{"id":354942,"date":"2023-03-31T01:00:00","date_gmt":"2023-03-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-della-valvola-atrioventricolare\/"},"modified":"2023-04-02T16:36:15","modified_gmt":"2023-04-02T14:36:15","slug":"terapia-della-valvola-atrioventricolare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-della-valvola-atrioventricolare\/","title":{"rendered":"Terapia della valvola atrioventricolare"},"content":{"rendered":"\n

Le insufficienze della valvola AV sono relativamente comuni, prognosticamente rilevanti e complessivamente sottotrattate. Per quanto riguarda il meccanismo di sviluppo, si distingue tra insufficienze primarie, in cui un difetto strutturale della valvola \u00e8 il fattore decisivo, e insufficienze secondarie, in cui la perdita si verifica nonostante una valvola strutturalmente intatta, a causa di cambiamenti geometrici nel ventricolo e\/o nell’atrio.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le perdite delle valvole atrioventricolari (AV), mitrale e tricuspide, sono condizioni relativamente comuni che spesso non vengono trattate adeguatamente nonostante la loro rilevanza prognostica. Una delle ragioni principali di questo sotto-trattamento \u00e8 che spesso c’\u00e8 un rischio elevato di intervento chirurgico quando viene fatta la diagnosi. Negli ultimi anni, sono state sviluppate diverse procedure basate su cateteri che consentono un trattamento efficace e sicuro della malattia della valvola AV, anche nelle fasi avanzate della malattia. Il seguente articolo fornisce una panoramica delle opzioni di terapia interventistica attualmente disponibili per la malattia della valvola AV.<\/p>\n\n

Terapia dell’insufficienza della valvola mitrale<\/h3>\n\n

La terapia consigliata per il rigurgito della valvola mitrale (MI) dipende in gran parte dal meccanismo di origine, motivo per cui una caratterizzazione completa del vitio deve sempre essere eseguita come parte della diagnosi iniziale. Nella MI primaria, c’\u00e8 un danno strutturale diretto ai foglietti valvolari, il cui prolasso o flail \u00e8 il pi\u00f9 comune. Nella MI secondaria, i cambiamenti geometrici nel ventricolo sinistro (LV) o nell’atrio (LA), ad esempio a causa di un’insufficienza cardiaca, di un pregresso infarto miocardico posteriore o di una fibrillazione atriale, portano a una restrizione dei lembi della valvola e\/o a un allargamento dell’anulus della valvola. L’MI di alto grado \u00e8 associato a un’elevata mortalit\u00e0, indipendentemente dal meccanismo, e a una sopravvivenza a 10 anni ridotta della met\u00e0 rispetto a una coorte della stessa et\u00e0 [1]. Questo \u00e8 dovuto essenzialmente al fatto che il carico di volume sul LV associato alla malattia porta a un’insufficienza cardiaca progressiva e infine terminale. <\/p>\n\n

Nell’MI primario di alto grado, anche con le prime indicazioni di disfunzione cardiaca sinistra incipiente prima della comparsa dei sintomi, l’intervento chirurgico (preferibilmente la ricostruzione della valvola) \u00e8 prognosticamente utile e quindi chiaramente raccomandato. Le attuali linee guida raccomandano la ricostruzione chirurgica di Classe I in presenza di sintomi, dilatazione del ventricolo sinistro (diametro ventricolare sinistro \u226540 mm) o una modesta riduzione della funzione di pompa del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro \u226460%) [2]. Inoltre, se la perdita causa fibrillazione atriale o ipertensione polmonare (pressione arteriosa polmonare sistolica >50 mmHg), si deve prendere in considerazione l’intervento chirurgico (raccomandazione di Classe IIa). Questo livello di raccomandazione si applica anche all’allargamento atriale significativo a seguito di MI, se la procedura viene eseguita in un centro valvolare e si ritiene probabile una riparazione duratura [2]. Le terapie basate sul catetere hanno dimostrato, in studi precedenti, di essere inferiori all’intervento chirurgico per la MI primaria e sono quindi attualmente considerate solo per i pazienti sintomatici ad altissimo rischio di intervento chirurgico (raccomandazione di classe IIb). Uno studio attuale sta confrontando i benefici della terapia chirurgica e di quella basata su catetere nei pazienti con MI primario e rischio moderato di intervento chirurgico. Poich\u00e9 l’efficacia delle procedure con catetere \u00e8 migliorata in modo significativo negli ultimi anni, grazie ai progressi tecnici e all’esperienza crescente, un cambiamento di paradigma in questa popolazione di pazienti \u00e8 sostanzialmente concepibile in futuro.<\/p>\n\n

Nell’MI secondario, prima di valutare le opzioni chirurgiche o basate su cateteri, \u00e8 necessario stabilire una terapia per l’insufficienza cardiaca basata su linee guida [2]. Sia la terapia farmacologica che la terapia di resincronizzazione cardiaca hanno il potenziale per ridurre significativamente la gravit\u00e0 dell’MI. Solo se in seguito permangono perdite rilevanti e sintomatiche, le procedure chirurgiche\/interventistiche devono essere valutate dal team cardiaco (raccomandazione di classe I). Se l’intervento chirurgico al cuore \u00e8 pianificato per altri motivi ed \u00e8 fattibile in sicurezza (ad esempio, l’intervento di bypass), \u00e8 chiaramente raccomandato per trattare anche l’MI secondario (raccomandazione di Classe I). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il rischio di intervento chirurgico per la MI secondaria \u00e8 spesso elevato in considerazione delle comorbidit\u00e0 e il rapporto rischio-beneficio dell’intervento isolato \u00e8 scarso. Tale procedura isolata dovrebbe quindi essere presa in considerazione solo nei pazienti sintomatici con un rischio chirurgico molto basso (raccomandazione di classe IIb). Le procedure basate sul catetere sono un’opzione di trattamento importante per la percentuale non trascurabile di pazienti che rimangono sintomatici e ad alto rischio di intervento chirurgico nonostante una terapia ottimale dell’insufficienza cardiaca. La ricostruzione basata sulla vela \u00e8 la procedura con catetere pi\u00f9 avanzata e comunemente utilizzata: Un sistema di cateteri viene inserito nell’atrio destro attraverso la vena inguinale e nell’atrio sinistro perforando il setto atriale (approccio trans-settale). Infine, i foglietti della valvola mitrale vengono afferrati con uno speciale sistema di presa e pinzati insieme impiantando una o pi\u00f9 clip nell’area della perdita. Nello studio randomizzato COAPT, pubblicato nel 2018, la terapia ha ridotto significativamente sia la mortalit\u00e0 per tutte le cause che i ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca [3]. Gi\u00e0 trattando otto pazienti, \u00e8 stato possibile evitare un decesso nel periodo di follow-up di tre anni. Tuttavia, lo studio presentava una serie di criteri di inclusione ed esclusione molto rigidi, e un altro studio pubblicato pi\u00f9 o meno nello stesso periodo (MITRA-FR) con criteri parzialmente diversi non ha potuto dimostrare alcun beneficio prognostico della terapia. Nelle attuali linee guida, a seguito degli studi, per la prima volta \u00e8 stata formulata una raccomandazione di classe IIa per la ricostruzione della valvola mitrale basata sul lembo, ma questa raccomandazione era legata alla presenza di quelli che oggi vengono spesso definiti “criteri COAPT”. Tra l’altro, l’area di apertura effettiva del rigurgito (EROA) dell’MI deve essere di almeno 0,3 cm\u00b2, la LV non deve essere troppo dilatata (LVESD <70 mm) e l’insufficienza cardiaca sinistra non deve essere troppo avanzata (LV-EF <20%). Altri importanti “criteri COAPT” sono l’assenza di ipertensione polmonare grave, insufficienza cardiaca destra o BPCO grave. L’esito \u00e8 anche significativamente migliore in condizioni reali quando sono presenti questi criteri [4].<\/p>\n\n

Oltre alle differenze nella selezione dei pazienti, anche la qualit\u00e0 insufficiente della procedura potrebbe aver contribuito al risultato negativo dello studio MITRA-FR. In effetti, studi recenti hanno dimostrato che la ricostruzione della valvola mitrale basata sulla vela pu\u00f2 ottenere un beneficio sintomatico significativo anche quando i criteri COAPT non sono soddisfatti [5,6]. Gli sviluppi tecnici dei dispositivi e l’aumento dell’esperienza dei chirurghi hanno presumibilmente contribuito a un miglioramento rilevante della qualit\u00e0 della procedura, alla luce dei nuovi dati, in modo che anche i pazienti meno adatti possano essere trattati meglio. Attualmente, per i pazienti che non soddisfano i criteri COAPT, le linee guida raccomandano la ricostruzione di classe IIb con base a vela o altre procedure di intervento catetere appropriate.<\/p>\n\n

In Europa, sono attualmente approvati due sistemi per la ricostruzione della valvola mitrale basata sulla lamina (MitraClip di Abbott e PASCAL di Edwards Lifesciences). Un’analisi ad interim dello studio randomizzato CLASP-IID\/IIF, attualmente in corso, non ha potuto mostrare un chiaro vantaggio di uno dei due sistemi in termini di sicurezza ed efficacia [7]. Una recente analisi di propensity score-matched nel mondo reale [8] \u00e8 giunta alla stessa conclusione. In entrambi gli studi, il dispositivo PASCAL ha ottenuto risultati leggermente migliori in termini di riduzione della MI, con un miglioramento clinico tendenzialmente migliore dopo MitraClip. Gli studi attualmente in corso mostreranno se queste differenze sono riproducibili e clinicamente rilevanti. Il trattamento di successo di un MI di alto grado con il sistema MitraClip \u00e8 esemplificato nella Figura 1 <\/strong>.<\/p>\n\n

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L’annuloplastica con catetere, in cui una fascia viene fissata all’anello valvolare con speciali viti di ancoraggio e l’anello viene infine stretto tirando la fascia, e la sostituzione valvolare con catetere sono altre procedure promettenti per il trattamento della MI [9,10]. L’annuloplastica \u00e8 particolarmente indicata quando il meccanismo principale della perdita \u00e8 la dilatazione anulare. Il sistema Cardioband (Edwards Lifesciences) \u00e8 stato approvato in Europa dal 2015.<\/p>\n\n

La sostituzione della valvola mitrale mediante catetere \u00e8 un’opzione di trattamento per i pazienti con un’anatomia valvolare complessa e una scarsa idoneit\u00e0 alla ricostruzione basata sulla lamina. La maggior parte dei sistemi \u00e8 ancora in fase di sperimentazione clinica. Tuttavia, dal 2020 \u00e8 stato approvato in Europa il primo sistema per l’impianto della valvola mitrale mediante catetere, il dispositivo Tendyne (Abbott). Con questo sistema, una protesi biovalvolare autoespandibile viene inserita per via transpica, dispiegata nell’anulus della valvola mitrale e fissata nell’apice con un legame speciale. In un’analisi iniziale, la sicurezza della procedura e il successo della procedura acuta sono stati molto elevati: 97 impianti su 100 sono andati a buon fine e non ci sono stati decessi periprocedurali [9]. Tuttavia, la mortalit\u00e0 \u00e8 stata molto alta, soprattutto nei primi tre mesi dopo l’intervento, il che indica una selezione non ottimale dei pazienti. Gli studi attualmente in corso forniranno dati importanti sulla selezione adeguata dei pazienti. Le prime esperienze con i sistemi che consentono la sostituzione della valvola mitrale per via transfemorale continuano ad essere promettenti. \u00c8 possibile che questo approccio meno invasivo possa ridurre la mortalit\u00e0 post-procedurale.<\/p>\n\n

Terapia dell’insufficienza della valvola tricuspide<\/h3>\n\n

Il rigurgito tricuspidale (TI) \u00e8 relativamente comune, soprattutto negli anziani, ma complessivamente sottodiagnosticato nonostante la sua rilevanza clinica e prognostica. In un recente studio statunitense, una persona su 25 di et\u00e0 superiore ai 75 anni ha almeno una TI moderata [11]. Analogamente alla MI, si distingue tra TI primaria e secondaria, dove la genesi secondaria \u00e8 chiaramente pi\u00f9 frequente (90% dei casi) [11]. Le cause principali sono la tensione o la dilatazione cronica del cuore destro come conseguenza di una malattia vascolare del cuore sinistro o polmonare e l’allargamento dell’atrio destro come conseguenza di una fibrillazione atriale cronica. La mortalit\u00e0 a 1 anno della TI secondaria \u00e8 fino al 30% [11]. Un problema importante \u00e8 che la malattia spesso diventa sintomatica solo in stadi molto avanzati e quindi viene spesso diagnosticata in ritardo. Per tenere conto di questo problema e rendere comunque visibili gli effetti degli interventi terapeutici, la scala di graduazione del TI \u00e8 stata recentemente estesa per includere i gradi “massiccio” (EROA 60-79 mm\u00b2) e “torrenziale” (EROA \u226580 mm\u00b2) [12]. <\/p>\n\n

L’intervento chirurgico isolato \u00e8 raccomandato per la TI solo nelle fasi molto precoci della malattia, poich\u00e9 il rischio di tale intervento \u00e8 molto elevato: ad esempio, la mortalit\u00e0 ospedaliera in uno studio recente \u00e8 stata del 10% ed era particolarmente elevata nella TI secondaria, con il 14% [13]. Secondo le attuali linee guida, l’intervento chirurgico per la TI primaria deve essere eseguito solo se non c’\u00e8 una disfunzione grave della RV (raccomandazione di classe I) e per la TI secondaria non ci deve essere una disfunzione grave della LV e un’ipertensione polmonare grave (raccomandazione di classe IIa) [2]. Se la chirurgia cardiaca viene eseguita per altri motivi, il TI di alto grado deve essere sempre trattato (raccomandazione di classe I), e in caso di TI primario moderato e TI secondario lieve con dilatazione anulare pronunciata, si deve prendere in considerazione anche il trattamento (raccomandazione di classe IIa) [2]. Tuttavia, nello studio randomizzato CTCR-MVS pubblicato nel 2021, il co-trattamento della TI moderata o lieve durante la chirurgia della valvola mitrale non ha migliorato la prognosi o l’esito clinico [14]. <\/p>\n\n

Per analogia con la valvola mitrale, la TI secondaria \u00e8 spesso reversibile se la causa viene trattata. Prima di pianificare un intervento\/chirurgia, occorre quindi sempre effettuare un trattamento ottimale delle malattie causali. Questi includono in particolare l’insufficienza cardiaca sinistra, la malattia della valvola cardiaca sinistra, l’ipertensione polmonare e la fibrillazione atriale. Secondo le attuali linee guida, le procedure di terapia interventistica dovrebbero essere prese in considerazione se persiste un TI sintomatico di alto grado (raccomandazione di classe IIb) [2]. In linea di principio, per il trattamento della TI sono disponibili le stesse procedure basate su cateteri che per il trattamento della MI [15]. Gli studi iniziali hanno mostrato risultati molto promettenti per la ricostruzione basata sulla lamina, l’annuloplastica con catetere e la sostituzione della valvola transfemorale [15]. I valori pi\u00f9 empirici sono disponibili anche per la valvola tricuspide per la ricostruzione basata sulla lamina. Attualmente, i dispositivi TriClip e PASCAL per la ricostruzione a vela e il sistema Cardioband per l’annuloplastica con catetere sono approvati in Europa. <\/p>\n\n

Nello studio TRILUMINATE, 85 pazienti sono stati trattati con il sistema TriClip. L’impianto ha avuto successo in tutti i casi e dopo 2 anni di follow-up, \u00e8 stata raggiunta una riduzione sostenuta dell’insufficienza (85% meno grave rispetto a prima del trattamento) e un miglioramento dei sintomi (stadio NYHA I\/II nell’81%) [16]. Inoltre, il tasso di ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca nei due anni successivi all’intervento era solo la met\u00e0 di quello precedente. Grazie all’ulteriore sviluppo tecnico del sistema, che ora \u00e8 alla sua quarta generazione (TriClip G4), l’efficacia del trattamento \u00e8 stata ulteriormente aumentata negli ultimi anni. I pazienti con grandi difetti di coaptazione, in particolare, possono ora essere trattati molto meglio: Mentre le generazioni precedenti (TriClip NTR e XTR) di solito non riuscivano a fornire un trattamento efficace per i difetti di coaptazione superiori a 7,2 mm e 8,4 mm, in uno studio recente l’ultima generazione \u00e8 stata in grado di ottenere una procedura di successo con un miglioramento sintomatico significativo nel 93% dei casi, anche con difetti di oltre 10 mm. [17].<\/p>\n\n

In due studi di registro, TriCLASP e CLASP TR, il dispositivo PASCAL ha mostrato anche un elevato successo procedurale (impianto riuscito in oltre il 90%), una riduzione sostenuta dell’insufficienza in quasi il 90% e un miglioramento clinico associato [18,19]. <\/p>\n\n

L’impianto di Cardioband ha avuto successo in tutti i casi dello studio TRI-REPAIR pubblicato nel 2019 ed \u00e8 stato associato a una riduzione sostenuta delle perdite (al massimo un moderato rigurgito residuo in \u00be dei pazienti dopo due anni) [15]. La Figura 2<\/strong> mostra il successo del trattamento di TI di alto grado con il sistema Cardioband.<\/p>\n\n

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I sistemi di sostituzione valvolare basati su catetere sono ora disponibili anche per il trattamento della TI. Il sistema EVOQUE consente l’impianto transfemorale di una bioprotesi ed \u00e8 stato applicato con successo nel 98% dei 56 pazienti inclusi in un piccolo studio (TRISCEND). Dopo 30 giorni, tutti i pazienti con impianto riuscito hanno mostrato al massimo una lieve insufficienza residua e un significativo miglioramento clinico-funzionale [20]. <\/p>\n\n

\u00c8 degno di nota il fatto che tutte le procedure di cui sopra (ricostruzione basata sulla lamina, annuloplastica e sostituzione della valvola) possono ottenere non solo un netto miglioramento sintomatico, ma anche un rilevante rimodellamento inverso della RV (riduzione del diametro basale del ventricolo destro end-diastolico del 10%) [21\u201323]. Non esistono ancora dati di studi randomizzati che confrontino i metodi di intervento con la terapia farmacologica. Tuttavia, tali studi sono gi\u00e0 stati avviati e uno studio con abbinamento del punteggio di propensione potrebbe gi\u00e0 fornire le prime prove di un beneficio in termini di sopravvivenza dopo l’intervento alla valvola tricuspide con catetere rispetto alla terapia farmacologica (mortalit\u00e0 a 1 anno 23% vs. 36%) [24].<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n