmuni-bollose-un-aggiornamento\/"},"modified":"2024-09-20T10:27:23","modified_gmt":"2024-09-20T08:27:23","slug":"terapia-delle-dermatosi-autoimmuni-bollose-un-aggiornamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-delle-dermatosi-autoimmuni-bollose-un-aggiornamento\/","title":{"rendered":"Terapia delle dermatosi autoimmuni bollose – un aggiornamento"},"content":{"rendered":"\n

Questo articolo offre una panoramica delle diverse forme di dermatosi autoimmuni bollose e una sintesi delle raccomandazioni terapeutiche e delle opzioni di trattamento attualmente valide. Gli immunosoppressori classici influenzano i processi metabolici delle cellule T e B a livello cellulare. Inoltre, negli ultimi anni, sono state create diverse terapie mirate.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Le malattie autoimmuni vescicanti sono di solito malattie gravi della pelle – e spesso anche delle membrane mucose. Sono caratterizzate dalla comparsa di autoanticorpi IgG o IgA contro le proteine strutturali della pelle. Queste proteine strutturali sono di grande importanza per l’adesione cellulare dei cheratinociti (malattie da pemfigo) o per l’adesione dell’epidermide al derma (malattie da pemfigoide, epidermolisi bollosa acquisita, dermatite erpetiforme). <\/p>\n\n\n\n

Pertanto, le vesciche si verificano a livello intraepidermico nelle malattie da pemfigo e a livello subepidermico nelle altre malattie autoimmuni bollose. La grande eterogeneit\u00e0 clinica e i diversi decorsi rappresentano anche una sfida terapeutica per i dermatologi. I glucocorticosteroidi locali e orali sono il trattamento di prima linea, tranne che per la dermatite erpetiforme. In caso di terapia sistemica con corticosteroidi, sono necessarie misure terapeutiche additive (panoramica 1) <\/strong>. Per risparmiare i corticosteroidi, questi vengono combinati con altri immunosoppressori nel corso del trattamento. <\/p>\n\n\n

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Negli ultimi anni, i farmaci immunosoppressivi classici sono stati (Tab. 1),<\/strong> che influenzano i processi metabolici delle cellule T e B a livello cellulare, sono integrati da terapie mirate. (Fig. 1).<\/strong> Essenzialmente, si tratta di rituximab (Tab. 2), <\/strong>metodo di immunoadsorbimento (Tab. 3)<\/strong> e l’uso di immunoglobuline ad alto dosaggio. (Tab. 4). <\/strong>Il rituximab \u00e8 un anticorpo chimerico anti-CD20 per la deplezione delle cellule B periferiche che formano autoanticorpi. (Tab. 2). <\/strong><\/p>\n\n\n

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Nelle procedure di immunoadsorbimento, gli autoanticorpi e gli immunocomplessi vengono rimossi selettivamente dal plasma attraverso assorbitori ad alta affinit\u00e0 (Tab. 3).<\/strong> <\/p>\n\n\n

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Le immunoglobuline ad alto dosaggio per via endovenosa hanno lo scopo di neutralizzare i mediatori infiammatori e gli autoanticorpi (Tabella 4).<\/strong><\/p>\n\n\n

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Durante la terapia con immunosoppressori, c’\u00e8 un rischio maggiore di riattivazione di infezioni latenti, per cui le infezioni come l’HIV, l’epatite B, la tubercolosi e le infezioni batteriche croniche devono essere escluse prima di iniziare la terapia. Durante la terapia possono verificarsi infezioni opportunistiche da candida e infezioni da herpes (herpes simplex, varicella zoster). Durante la terapia a lungo termine con immunosoppressori \u00e8 stato descritto un aumento del rischio di disturbi linfoproliferativi e di tumori cutanei. A causa dell’aumento della fotocarcinogenesi, \u00e8 necessaria una protezione dai raggi UV e controlli regolari della pelle. Prima di iniziare la terapia immunosoppressiva, verificare lo stato di vaccinazione del paziente. Le vaccinazioni con vaccini vivi durante la terapia immunosoppressiva sono controindicate, e le vaccinazioni con vaccini attenuati possono avere un successo ridotto. Nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 50 anni, \u00e8 indicata la vaccinazione contro l’herpes zoster con il vaccino della subunit\u00e0-tot [1].<\/p>\n\n\n\n

Malattie del pemfigo<\/h3>\n\n\n\n

Il pemfigo vulgaris, il pemfigo foliaceo e il pemfigo paraneoplastico sono racchiusi in questo termine ombrello. I glucocorticosteroidi sistemici<\/em> sono al centro della terapia. A seconda della gravit\u00e0 della malattia, le dosi iniziali corrispondono a 1-2 mg\/kg di prednisolone equivalente al giorno. La terapia di consolidamento dipende dall’attivit\u00e0 della malattia. Se non compaiono nuove vesciche nell’arco di 8 giorni, la dose di steroidi viene ridotta del 25% ogni 2-4 settimane. A partire da 30 mg di prednisolone equivalente al giorno, l’ulteriore riduzione \u00e8 ancora pi\u00f9 lenta. L’obiettivo \u00e8 raggiungere la soglia di Cushing (7,5 mg di prednisolone). Per risparmiare i glucocorticosteroidi, questi vengono combinati con altri immunosoppressori (Tab. 1) <\/strong>. La dose del farmaco immunosoppressore rimane invariata – a condizione che non ci siano effetti collaterali – per tutta la durata della terapia. <\/p>\n\n\n\n

L’immunosoppressore adiuvante pi\u00f9 comune \u00e8 l’azatioprina <\/em>, con un dosaggio di 100-150 mg\/d. In caso di ridotta attivit\u00e0 enzimatica della tiopurina metiltransferasi o di somministrazione contemporanea di allopurinolo, la dose deve essere ridotta. I campioni di sangue devono essere prelevati prima e durante la terapia (Tabella 1)<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Se si verificano effetti collaterali con l’azatioprina, si utilizza il micofenolato mofetile <\/em>o, in caso di effetti collaterali gastrointestinali, l’acido micofenolico <\/em>. Entrambi i farmaci hanno un effetto di risparmio di steroidi e portano a una remissione pi\u00f9 rapida (Tab. 1) <\/strong>. <\/p>\n\n\n\n

Nei casi molto refrattari, la ciclofosfamide pu\u00f2 essere combinata con i corticosteroidi. La ciclofosfamide \u00e8 una sostanza alchilante, cio\u00e8 che incrocia il DNA, con effetti irreversibili sulla riserva ovarica e sulla spermatogenesi ed \u00e8 quindi obsoleta nei pazienti pi\u00f9 giovani. Inoltre, possono verificarsi una serie di effetti collaterali tossici e lo sviluppo di tumori maligni (Tab. 1).<\/strong> L’approvazione nell’UE \u00e8 stata quindi limitata alle malattie autoimmuni potenzialmente letali nel 2012.<\/p>\n\n\n\n

Studi clinici prospettici, multicentrici e randomizzati con e senza corticosteroidi hanno dimostrato l’efficacia del rituximab<\/em> (Tabella 2) <\/strong>con remissioni fino all’80% dopo 24 mesi. I titoli autoanticorpali (anti-desmogleina I e III) sono diminuiti lentamente nelle prime settimane dopo l’infusione e hanno raggiunto i valori pi\u00f9 bassi dopo circa 180 giorni. Una risposta clinica \u00e8 stata osservata dopo 2-3 mesi. Sulla base degli studi, il rituximab \u00e8 stato approvato per il trattamento iniziale del pemfigo grave e moderato negli Stati Uniti nel giugno 2018 [2,3]. L’approvazione dell’UE per il pemfigo vulgaris \u00e8 stata concessa a met\u00e0 del 2019.<\/p>\n\n\n\n

I primi risultati degli studi sull’immunoadsorbimento (IA)<\/em> (Tab. 3)<\/strong> nel pemfigo sono stati pubblicati nel 2007 [4]. Nel frattempo, sono stati pubblicati pi\u00f9 di 100 pazienti con diversi protocolli terapeutici. A differenza del rituximab, tutte le serie di casi hanno mostrato una rapida diminuzione degli autoanticorpi e un rapido miglioramento clinico, ma anche un alto tasso di ricaduta dopo poco tempo. La combinazione di IA con rituximab ha portato a remissioni rapide e durature [5]. <\/p>\n\n\n\n

Serie di casi e relazioni di casi individuali hanno riportato una buona risposta dopo diverse serie di terapie con immunoglobuline endovenose ad alto dosaggio (IVIG) <\/em>(Tabella 4) in combinazione con glucocorticosteroidi nel pemfigo volgare e nel pemfigo paraneoplastico come terapia di seconda o terza linea dopo il fallimento della terapia immunosoppressiva combinata. Solo dopo diversi mesi di terapia c’\u00e8 stata una risposta.<\/p>\n\n\n\n

Pemfigoide bolloso <\/h3>\n\n\n\n

La terapia del pemfigoide bolloso deve essere adattata all’attivit\u00e0 della malattia e alle comorbidit\u00e0 di ogni singolo paziente. In genere, vengono utilizzati metodi di terapia pi\u00f9 blandi rispetto alle malattie da pemfigo. Nel pemfigoide bolloso localizzato e moderato, spesso sono sufficienti trattamenti disinfettanti e antinfiammatori topici con clobetasolo propionato due volte al giorno. Tuttavia, il trattamento topico ad ampio raggio due volte al giorno \u00e8 spesso poco pratico nei pazienti anziani. Di solito \u00e8 necessario un trattamento sistemico. La terapia sistemica con un equivalente iniziale di 0,5 mg\/kg\/d di prednisolone in combinazione con immunosoppressori adiuvanti come l’azatioprina o il micofenolato mofetile, per risparmiare i glucocorticoidi, \u00e8 la terapia di prima scelta in aggiunta al trattamento topico (Tabella 1) <\/strong>. Altre terapie adiuvanti includono il metotrexato (15 mg\/settimana), il dapsone (100 mg\/d, Scheda. 5) <\/strong>e tetraciclina (200 mg\/d) sono stati descritti. In una serie di casi con 20 pazienti, l’immunoadsorbimento (Tabella 3) <\/strong>\u00e8 stato in grado di mostrare una rapida diminuzione dei livelli di autoanticorpi del pemfigoide bolloso nel siero e un effetto terapeutico associato [6]. <\/p>\n\n\n

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Pemfigoide delle mucose <\/h3>\n\n\n\n

Questa dermatosi autoimmune \u00e8 chiamata anche pemfigoide cicatriziale. La malattia \u00e8 caratterizzata da una grande eterogeneit\u00e0 clinica con e senza cicatrici. Possono essere colpite tutte le membrane mucose con epitelio squamoso (mucosa orale, congiuntiva, rinofaringe, esofago, vulva e retto). La terapia dipende dalla manifestazione clinica; soprattutto, bisogna prevenire la cicatrizzazione (Fig. 2) <\/strong>. Oltre ai glucocorticoidi<\/em> ad alte dosi in combinazione con immunosoppressori adiuvanti, la terapia con ciclofosfamide <\/em>(Tab. 1),<\/strong> IVIG (Tab. 4 <\/strong>) o rituximab<\/em> (Tab. 2)<\/strong> pu\u00f2 essere raccomandata per i pazienti refrattari [7]. <\/p>\n\n\n

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Dermatosi lineare IgA <\/h3>\n\n\n\n

Gli agenti di prima linea per le dermatosi lineari da IgA sono i glucocorticosteroidi<\/em> e il dapsone<\/em> (Tabella 5) <\/strong>. I glucocorticosteroidi sono molto meno efficaci in questa malattia rispetto al pemfigo o al pemfigoide bolloso. L’immunoadsorbimento<\/em> (Tabella 3), l’<\/strong>IVIG <\/em>(Tabella 4) <\/strong>e il rituximab <\/em>(Tabella 2) <\/strong>[8,9] sono stati descritti come efficaci nelle relazioni sui casi. <\/p>\n\n\n\n

Epidermolisi bollosa acquisita <\/h3>\n\n\n\n

L’epidermolisi bollosa acquisita mostra una marcata resistenza alla terapia in molti casi. La forma meccanobollosa, in particolare, \u00e8 spesso refrattaria al trattamento con glucocorticosteroidi in combinazione con immunosoppressori adiuvanti come l’azatioprina o il micofenolato mofetile. (Tab. 1). <\/strong>In una serie di casi con 3 pazienti e in relazioni di casi individuali \u00e8 stato dimostrato che Il rituximab<\/em> (tab. 2)<\/strong> come monoterapia porta a remissioni di lunga durata in pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti e in combinazione con IVIG (tab. 4<\/strong> ) o immunoadsorbimento<\/em> (tab. 3<\/strong> ) in pi\u00f9 del 75% dei pazienti. [10]. <\/p>\n\n\n\n

Dermatite erpetiforme Duhring <\/h3>\n\n\n\n

Oltre alla malattia cutanea, \u00e8 sempre presente un’enteropatia sensibile al glutine (celiachia), anche se pi\u00f9 dell’80% dei pazienti non mostra sintomi gastrointestinali, ma di solito presenta un’atrofia villosa subclinica o un’infiammazione nel digiuno. La terapia si basa su una dieta priva di glutine per tutta la vita. Una dieta priva di glutine previene anche l’insorgenza di linfomi non-Hodgkin e probabilmente anche di carcinomi nel tratto digestivo. L’effetto della dieta priva di glutine sulla pelle si manifesta solo dopo diversi mesi, per cui inizialmente si deve sempre utilizzare il dapsone (tabella 5) <\/strong>. L’enteropatia sottostante non \u00e8 influenzata da dapsone. In caso di intolleranza al dapsone, pu\u00f2 essere somministrata la sulfasalazina o la colchicina.<\/p>\n\n\n

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Sommario<\/h3>\n\n\n\n

La Tabella 6<\/strong> offre una panoramica delle terapie attualmente praticate .<\/strong> Le raccomandazioni terapeutiche si basano su studi clinici (livello di evidenza) e raccomandazioni generali (conferenze di consenso, opinioni di esperti). <\/p>\n\n\n\n

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Messaggi da portare a casa<\/h4>\n\n\n\n