{"id":352159,"date":"2023-03-08T01:00:00","date_gmt":"2023-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosi-e-terapia-corrette\/"},"modified":"2023-05-20T23:00:29","modified_gmt":"2023-05-20T21:00:29","slug":"diagnosi-e-terapia-corrette","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosi-e-terapia-corrette\/","title":{"rendered":"Diagnosi e terapia corrette"},"content":{"rendered":"\n

Il disturbo pi\u00f9 comune dell’equilibrio idrico \u00e8 l’iponatremia; quindi \u00e8 anche il disturbo elettrolitico pi\u00f9 comune. I disturbi variano da lievi a pericolosi per la vita. La gravit\u00e0 dei sintomi dipende dalla velocit\u00e0 di sviluppo, dalla durata e dalla gravit\u00e0 dell’iponatriemia. La chiarificazione, ma anche la terapia di questo disturbo elettrolitico non \u00e8 sempre facile.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’iponatriemia di solito non \u00e8 causata da una carenza di sodio, ma principalmente da un’alterazione del bilancio dei liquidi dell’organismo. Dal punto di vista dell’equilibrio, la patogenesi dell’iponatriemia ipotensiva \u00e8 notevolmente semplice: o si assume troppo liquido ipotensivo o se ne elimina troppo poco nelle urine, spiega il dottor C\u00e9dric J\u00e4ger, medico senior di Nefrologia, Centro Universitario di Medicina Interna dell’Ospedale Cantonale di Basilea, sede di Bruderholz [1]. Per espellere quantit\u00e0 rilevanti di urina ipotonica, i reni devono diluire l’urina riassorbendo pi\u00f9 sodio e potassio che acqua, mantenere questa diluizione ed espellere quantit\u00e0 sufficientemente grandi di soluti non elettrolitici, generalmente urea. Di conseguenza, ai fini clinici, si possono distinguere quattro meccanismi di base dell’iponatriemia, continua J\u00e4ger: elevata assunzione di acqua libera, elevato ormone antidiuretico (ADH), difetto di diluizione e bassa escrezione di non elettroliti disciolti. <\/p>\n\n

Due parametri centrali decisivi<\/h3>\n\n

L’iponatremia \u00e8 definita come un livello di sodio nel siero <135 mmol\/l. Se si verifica un’iponatriemia, si determina prima l’osmolalit\u00e0 plasmatica. Un’osmolalit\u00e0 plasmatica di <275 mOsm\/kg indica iponatremia ipoosmolare. In questo caso, \u00e8 necessario determinare l’osmolalit\u00e0 dell’urina. Con un’osmolalit\u00e0 dell’urina <100 mOsm\/kg, l’ADH non \u00e8 attivo, l’urina \u00e8 adeguatamente diluita per il plasma ipotonico, si pu\u00f2 prendere in considerazione la polidipsia primaria, la scarsa assunzione di soluti o l’insufficienza renale. Un’osmolalit\u00e0 dell’urina \u2265100 mOsm\/kg indica un ADH attivo, l’urina diventa inappropriatamente concentrata per il plasma ipotonico. In questo caso, \u00e8 necessario determinare il sodio urinario (UNa). Con una UNa <20 mEq\/l, il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) \u00e8 attivo e il volume ematico arterioso effettivo (EABV) \u00e8 basso. La secrezione di ADH \u00e8 fisiologicamente adeguata, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’ipovolemia, l’insufficienza cardiaca o la cirrosi. Con un UNa >30 mEq\/l, il RAAS non \u00e8 attivo e il volume sanguigno arterioso effettivo (EABV) aumenta. La secrezione di ADH \u00e8 fisiologicamente inappropriata. Si sviluppa la sindrome da antidiuresi inadeguata (SIADH), per cui il corpo trattiene i liquidi e abbassa i livelli di sodio per diluizione (Fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

La scarsa assunzione di soluti \u00e8 una causa sottovalutata di iponatremia.<\/h3>\n\n

La maggior parte dei pazienti con iponatriemia espelle urina ipotonica, ad eccezione della SIADH. In questo caso, il tasso di escrezione dell’acqua libera dipende dal volume dell’urina, che a sua volta dipende dal tasso di escrezione dei soluti. La quantit\u00e0 giornaliera di soluti da espellere negli adulti con una dieta normale \u00e8 di 500-1000 mOsm e consiste nell’urea, prodotta dal metabolismo delle proteine alimentari, e negli elettroliti. Se un paziente ha un carico dissolto giornaliero di 600 mOsm, espeller\u00e0 3 litri di urina al giorno (600 mOsm\/200 mOsm\/kg) e quindi 1,5 litri di acqua senza elettroliti al giorno. La probabilit\u00e0 che questo paziente diventi iponatriemico con una normale assunzione giornaliera di acqua di 1,5 litri \u00e8 molto bassa. Se, invece, il carico disciolto giornaliero scende a 300 mOsm, ad esempio a causa di un’assunzione insufficiente di proteine, l’escrezione giornaliera di acqua priva di elettroliti sar\u00e0 di soli 750 ml. In questa situazione, sarebbe necessario limitare l’assunzione di acqua a circa 750 ml al giorno per evitare un’iponatriemia progressiva. Infine, un paziente con un carico disciolto giornaliero di 150 mOsm avrebbe un’escrezione giornaliera di acqua priva di elettroliti di 375 ml e probabilmente diventerebbe progressivamente iponatriemico nonostante una forte restrizione dell’assunzione di acqua.<\/p>\n\n

I molti volti di un quadro clinico comune <\/h3>\n\n

La manifestazione estrema di questo fenomeno si chiama “potomania da birra”. Si verifica raramente e soprattutto negli alcolisti che bevono grandi quantit\u00e0 di liquidi a basso contenuto di elettroliti e consumano poche proteine e sviluppano l’iponatriemia nonostante la normale capacit\u00e0 di diluizione dell’urina. Questo fenomeno \u00e8 stato descritto anche in pazienti che seguono diete estreme per la perdita di peso con un apporto di proteine molto basso e di acqua elevato (ad esempio, una dieta “t\u00e8 e toast”), chiamata “potomania da non birra” o “potomania da fame”.<\/p>\n\n

Inoltre, \u00e8 sottovalutato il fatto che la scarsa assunzione di soluti \u00e8 un fattore comune che contribuisce all’iponatriemia nei pazienti con altre condizioni che causano iponatriemia. In particolare, i pazienti con insufficienza cardiaca cronica e insufficienza epatica cronica di solito hanno una forte restrizione di sale e possono avere un appetito limitato. Inoltre, molti di questi pazienti sono anziani, vivono da soli e sono gravemente compromessi dal punto di vista funzionale, limitando ulteriormente la loro capacit\u00e0 e motivazione a preparare pasti nutrienti. Questi pazienti presentano un difetto di diluizione urinaria perch\u00e9 il volume circolante \u00e8 esaurito e la secrezione di ADH \u00e8 stimolata. In molti di questi pazienti \u00e8 stato riscontrato un difetto di diluizione urinaria relativamente lieve, ma un’iponatriemia sproporzionatamente grave, inaspettatamente resistente al trattamento primario di restrizione dei liquidi. “Potomania” \u00e8 un termine improprio in questo contesto, in quanto le persone colpite spesso consumano pochissimi liquidi, sia volontariamente che a causa di una restrizione di liquidi prescritta.<\/p>\n\n

Prestare attenzione all’apporto di proteine nella dieta<\/h3>\n\n

Ci\u00f2 rappresenta un problema di gestione difficile, in quanto ci sono poche altre opzioni terapeutiche in questi pazienti: Le compresse di sale sono solitamente controindicate a causa dell’edema, il tolvaptan \u00e8 approvato solo per il trattamento acuto fino a un mese ed \u00e8 controindicato nella malattia epatica. I diuretici dell’ansa sono efficaci per abbassare l’osmolalit\u00e0 dell’urina molto alta, ma generalmente solo fino a 200-300 mOsm\/kg e non al di sotto. In questi pazienti, \u00e8 stato ottenuto un successo aneddotico nel trattamento con un aumento dell’assunzione di proteine nella dieta. In questo modo, la formazione di urea, il carico osmolare giornaliero e quindi l’escrezione giornaliera di acqua libera possono aumentare. \u00c8 interessante notare che questo \u00e8 fisiologicamente equivalente al trattamento dei pazienti con urea, che \u00e8 stato utilizzato con successo per trattare la SIADH.<\/p>\n\n

Si raccomanda di determinare il tasso di escrezione giornaliera di soluti in tutti i pazienti con iponatriemia. Questo pu\u00f2 essere determinato da una raccolta di urine di 24 ore: Tasso di escrezione osmolare (mOsm\/giorno) = osmolalit\u00e0 dell’urina (mOsm\/kg) \u00d7 volume dell’urina (l\/giorno). In alternativa, l’osmolalit\u00e0 pu\u00f2 essere stimata da un’urina prelevata normalizzando l’osmolalit\u00e0 dell’urina alla concentrazione di creatinina: Tasso di escrezione osmolare (mOsm\/giorno) = osmolalit\u00e0 dell’urina (mOsm\/kg)\/concentrazione CR dell’urina (mg\/dl) \u00d7 100. Se il tasso di escrezione osmolare \u00e8 <500 mOsm\/kg, \u00e8 necessario stimare l’apporto proteico del paziente. Questo pu\u00f2 essere fatto direttamente valutando l’assunzione di cibo auto-riferita o indirettamente dal contenuto di urea urinaria misurato, utilizzando un’equazione di stima per la presenza di azoto proteico. Se l’apporto proteico del paziente \u00e8 basso, si devono avviare misure per aumentare l’apporto proteico per aumentare l’escrezione di acqua libera e migliorare l’iponatriemia.<\/p>\n\n

Congresso: Aggiornamento FomF Aggiornamento 2023<\/em><\/p>\n\n

Letteratura:<\/p>\n\n

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  1. Dr. med. C\u00e9dric J\u00e4ger: Elektrolytst\u00f6rungen \u2013 Richtig diagnostizieren und therapieren. Forum Medizin Fortbildung (FomF), Update Refresher 2023, Nephrologie, 26.01.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. Workeneh BT, et al.: Hyponatremia Demystified: Integrating Physiology to Shape Clinical Practice. Advances in Kidney Disease and Health, 2022;doi: https:\/\/doi.org\/10.1053\/j.akdh.2022.11.004. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 32\u201333 (pubblicato il 22.2.23, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Il disturbo pi\u00f9 comune dell’equilibrio idrico \u00e8 l’iponatremia; quindi \u00e8 anche il disturbo elettrolitico pi\u00f9 comune. I disturbi variano da lievi a pericolosi per la vita. La gravit\u00e0 dei sintomi…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":351927,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Iponatremia ","footnotes":""},"category":[11306,11420,11395,11522,11550],"tags":[42161,68356,65571,23954,68354,65569,68353,68355,42159],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-352159","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-medicina-interna-generale","category-nefrologia-it","category-nutrizione","category-rapporti-del-congresso","category-rx-it","tag-adh-it","tag-assunzione-di-proteine","tag-disturbi-elettrolitici-it","tag-disturbi-elettrolitici","tag-disturbo-del-bilancio-idrico","tag-iponatremia-it","tag-osmolalita-dellurina","tag-osmolalita-plasmatica","tag-siadh-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-09 03:16:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":352152,"slug":"diagnostico-e-terapia-correctos","post_title":"Diagn\u00f3stico e terapia correctos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-terapia-correctos\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":352115,"slug":"diagnostico-y-terapia-correctos","post_title":"Diagn\u00f3stico y terapia correctos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-terapia-correctos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/352159","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=352159"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/352159\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":358079,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/352159\/revisions\/358079"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/351927"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=352159"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=352159"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=352159"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=352159"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}