{"id":352557,"date":"2023-03-24T00:05:00","date_gmt":"2023-03-23T23:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=352557"},"modified":"2024-09-20T09:17:30","modified_gmt":"2024-09-20T07:17:30","slug":"opzioni-di-trattamento-per-gruppi-di-pazienti-vulnerabili","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/opzioni-di-trattamento-per-gruppi-di-pazienti-vulnerabili\/","title":{"rendered":"Opzioni di trattamento per gruppi di pazienti vulnerabili"},"content":{"rendered":"\n

I gruppi di pazienti vulnerabili affetti da malattie infiammatorie intestinali (IBD) hanno bisogno di opzioni terapeutiche personalizzate e avanzate. Ad esempio, la percentuale di persone senza figli con IBD \u00e8 aumentata, spesso a causa di informazioni insufficienti sulla gravidanza nell’IBD. Anche il trattamento dei pazienti anziani \u00e8 associato a sfide particolari. La diagnosi richiede pi\u00f9 tempo e la diagnosi errata \u00e8 anche pi\u00f9 comune.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Una delle preoccupazioni principali che i giovani pazienti di sesso femminile e maschile con malattia infiammatoria intestinale (IBD) in particolare affrontano \u00e8 la domanda: la malattia influisce sulla fertilit\u00e0? Secondo Sophie Restellini, MD, Direttore del Centro Malattia di Crohn e Colite, Dipartimento di Gastroenterologia presso l’H\u00f4pital de La Tour di Ginevra, questi timori non sono giustificati, in quanto il tasso di infertilit\u00e0 nella popolazione generale \u00e8 di circa il 12-18% [1]. Le donne con malattia di Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC) la cui malattia \u00e8 in remissione e che non hanno mai subito un intervento chirurgico hanno tassi di fertilit\u00e0 simili. Tuttavia, l’assenza di figli \u00e8 comune nei pazienti con IBD [2,3]. Soprattutto nei pazienti affetti da malattia di Crohn, questa percentuale \u00e8 di circa il 17% rispetto al 6% della popolazione generale. <\/p>\n\n\n\n

Queste cifre riflettono la disinformazione sulla gravidanza e l’IBD in questa popolazione, la paura di trasmettere la malattia ai propri figli e le conseguenze che i farmaci potrebbero avere sul nascituro. I rischi associati al trattamento sono una delle preoccupazioni pi\u00f9 comuni dei pazienti, sottolinea Restellini.<\/p>\n\n\n\n

Alle pazienti con IBD in et\u00e0 fertile deve essere sempre chiesto se stanno pianificando una gravidanza nel prossimo futuro. In questo modo, il gastroenterologo pu\u00f2 dedicare del tempo a discutere con la paziente la sicurezza dei trattamenti maggiormente utilizzati durante la gravidanza e l’allattamento. Avr\u00e0 anche l’opportunit\u00e0 di rivalutare l’attivit\u00e0 della malattia e di raggiungere la remissione prima che si verifichi il concepimento. Le analisi di laboratorio, i marcatori infiammatori e l’endoscopia prima del concepimento, se la remissione endoscopica non \u00e8 stata rilevata in precedenza, dovrebbero far parte del work-up. Questo \u00e8 anche un buon momento per assicurarsi che siano state effettuate le cure di base, come lo screening per l’anemia e la carenza di vitamine, l’aggiornamento delle vaccinazioni, l’integrazione di acido folico e l’abbandono del fumo. <\/p>\n\n\n\n

La cura di una paziente IBD in gravidanza dovrebbe essere multidisciplinare, includendo gastroenterologo, infermiera IBD, ostetrica, medico di famiglia, pediatra e chirurgo, se opportuno. La comunicazione tra questi fornitori di cure \u00e8 fondamentale per evitare consigli ambivalenti o addirittura contraddittori, che rappresentano un’ulteriore fonte di ansia per i pazienti e un’aderenza al trattamento potenzialmente subottimale.<\/p>\n\n\n\n

Fertilit\u00e0 nelle IBD<\/h3>\n\n\n\n

Le terapie utilizzate per trattare l’IBD di solito non influiscono sulla fertilit\u00e0, ad eccezione dell’oligospermia reversibile, che pu\u00f2 verificarsi con la sulfasalazina [1]. Gli steroidi, i 5-aminosalicilati, gli immunomodulatori e i farmaci biologici non influiscono sulla fertilit\u00e0. Tuttavia, le donne con IBD attiva possono avere una fertilit\u00e0 ridotta, che pu\u00f2 essere correlata alla riduzione dell’attivit\u00e0 sessuale, alla dispareunia nelle donne con grave malattia perianale o pelvica, all’ostruzione tubarica dovuta alle aderenze pelviche, alla disfunzione ovarica dovuta all’infiammazione o alla malnutrizione. Inoltre, \u00e8 dimostrato che i pazienti sottoposti a coloproctomia con anastomosi ileoanale (IPAA) presentano un rischio maggiore di infertilit\u00e0. In questo contesto, il calo della fertilit\u00e0 \u00e8 dovuto principalmente all’infiammazione e alla cicatrizzazione delle tube di Falloppio. Tuttavia, se si sceglie una tecnica laparoscopica invece di una laparotomia, questo rischio si riduce [4]. <\/p>\n\n\n\n

Tecnologia di riproduzione assistita<\/h3>\n\n\n\n

Le pazienti affette da IBD che hanno tentato senza successo per sei mesi di rimanere incinte dovrebbero essere indirizzate a un test di infertilit\u00e0, soprattutto se hanno subito un intervento chirurgico pelvico. Con la tecnologia di riproduzione assistita (ART), c’\u00e8 anche una buona possibilit\u00e0 per le pazienti con IBD di rimanere incinte. Tuttavia, la ART non \u00e8 efficace nelle donne con CD e UC come lo \u00e8 nelle donne infertili della popolazione generale, e meno efficace se le donne con CD hanno gi\u00e0 subito un intervento chirurgico. Una volta incinte, le donne con CD o UC hanno le stesse probabilit\u00e0 di avere un parto vivo rispetto alla popolazione generale sottoposta ad ART. Inoltre, i farmaci per l’IBD non hanno alcun effetto sul congelamento degli ovuli o sull’efficacia della ART, cos\u00ec come gli ormoni utilizzati come parte della ART non hanno alcun effetto negativo sul decorso dell’IBD [5,6].<\/p>\n\n\n\n

Effetti della gravidanza sull’IBD<\/h3>\n\n\n\n

Di norma, due terzi dei pazienti rimangono in remissione se il concepimento avviene durante la remissione. Solo un terzo \u00e8 a rischio di riacutizzazione della malattia, il che \u00e8 paragonabile alle pazienti non gravide. Tuttavia, se il concepimento avviene durante la malattia attiva, solo un terzo dei pazienti ha la possibilit\u00e0 di guarire spontaneamente, mentre due terzi continuano ad avere la malattia o addirittura la peggiorano [4,7]. Soprattutto nella colite ulcerosa, c’\u00e8 un aumento del rischio di ricadute sia nel primo che nel secondo trimestre.<\/p>\n\n\n\n

Effetti dell’IBD sulla gravidanza<\/h3>\n\n\n\n

Idealmente, la paziente \u00e8 gi\u00e0 in remissione tre mesi prima del concepimento, per dare alla gravidanza le migliori possibilit\u00e0 di successo. La conferma della remissione deve avvenire tramite endoscopia o altri marcatori oggettivi. Se questo \u00e8 il caso e la malattia \u00e8 latente, non si osserva un aumento del tasso di anomalie congenite o di altri eventi avversi. La malattia attiva, invece, \u00e8 associata a tassi pi\u00f9 elevati di esiti avversi, come la perdita del feto e il parto morto, la nascita pretermine, il basso peso alla nascita, l’et\u00e0 gestazionale troppo piccola, gli eventi tromboembolici, il parto cesareo, i ricoveri pi\u00f9 frequenti in terapia intensiva neonatale e il basso punteggio APGAR. Gli eventi avversi derivano anche dal livello di attivit\u00e0 e dal suo momento durante la gravidanza. \u00c8 difficile stabilire se l’attivit\u00e0 della malattia stessa o altri fattori confondenti, come l’interruzione dei trattamenti, influenzino l’aumento dei rischi. Pertanto, si raccomanda di controllare la malattia prima del concepimento e di mantenere la madre in remissione durante la gravidanza [6,8].<\/p>\n\n\n\n

Le donne con IBD hanno un numero doppio di parti cesarei rispetto alle donne della popolazione generale. Il pi\u00f9 delle volte, il parto cesareo viene suggerito o richiesto dalle pazienti o dagli assistenti a causa di paure ingiustificate. Inoltre, nella maggior parte dei casi non esiste alcuna controindicazione al parto vaginale; una paziente con IBD in buona salute dovrebbe essere in grado di avere un parto vaginale di successo. L’episiotomia deve essere evitata se possibile, in quanto pu\u00f2 causare danni perianali. Le uniche controindicazioni al parto vaginale sono una malattia perianale o rettale attiva e\/o una fistola rettovaginale aperta al momento del parto. In questi casi, \u00e8 necessario eseguire un parto cesareo programmato.<\/p>\n\n\n\n

Sicurezza dei farmaci in gravidanza <\/h3>\n\n\n\n

Le donne in gravidanza e in allattamento sono solitamente escluse dagli studi clinici e mancano studi randomizzati controllati sui dati di sicurezza dei farmaci. Tuttavia, la sicurezza dei farmaci somministrati per l’IBD (ad eccezione del metotrexato e delle piccole molecole) durante il concepimento, la gravidanza e l’allattamento \u00e8 stata supportata da diversi studi di coorte, banche dati e raccomandazioni di esperti americani ed europei (studio PIANO, DUMBO, consenso di Toronto, Linee guida ECCO 2022). Recentemente, la Food and Drug Administration statunitense ha abbandonato le categorie di lettere di prodotti e le ha sostituite con sottosezioni dettagliate che descrivono le informazioni disponibili sui potenziali rischi e benefici per la madre, il feto e i neonati allattati al seno [9,10]. La maggior parte dei farmaci \u00e8 stata classificata come a basso rischio durante la gravidanza. <\/p>\n\n\n\n

Anche lo studio PIANO, uno studio osservazionale prospettico condotto in Nord America dal 2007 al 2019 e i cui risultati sono stati pubblicati l’anno scorso, ha rilevato che il rischio di assunzione di farmaci durante la gravidanza \u00e8 rassicurantemente basso. Quindi, l’uso di biologici, tiopurine o terapie combinate (biologici e tiopurine) durante la gravidanza non \u00e8 stato associato a un aumento degli effetti avversi materni o fetali alla nascita o nel primo anno di vita. Questo studio ha confermato la fattibilit\u00e0 di continuare questi trattamenti nelle donne con IBD durante la gravidanza, per mantenere il controllo della malattia e ridurre gli eventi avversi associati a un possibile episodio durante la gravidanza [11].<\/p>\n\n\n\n

I corticosteroidi possono anche essere necessari per trattare gli episodi della malattia durante la gravidanza. Studi pi\u00f9 vecchi suggerivano che l’esposizione agli steroidi durante il primo trimestre pu\u00f2 essere associata a un aumento del rischio di sviluppare la labiopalatoschisi. Questa osservazione non \u00e8 stata riportata in un’ampia coorte danese di pazienti esposte a qualsiasi forma di corticosteroidi durante il primo trimestre (OR 1,05; 95% CI 0,80-1,38) [12]. Nel registro Pregnancy in IBD and Neonatal Outcomes (PIANO), l’uso di steroidi \u00e8 stato associato a un aumento del rischio di alcuni eventi avversi materni e fetali, come la nascita pretermine (OR 1,8; 95% CI 1,0-3,1), il basso peso alla nascita (OR 2,8; 95% CI 1,3-6,1) e il diabete gestazionale (OR 2,8; 95% CI 1,3-6,0). [13]. \u00c8 difficile separare l’effetto dell’attivit\u00e0 della malattia da un effetto collaterale del farmaco, poich\u00e9 l’uso di corticosteroidi riflette che la malattia non \u00e8 in remissione. L’esposizione prolungata deve essere evitata e questo farmaco non deve essere considerato come terapia di mantenimento. Il metilprednisolone e l’idrocortisone dovrebbero essere le molecole di scelta, in quanto il loro maggiore metabolismo placentare riduce il rischio di esposizione fetale rispetto al desametasone o al betametasone. Tuttavia, nei pazienti che assumono steroidi, \u00e8 necessario monitorare la pressione arteriosa e la glicemia ed eseguire ecografie di crescita seriali nel terzo trimestre. <\/p>\n\n\n\n

I dati sulla sicurezza in gravidanza con i nuovi biologici come ustekinumab e vedolizumab sono molto meno numerosi rispetto agli anti-TNFa, ma finora i dati disponibili non hanno mostrato particolari segnali allarmanti [14].<\/p>\n\n\n\n

Effetti dell’IBD sul neonato <\/h3>\n\n\n\n

Una revisione sistematica dell’uso di anti-TNF durante le gravidanze con IBD non ha rilevato un aumento del rischio di infezione nel primo anno di vita del bambino esposto in utero. Tuttavia, si raccomanda di ridurre al minimo l’esposizione agli antibiotici, in quanto alcuni dati suggeriscono che ci\u00f2 pu\u00f2 aumentare il rischio di sviluppare la celiachia pi\u00f9 avanti nell’infanzia. I bambini che sono stati esposti ai biologici in utero possono avere ancora livelli di farmaco rilevabili da sei mesi a un anno dopo la nascita. Questo spiega perch\u00e9 si raccomanda di evitare i vaccini vivi nei bambini esposti ai biologici nel terzo trimestre di gravidanza fino a sei mesi o un anno dopo la nascita.<\/p>\n\n\n\n

Impatto dell’IBD su bambini e adolescenti<\/h3>\n\n\n\n

Il 25% dei pazienti con IBD viene diagnosticato prima dei 18 anni. I pazienti con IBD in et\u00e0 pediatrica devono affrontare sfide particolari, come i disturbi della crescita e le difficolt\u00e0 puberali. I danni psicologici sono particolarmente importanti in questo gruppo di popolazione.<\/p>\n\n\n\n

Il trattamento dei giovani adulti con IBD \u00e8 impegnativo sotto molti aspetti. Il paziente deve passare da un ambiente di cura pediatrico, dove l’attenzione \u00e8 rivolta alla presenza dei genitori, a un ambiente di cura adulto, che richiede autonomia e conoscenza della malattia. \u00c8 necessario stabilire un rapporto di fiducia, in modo da evitare eventi avversi come la perdita della vista, l’interruzione del trattamento, l’uso di tabacco, ecc. durante il processo di transizione.<\/p>\n\n\n\n

IBD negli adulti anziani<\/h3>\n\n\n\n

Attualmente, non esiste una definizione universale accettata del termine “anziano”, spiega il Prof. Dr. med. Gerhard Rogler, Direttore della Clinica di Gastroenterologia ed Epatologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Sebbene nella maggior parte dei Paesi sviluppati la definizione di “anziano” sia spesso quella di persona di 65 anni o pi\u00f9, c’\u00e8 ancora una certa discrepanza dal punto di vista dell’assistenza sanitaria, considerando che altre caratteristiche dell’et\u00e0, come la salute generale o la presenza di comorbidit\u00e0, possono influenzare i segni fisici dell’invecchiamento. L’evidenza che l’IBD ha un impatto relativamente basso sulla durata della vita contribuisce ulteriormente all’aumento del numero di persone di et\u00e0 >65 anni che vivono con l’IBD. Indipendentemente dall’et\u00e0 al momento della diagnosi, gli studi epidemiologici hanno stimato che circa il 25-35% delle persone con IBD ha un’et\u00e0 superiore ai 60 anni [15\u201317].<\/p>\n\n\n\n

In generale, esistono due gruppi distinti di pazienti anziani con IBD: quelli che hanno l’IBD da diversi decenni e quelli che hanno ricevuto una diagnosi pi\u00f9 tardi nella vita (IBD in et\u00e0 avanzata). Si stima che fino al 15% dei pazienti sia stato diagnosticato dopo i 60 anni, mentre fino al 20% di questi pazienti \u00e8 stato diagnosticato prima ed \u00e8 progredito in et\u00e0 avanzata. Rispetto agli adulti pi\u00f9 giovani, la diagnosi iniziale di IBD negli anziani \u00e8 generalmente pi\u00f9 difficile e di conseguenza di durata maggiore. I fattori che possono spiegare questa differenza includono l’accesso all’assistenza sanitaria specializzata e la prevalenza di disturbi simili all’IBD, che consentono una diagnosi differenziale pi\u00f9 ampia. Un ritardo nella diagnosi pu\u00f2 avere un impatto negativo sul decorso della malattia in termini di complicazioni generali e di progressione verso la stenosi e\/o la malattia penetrante, con un conseguente aumento della necessit\u00e0 di intervento chirurgico.<\/p>\n\n\n\n

Caratteristiche cliniche<\/h3>\n\n\n\n

Di norma, il decorso naturale dell’IBD in et\u00e0 avanzata \u00e8 meno aggressivo rispetto ai pazienti pi\u00f9 giovani. I pazienti anziani con CD hanno un maggiore coinvolgimento del colon con una minore incidenza di stenosi e fistole rispetto ai pazienti pi\u00f9 giovani, mentre i pazienti anziani con UC hanno maggiori probabilit\u00e0 di avere una colite sinistra o estesa rispetto alla proctite. Inoltre, la localizzazione della malattia tende a rimanere stabile nei pazienti con UC, con solo il 16% dei pazienti che mostra una diffusione della malattia durante il decorso (Tab. 1)<\/strong> [18,19].<\/p>\n\n\n

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Sebbene la presentazione clinica della malattia sia spesso diversa tra adulti pi\u00f9 anziani e pi\u00f9 giovani, le differenze legate all’et\u00e0 nella presentazione clinica sono pi\u00f9 pronunciate nei pazienti con CD che in quelli con UC. Rispetto agli adulti pi\u00f9 giovani, la CD in et\u00e0 avanzata si presenta pi\u00f9 spesso con sanguinamento rettale e meno spesso con diarrea, dolore addominale e perdita di peso. Al contrario, la gravit\u00e0 dei sintomi dell’UC (soprattutto il sanguinamento rettale e la diarrea) \u00e8 di solito pi\u00f9 lieve negli anziani rispetto ai giovani, e la presentazione negli anziani pu\u00f2 essere atipica (Tabella 2)<\/strong> [18\u201320].<\/p>\n\n\n

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Differenze pi\u00f9 marcate tra adulti pi\u00f9 anziani e pi\u00f9 giovani si osservano anche nell’esame endoscopico e (in misura minore) nell’istopatologia. In generale, la presenza di colite isolata con malattia penetrante o perianale meno frequente \u00e8 un reperto pi\u00f9 comune nella CD con esordio in et\u00e0 avanzata, e il coinvolgimento dell’intestino tenue e del tratto gastrointestinale superiore \u00e8 meno frequente.<\/p>\n\n\n\n

Sfide gestionali <\/h3>\n\n\n\n

La diagnosi differenziale \u00e8 una delle sfide pi\u00f9 importanti per la gestione delle malattie, soprattutto negli anziani. Diverse altre malattie (come la colite ischemica, i disturbi della motilit\u00e0, gli effetti collaterali dei farmaci, ecc.) presentano caratteristiche cliniche che possono sovrapporsi parzialmente a quelle dell’IBD. Questo pu\u00f2 causare il gi\u00e0 citato ritardo nello stabilire la procedura diagnostica corretta o una diagnosi errata, che in ultima analisi pu\u00f2 portare a una terapia inappropriata (Tab. 3)<\/strong> [21\u201323].<\/p>\n\n\n

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Le comorbidit\u00e0 come le malattie cardiache, il diabete, il cancro, i disturbi psichiatrici e l’artrite sono spesso presenti negli adulti anziani con IBD. Ci\u00f2 contribuisce ad aumentare il rischio di complicanze e di mortalit\u00e0 dopo un episodio grave di UC o CD in et\u00e0 avanzata. Inoltre, la politerapia ha il potenziale di aumentare il rischio di interazioni farmacologiche. I farmaci utilizzati per trattare l’IBD possono contribuire a scatenare o peggiorare le malattie concomitanti, come nel caso del diabete o della malattia psichiatrica da terapia steroidea, del peggioramento dell’insufficienza cardiaca da anticorpi contro il fattore di necrosi tumorale (anti-TNF) e del cancro da immunomodulatori (compreso il linfoma con le tiopurine). Questo pu\u00f2 portare a una prognosi peggiore e a un aumento del rischio di complicazioni legate all’IBD.<\/p>\n\n\n\n

La somministrazione simultanea di pi\u00f9 farmaci in una percentuale significativa di pazienti anziani affetti da IBD contribuisce ulteriormente a ridurre l’aderenza al trattamento e quindi a peggiorare non solo il decorso dell’IBD, ma anche delle altre comorbidit\u00e0. L’uso di regimi farmacologici semplificati una volta al giorno e l’evitamento di farmaci multipli concomitanti non necessari possono essere associati a una migliore aderenza al trattamento e all’esito clinico.<\/p>\n\n\n\n

Approccio Step-Up contro Approccio Top-Down<\/h3>\n\n\n\n

Diversi approcci che sono stati stabiliti nei pazienti pi\u00f9 giovani possono essere utilizzati anche nel trattamento dei pazienti IBD pi\u00f9 anziani. In generale, da molti anni si predilige un approccio step-up, aggiungendo la terapia convenzionale quando il trattamento di prima linea \u00e8 inefficace. Per esempio, la mesalazina orale\/topica e\/o i corticosteroidi topici sono generalmente utilizzati come terapia iniziale per la CD da lieve a moderata, mentre i corticosteroidi sistemici e i biologici sono pi\u00f9 comunemente utilizzati per le forme moderate\/severe. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che un approccio top-down che utilizza un agente efficace nelle prime fasi della malattia, come il trattamento aggressivo con agenti anti-TNF, pu\u00f2 essere associato a una riduzione dei ricoveri ospedalieri e degli interventi chirurgici nei pazienti affetti da CD, compensando il costo inferiore delle terapie convenzionali e con un minor rischio di immunogenicit\u00e0 e di reazioni infusionali associate. Pertanto, l’approccio top-down pu\u00f2 offrire il vantaggio potenziale di ottenere la stabilizzazione della malattia e di ridurre al minimo le complicazioni che portano all’intervento chirurgico, riducendo al contempo il rischio di effetti avversi della terapia corticosteroidea [24].<\/p>\n\n\n\n

Sebbene i farmaci disponibili per il trattamento dell’IBD nei pazienti anziani siano gli stessi dei pazienti pi\u00f9 giovani e gli effetti della terapia medica non siano correlati all’et\u00e0, il tasso di risposta pu\u00f2 essere pi\u00f9 lento in et\u00e0 avanzata.<\/p>\n\n\n\n

Migliorare la comunicazione tra il paziente e il medico quando si prendono decisioni sulla scelta dell’approccio pi\u00f9 appropriato pu\u00f2 consentire una rapida implementazione della gestione della malattia pi\u00f9 appropriata su base individuale. Ulteriori studi specificamente limitati alla popolazione anziana contribuirebbero in modo significativo ad aumentare le conoscenze sulle caratteristiche della malattia in et\u00e0 avanzata e quindi a definire meglio il processo diagnostico e la strategia terapeutica, conclude Rogler.<\/p>\n\n\n\n

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Messaggi da portare a casa<\/h4>\n\n\n\n