{"id":352555,"date":"2023-03-25T01:00:00","date_gmt":"2023-03-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=352555"},"modified":"2023-04-03T17:29:57","modified_gmt":"2023-04-03T15:29:57","slug":"ablazione-laser-endovenosa-un-aggiornamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ablazione-laser-endovenosa-un-aggiornamento\/","title":{"rendered":"Ablazione laser endovenosa &#8211; un aggiornamento"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Le vene varicose possono essere trattate efficacemente con l&#8217;ablazione laser endovenosa (EVLA). L&#8217;efficacia dell&#8217;EVLA dipende non solo dalla densit\u00e0 di energia laser nella vena, ma anche dall&#8217;emissione laser continua e dalla modalit\u00e0 a impulsi. L&#8217;attuale linea guida s2k sulla diagnosi e il trattamento delle vene varicose contiene numerosi consigli e raccomandazioni pratiche.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>\u00c8 possibile trattare la varicosi sintomatica per via orale se l&#8217;intervento chirurgico non \u00e8 l&#8217;opzione preferita o se esistono problemi post-operatori, ma ad eccezione delle vene a ragno, tutte le altre forme della condizione sono trattabili con una procedura chirurgica aperta. Allo stesso tempo, esistono alcune controindicazioni all&#8217;intervento chirurgico, ovvero le seguenti [2\u20135]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Trombosi acuta della vena profonda della gamba e\/o della vena pelvica<\/li>\n\n\n\n<li>Malattia occlusiva arteriosa periferica dallo stadio III di Fontaine (tranne in caso di indicazione speciale)<\/li>\n\n\n\n<li>Gravidanza nota<\/li>\n\n\n\n<li>Paziente moribondo (punteggio ASA 5)<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Una parte essenziale di tutte le procedure endovenose \u00e8 l&#8217;ecografia, prima, durante e dopo l&#8217;intervento [6]. Bei der endoven\u00f6sen Thermoablation (EVTA) wurden durchweg positive Ergebnisse bei der varik\u00f6sen Saphena magna <em>(great saphenous vein,<\/em> GSV), Saphena parva <em>(small saphenous vein,<\/em> SSV), Saphena accessoria anterior <em>(anterior accessory saphenous vein,<\/em> AASV) und Saphena accessoria posterior <em>(posterior accessory saphenous vein,<\/em> PASV), sowie bei inkompetenten Perforansvenen und ven\u00f6sen Fehlbildungen erzielt [6,7]. L&#8217;efficacia della procedura dipende in larga misura dalla densit\u00e0 di energia laser (LEED) nella vena, che deve essere impostata su un intervallo di 60-100 J\/cm di vena e adatta al diametro della vena; il successo dipende anche dall&#8217;emissione laser continua e dalla modalit\u00e0 a impulsi.  <\/p>\n\n<h3 id=\"evla-con-lunghezze-donda-corte-e-fibra-nuda\" class=\"wp-block-heading\">EVLA con lunghezze d&#8217;onda corte e fibra nuda<\/h3>\n\n<p>\u00c8 stato riferito che l&#8217;EVLA con lunghezze d&#8217;onda brevi (810-980 nm) e fibra nuda provoca un dolore post-operatorio comparativamente maggiore rispetto all&#8217;emissione laser della stessa lunghezza d&#8217;onda con fibra con punta a camicia. Con lunghezze d&#8217;onda maggiori, sia con che senza una sonda modificata, \u00e8 stato segnalato un dolore post-operatorio meno grave, cos\u00ec come l&#8217;ablazione con radiofrequenza e l&#8217;ablazione con vapore.  <\/p>\n\n<p>L&#8217;aumento del disagio \u00e8 associato a frequenti emorragie interne, che di solito si manifestano come ematomi moderati (31% in media; questo dipende anche dalla tecnica di medicazione [8]), ma anche come ustioni e\/o necrosi (0-2,6%) e danni ai nervi sensoriali (2,4% in media) [9]. Le lunghezze d&#8217;onda pi\u00f9 lunghe (980 nm invece di 810 nm) comportano di solito una gravit\u00e0 molto pi\u00f9 bassa [10,11]. L&#8217;iperpigmentazione postoperatoria con le lunghezze d&#8217;onda corte e le fibre nude \u00e8 riportata come 0-43%, con una media del 31,3% [9], ma diminuisce allo 0-4% cinque anni dopo l&#8217;intervento.  <\/p>\n\n<p>Con la procedura a onde corte e senza fibre, sono state segnalate trombosi venose superficiali e reazioni tissutali periflebitiche in media del 6,5%; questa incidenza di flebite postoperatoria non \u00e8 stata osservata in modo diverso rispetto ad altre procedure di ablazione termica [12]. Le infezioni postoperatorie sono raramente segnalate con questa applicazione; anche in questo caso, non sono state riscontrate differenze misurabili rispetto ad altre procedure di ablazione termica [12].<\/p>\n\n<p>Le complicanze tromboemboliche possono essere classificate come trombi da ablazione, TVP ed embolia polmonare. Se dopo l&#8217;intervento si forma un trombo nella giunzione prossimale della vena trattata, si parla di &#8220;EHIT&#8221; (trombosi endovenosa indotta dal calore); se si estende al sistema venoso profondo, si parla di &#8220;PASTE&#8221; (estensione della trombosi superficiale post-ablazione) [13]. Fortunatamente, questi casi si verificano molto raramente [14,15]. Esistono numerose raccomandazioni per affrontare i rischi di &#8220;EHIT&#8221; e &#8220;PASTE&#8221; (classificazione secondo Dexter et al.) [13].  <\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-1160x1414.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-352017\" width=\"580\" height=\"707\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-1160x1414.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-800x975.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-120x146.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-90x110.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-320x390.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-560x683.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-240x293.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-180x219.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-640x780.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-1120x1365.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39.png 1474w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n\n<h3 id=\"evla-con-lunghezze-donda-maggiori-e-sonde-modificate\" class=\"wp-block-heading\">EVLA con lunghezze d&#8217;onda maggiori e sonde modificate<\/h3>\n\n<p>Negli ultimi anni, ci sono state pubblicazioni scientifiche incentrate sui metodi EVLA con lunghezze d&#8217;onda maggiori (1320-1940 nm) e sonde modificate. Concentrandosi sull&#8217;EVLA con lunghezze d&#8217;onda maggiori (1470 nm) e fibre radiali a trazione continua (1-2 mm\/s), \u00e8 stato possibile ottenere effetti termici controllabili e riproducibili sul tessuto in misura maggiore rispetto alle lunghezze d&#8217;onda minori con &#8220;fibra nuda&#8221; [16\u201339]. Inoltre, il danno tissutale accentuato, come la carbonizzazione o la perforazione della parete venosa, osservato con le lunghezze d&#8217;onda pi\u00f9 corte e la &#8220;fibra nuda&#8221;, si verifica meno frequentemente. Nel complesso, l&#8217;EVLA a fibra radiale a lunghezza d&#8217;onda lunga pu\u00f2 essere considerato a basso rischio; questa sonda laser modificata offre particolari vantaggi rispetto alla fibra nuda, in quanto provoca meno dolore e lividi, senza alcun impatto negativo sull&#8217;efficacia della chiusura della vena fino a 5 anni dopo la procedura [18,28,36].  <\/p>\n\n<h3 id=\"i-risultati-importanti-in-sintesi\" class=\"wp-block-heading\">I risultati importanti in sintesi  <\/h3>\n\n<p>Negli ultimi 20 anni, la maggior parte degli RCT e delle casistiche si \u00e8 concentrata sul trattamento dell&#8217;insufficienza della vena safena (GSV) e dell&#8217;insufficienza della safena (SSV), mentre \u00e8 stata prestata molta meno attenzione all&#8217;ablazione endotermica della SSV; quasi tutti i dati a lungo termine si riferiscono esclusivamente ai laser a breve lunghezza d&#8217;onda (810-980 nm) e alla &#8220;fibra nuda&#8221;.  [40]. L&#8217;ablazione laser endovenosa si sta rivelando un trattamento efficace per le vene varicose della grande safena [12,14]. Dal momento del trattamento fino a 5 anni dopo la procedura, si osserva un miglioramento significativo sotto tutti gli aspetti.<\/p>\n\n<p>  Un&#8217;analisi delle diverse modalit\u00e0 di trattamento per l&#8217;ablazione del GSV ha mostrato che l&#8217;EVLA a lunghezza d&#8217;onda corta (810-980 nm) e a &#8220;fibra nuda&#8221; \u00e8 inferiore all&#8217;EVLA a sonda radiale [18] e all&#8217;EVSA (ablazione endovenosa a vapore caldo) [41], sebbene sia paragonabile all&#8217;ablazione termica segmentale con radiofrequenza (sRFA) e all&#8217;ablazione a radiofrequenza bipolare (bRFA) [42\u201344]. A un&#8217;ispezione superficiale, si pu\u00f2 notare che la procedura \u00e8 immediatamente efficace, con tassi di occlusione riproducibili del 95-100% all&#8217;ecografia duplex [42,45,46], con un&#8217;occlusione mantenuta nell&#8217;85-88% dei casi a distanza di 4-5 anni [47,48], che rappresenta un tasso di successo del trattamento anatomico paragonabile ad altre forme di procedure di ablazione termica [41,42].<\/p>\n\n<p>Tuttavia, a lungo termine, il mantenimento dei risultati del trattamento sembra dipendere fortemente da fattori legati al diametro della vena e alla densit\u00e0 energetica, per cui i tassi di successo possono diminuire, anche se i risultati non sono sempre stati riproducibili in vari studi [46,49]. Rispetto all&#8217;EVLA con lunghezze d&#8217;onda maggiori e sonde radiali, i risultati di tutti gli studi disponibili mostrano che i tassi di chiusura della forma a lunghezza d&#8217;onda maggiore sono dell&#8217;87,5% e del 100% dopo periodi di osservazione da 3 mesi a 5 anni [19]. Inoltre, tutti gli studi clinici dimostrano che gli effetti collaterali negativi di questa forma di trattamento e la necessit\u00e0 di misure di prevenzione del dereb sono bassi e la fase di convalescenza \u00e8 minima: la maggior parte dei pazienti ha ripreso la sua normale attivit\u00e0 fisica entro 2 giorni.<\/p>\n\n<p>I risultati dell&#8217;EVLA con lunghezze d&#8217;onda elevate (1320-1940 nm) e sonde modificate possono essere osservati in una serie di studi di forma diversa: randomizzati controllati [17,18,20,21,24,30,31,34,35], comparativi prospettici [19,22,23,26,29], comparativi retrospettivi [33,37] e studi di coorte prospettici [16,25,28,32,38].<\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Letteratura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Pannier F, et al: Linee guida S2k: diagnosi e trattamento delle vene varicose. Hautarzt 2022; 73 (Suppl 1), 1-44.  <\/li>\n\n\n\n<li>May R: Varicosi primaria. In: Heberer G, van Dongen R (eds). Chirurgia vascolare: Kirschner&#8217;s General and Special Surgery: Springer, Berlino: 1993.  <\/li>\n\n\n\n<li>Tibbs D: Vene varicose e disturbi correlati. Butterworth-Heinemann, Oxford: 1992.  <\/li>\n\n\n\n<li>Noppeney T, N\u00fcllen H (eds). Varicosi &#8211; Diagnosi, terapia e valutazione. Springer, Heidelberg: 2010.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hach W, Mumme A, Hach-Wunderle V: Chirurgia venosa. Aspetti operativi, interventistici e conservativi. Schattauer, Stoccarda: 2012.  <\/li>\n\n\n\n<li>Proebstle TM, et al: Consenso sulla terapia laser endovenosa della varicosi. Flebologia 2004; 33(03): 106-109.<\/li>\n\n\n\n<li>Chandler JG, et al: Vasc Surg 2000; 34(3): 201-214.  <\/li>\n\n\n\n<li>Lugli M, et al: Flebologia 2009; 24(4): 151-156.  <\/li>\n\n\n\n<li>9. Brittenden J, et al: N Engl J Med 2014; 371(13): 1218-1227. <\/li>\n\n\n\n<li>Park SW, et al: Dermatol Surg 2012; 38(4): 640-646.  <\/li>\n\n\n\n<li>Kabnick LS: J Vasc Surg 2006; 43(1): 88-93.  <\/li>\n\n\n\n<li>Siribumrungwong B, et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44(2): 214-223.  <\/li>\n\n\n\n<li>Dexter D, et al: Flebologia 2012; 27(1_suppl): 40-45.  <\/li>\n\n\n\n<li>Nesbitt C, et al: Cochrane Database Syst Rev 2014; 10.1002\/14651858.CD005624.pub3.<\/li>\n\n\n\n<li>Healy DA, et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 56(3):410-424.  <\/li>\n\n\n\n<li>Kabnick LS, Sadek M: J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2016; 4(3):286-292.  <\/li>\n\n\n\n<li>Vuylsteke M, et al: Int Angiol 2011; 30(4): 327-334.  <\/li>\n\n\n\n<li>Doganci S, Demirkilic U: Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40(2): 254-259.  <\/li>\n\n\n\n<li>Lawson JA, et al: J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2018; 6(1): 31-40.  <\/li>\n\n\n\n<li>Malskat WSJ, et al: Br J Surg 2016; 103(3): 192-198.  <\/li>\n\n\n\n<li>Maurins U, Rabe E, Pannier F: Int Angiol 2009; 28(1): 32-37.  <\/li>\n\n\n\n<li>22 Mendes-Pinto D, et al: Int Angiol 2016 ; 35(6): 599-604 . <\/li>\n\n\n\n<li>Mese B, et al: Ann Vasc Surg 2015; 29(7): 1368-1372.  <\/li>\n\n\n\n<li>Pannier F, Rabe E, Maurins U: Vasa 2010; 39(3): 249-255.  <\/li>\n\n\n\n<li>Pannier F, et al: Flebologia 2011; 26(1): 35-39.  <\/li>\n\n\n\n<li>26 Proebstle TM, et al: Dermatol Surg 2005; 31(12): 1678-1683. <\/li>\n\n\n\n<li>Schmedt C, et al: Vasomed 2014; 26: 294.  <\/li>\n\n\n\n<li>Schmedt CG, et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 2016) 52(3): 413-414.  <\/li>\n\n\n\n<li>29 Schwarz T, et al: J Vasc Surg 2010; 51(6): 1474-1478.  <\/li>\n\n\n\n<li>30 Venermo M, et al: Br J Surg 2016; 103(11): 1438-1444. <\/li>\n\n\n\n<li>31 Vuylsteke ME, et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44(6): 587-592. <\/li>\n\n\n\n<li>Yang C, Chou H, Lo Y: Dermatol Surg 2006; 32(12): 1453-1457.  <\/li>\n\n\n\n<li>Arslan \u00dc, et al: Ann Vasc Surg 2017; 45:166-172.  <\/li>\n\n\n\n<li>Bozoglan O, et al: J Lasers Med Sci 2017; 8(1): 13-16.  <\/li>\n\n\n\n<li>Dumantepe M, Uyar I: Flebologia 2015; 30(1): 45-51.  <\/li>\n\n\n\n<li>Gunes T, et al: Ann Vasc Surg 2015; 29(6): 1123-1127.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hirokawa M, Kurihara N: Ann Vasc Dis 2014; 7(3): 239-245.  <\/li>\n\n\n\n<li>Jibiki M, et al: Laser Ther 2016; 25(3): 171-177.  <\/li>\n\n\n\n<li>Lattimer CR, et al: Int Angiol 2013 ; 32(4): 394-403.  <\/li>\n\n\n\n<li>Rass K: Flebologia 2016; 45(04): 201-206.  <\/li>\n\n\n\n<li>Van Den Bos RR, et al: Br J Surg 2014; 101(9): 1077-1083.  <\/li>\n\n\n\n<li>42 Nordon IM, et al: Ann Surg 2011; 254(6): 876-881.  <\/li>\n\n\n\n<li>Shepherd AC, et al: Br J Surg 2010; 97(6): 810-818.  <\/li>\n\n\n\n<li>Tesmann JP, et al: Eur J Dermatol 2011; 21(6): 945-951.  <\/li>\n\n\n\n<li>Carradice D, et al: Studio clinico randomizzato sulla flebectomia concomitante o sequenziale dopo la terapia laser endovenosa per le vene varicose. Br J Surg 2009; 96(4): 369-375.  <\/li>\n\n\n\n<li>Vuylsteke M, et al: Vasc Endovascular Surg 2008; 42(2): 141-149.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hamann SAS, et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 54(6): 760-770.  <\/li>\n\n\n\n<li>Balint R, et al: Vascular 2016; 24(6): 649-657.  <\/li>\n\n\n\n<li>Desmytt\u00e8re J, et al: Trattamento laser endovenoso 980-nm delle vene safene in una serie di 500 pazienti. J Vasc Surg 2007; 46(6): 1242-1247.  <\/li>\n\n\n\n<li>St\u00fccker M, et al: JDDG 2016; 14(6):575-583. 10.1111\/ddg.13006.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 38\u201339<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le vene varicose possono essere trattate efficacemente con l&#8217;ablazione laser endovenosa (EVLA). 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