{"id":355873,"date":"2023-06-08T00:01:00","date_gmt":"2023-06-07T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=355873"},"modified":"2023-07-03T10:05:27","modified_gmt":"2023-07-03T08:05:27","slug":"le-raccomandazioni-piu-importanti-della-linea-guida-in-sintesi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-raccomandazioni-piu-importanti-della-linea-guida-in-sintesi\/","title":{"rendered":"Le raccomandazioni pi\u00f9 importanti della linea guida in sintesi"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>La Societ\u00e0 tedesca di neurologia (DGN) ha pubblicato una linea guida S2k aggiornata sulle sindromi da miosite nel 2022. Negli ultimi anni, nuovi studi terapeutici hanno contribuito a migliorare le strategie di trattamento. Inoltre, ci sono state alcune innovazioni nell&#8217;ambito della classificazione delle varie entit\u00e0 patologiche. La linea guida contiene molti consigli utili sull&#8217;anamnesi e sulla diagnostica, compresi i disturbi della deglutizione.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Le sindromi di miosite sono caratterizzate da infiammazioni muscolari cellulari e mediate da autoanticorpi che si manifestano in modo molto eterogeneo [1]. Nella pratica clinica, l&#8217;attuale classificazione delle miositidi si basa sui sintomi clinici (modello di distribuzione della paresi, coinvolgimento degli organi, ecc.), sui risultati degli autoanticorpi e sui risultati istopatologici. Tutte le miositidi devono essere diagnosticate in modo &#8220;integrativo&#8221;, il che significa che la biopsia muscolare e i risultati di laboratorio (ad esempio, la creatinchinasi), cos\u00ec come gli autoanticorpi, devono essere considerati simultaneamente e allo stesso modo dei risultati clinici [2].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La miosite autoimmune pu\u00f2 essere suddivisa nelle seguenti entit\u00e0 [1]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Polimiosite (PM)<\/li>\n\n\n\n<li>Miopatia necrotizzante immunomediata (IMNM)<\/li>\n\n\n\n<li>Dermatomiosite (DM), DM giovanile<\/li>\n\n\n\n<li>Miosite da sovrapposizione (OM)<\/li>\n\n\n\n<li>Sindrome antisintetasi (ASyS=ASS)  <\/li>\n\n\n\n<li>Miosite a corpi inclusi (IBM)<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oltre alle forme di miosite sopra citate, esistono diversi altri sottotipi di miosite autoimmune, come la miosite associata alla sarcoidosi e la sindrome muscolare IgG4. Tuttavia, la linea guida non entra nel dettaglio di queste malattie.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La prognosi nelle miopatie infiammatorie idiopatiche (IIM) dipende dall&#8217;interessamento degli organi interni, soprattutto polmoni e cuore, e anche dalla neoplasia associata [1].<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-background\" style=\"background-color:#abb7c254\"><tbody><tr><td><strong>Procedura diagnostica  <\/strong><br\/>Per la diagnosi di miosite, devono essere disponibili i risultati dettagliati dell&#8217;esame clinico, compresi i gradi di forza muscolare e una biopsia muscolare [3]. La sonografia e la risonanza magnetica muscolare possono essere prese in considerazione per aiutare la diagnosi e individuare un sito bioptico appropriato. Si raccomanda anche di determinare gli anticorpi specifici della miosite e quelli associati alla miosite. Mentre gli anticorpi associati alla miosite sono presenti nei pazienti con collagenosi e una concomitante miopatia infiammatoria, gli anticorpi specifici per la miosite sono rilevabili solo in una parte dei pazienti con miopatie infiammatorie. In tutte le miositi, occorre prestare attenzione al sintomo della disfagia. Soprattutto nella miosite a corpi inclusi (IBM), la disfagia pu\u00f2 essere grave o essere il sintomo iniziale [3].<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n<h3 id=\"i-metodi-di-terapia-farmacologica-sono-prevalentemente-empirici\" class=\"wp-block-heading\">I metodi di terapia farmacologica sono prevalentemente empirici.  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il trattamento delle miopatie infiammatorie \u00e8 in gran parte empirico; le terapie causali non sono ancora state stabilite [4,5]. I glucocorticosteroidi (GCS) devono essere utilizzati per la terapia iniziale di DM\/PM\/IMNM\/ASyS\/OM. Per la terapia a lungo termine, si suggerisce una terapia con GCS a basso dosaggio, talvolta in combinazione con immunosoppressori per periodi da 1 a 3 anni o pi\u00f9. Nei pazienti con DM, IMNM, ASyS e PM che non rispondono o non rispondono adeguatamente a un immunosoppressore \u22651, si pu\u00f2 prendere in considerazione un trial terapeutico di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG), con dati nel DM basati su evidenze di classe I. Gli immunosoppressori pi\u00f9 potenti devono essere utilizzati soprattutto nei pazienti con gravi manifestazioni extramuscolari. L&#8217;OM deve essere trattata con misure immunoterapiche allo stesso modo di altre forme di miosite.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Le terapie immunoselettive pi\u00f9 recenti possono avere successo nei casi pi\u00f9 gravi o in caso di resistenza alla terapia. Nel DM, nella PM, nell&#8217;IMNM, nell&#8217;ASyS o nell&#8217;OM, si pu\u00f2 quindi prendere in considerazione l&#8217;anticorpo monoclonale rituximab (RTX), che elimina le cellule B. Soprattutto in caso di positivit\u00e0 degli anticorpi &#8220;Anti-Signal Recognition Particle&#8221; (SRP), questa terapia pu\u00f2 essere considerata principalmente [6\u20138]. N\u00e9 il rilevamento n\u00e9 il livello del titolo degli anticorpi specifici\/associati alla miosite sono necessariamente correlati alla risposta al trattamento con RTX. La terapia con RTX pu\u00f2 essere mirata a ridurre altre immunoterapie concomitanti e pu\u00f2 portare a una remissione a lungo termine [6,9].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La linea guida sottolinea che i pazienti affetti da miosite possono trarre beneficio dall&#8217;esercizio fisico\/fisioterapia in parallelo al trattamento farmacologico [1,3].<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-background\" style=\"background-color:#abb7c254\"><tbody><tr><td><strong>Aggiornamenti importanti alla Linea Guida S2k 2022  <\/strong> <br\/>&#8211; La miopatia necrotizzante immunomediata (IMNM) \u00e8 stata delineata come un&#8217;entit\u00e0 distinta. Molti pazienti richiedono un trattamento aggiuntivo iniziale per rallentare la progressione [7,15].<br\/><br\/>&#8211; La sindrome antisintetasi (ASyS) \u00e8 considerata un gruppo a s\u00e9 stante insieme alla miosite da sovrapposizione, piuttosto che un sottotipo di dermatomiosite. Negli ASyS con malattia polmonare interstiziale, \u00e8 necessario iniziare una terapia adeguata in una fase precoce [1,3].<br\/><br\/>&#8211; Il rituximab pu\u00f2 essere considerato un&#8217;alternativa terapeutica per i casi refrattari di dermatomiosite e polimiosite [1,3].<br\/><br\/>&#8211; Per la miosite a corpi inclusi (IBM), la rapamicina\/sirolimus si \u00e8 dimostrata parzialmente efficace in uno studio di fase II [17].  <br\/><br\/>&#8211; Nella dermatomiosite attiva, l&#8217;IVIG <sup>(Octagam\u00ae<\/sup>) \u00e8 stata recentemente approvata sulla base dei risultati dello studio ProDERM [10,19].  <br\/><br\/>&#8211; I disturbi della deglutizione possono essere oggettivati da esami endoscopici della deglutizione. Le terapie sperimentali per la disfagia includono iniezioni locali di tossina botulinica [1,3].<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n<h3 id=\"immunoglobuline-per-via-endovenosa-per-la-dermatomiosite\" class=\"wp-block-heading\">Immunoglobuline per via endovenosa per la dermatomiosite  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nello studio ProDERM, controllato con placebo e in doppio cieco, condotto su 95 pazienti con dermatomiosite (DM), l&#8217;uso di immunoglobuline endovenose (IVIG) ha ottenuto effetti terapeutici significativi [1,10]. Quindi, c&#8217;\u00e8 stato un miglioramento clinico significativo nel braccio di trattamento con IVIG. Ci\u00f2 ha portato alla riapprovazione del preparato per IVIG <sup>Octagam\u00ae<\/sup>. <sup>Octagam\u00ae <\/sup>\u00e8 stato approvato anche in Svizzera per gli adulti con dermatomiosite attiva nei quali gli immunosoppressori non sono efficaci o non sono tollerati [19].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nei casi resistenti alla terapia di DM e polimiosite (PM), l&#8217;anticorpo monoclonale anti-CD20 deplezionante le cellule B, il rituximab (RTX), pu\u00f2 essere considerato un&#8217;alternativa terapeutica. Il beneficio del RTX \u00e8 stato documentato in molte serie di casi e in un ampio studio di trattamento [11\u201314]. Sono state riportate anche remissioni a lungo termine di casi precedentemente refrattari [6].  <\/p>\n\n<h3 id=\"miopatia-necrotizzante-immunomediata-nuova-come-entita-separata\" class=\"wp-block-heading\">Miopatia necrotizzante immunomediata nuova come entit\u00e0 separata  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gli aggiornamenti importanti delle linee guida includono la delineazione della miopatia necrotizzante immuno-mediata (IMNM) come entit\u00e0 distinta. Gli autori della linea guida sottolineano che \u00e8 importante cogliere precocemente questo sottotipo di miosite, poich\u00e9 molti malati devono ricevere inizialmente altri farmaci, come IVIG e\/o RTX, per arrestare la progressione spesso rapida della malattia [15]. Clinicamente, l&#8217;IMNM \u00e8 indistinguibile dalla polimiosite [1]. La sierologia di laboratorio nell&#8217;IMNM mostra spesso una creatina chinasi (CK) molto elevata e anticorpi contro la &#8220;Particella di riconoscimento del segnale&#8221; (SRP) o la 3-idrossi-3-metilglutaril-CoA reduttasi (HMGCR). L&#8217;istologia mostra tipicamente una necrosi delle fibre muscolari distribuita in vari stadi di degradazione e una lieve reazione di colorazione di MHC di classe I associata a un infiltrato endomiotico linfocitario da basso a moderatamente denso.  <\/p>\n\n<h3 id=\"sindrome-antisintetica-nuova-come-gruppo-separato\" class=\"wp-block-heading\">Sindrome antisintetica nuova come gruppo separato  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Un&#8217;altra novit\u00e0 importante \u00e8 che la sindrome antisintetica (ASyS, sin. ASS) &#8211; una delle forme pi\u00f9 comuni di miosite &#8211; non \u00e8 pi\u00f9 considerata un sottotipo di dermatomiosite, ma \u00e8 considerata un gruppo separato insieme alla miosite da sovrapposizione.  [16]Poich\u00e9 questa forma di miosite \u00e8 tipicamente associata a un coinvolgimento polmonare, spesso refrattario al trattamento e associato a un aumento della mortalit\u00e0, questa entit\u00e0 dovrebbe essere diagnosticata in modo coerente, includendo test di funzionalit\u00e0 polmonare e TAC del torace ad alta risoluzione. Negli ASyS con malattia polmonare interstiziale (ILD), si suggerisce di considerare una terapia aggiuntiva precoce con immunosoppressori o una terapia di escalation precoce (RTX, ciclofosfamide) [4,16].  <\/p>\n\n<h3 id=\"ultimo-ma-non-meno-importante-la-miosite-da-inclusione-corporea\" class=\"wp-block-heading\">Ultimo, ma non meno importante: la miosite da inclusione corporea.  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Per definizione, la miosite a corpi inclusi (IBM) si manifesta solo dopo i 45 anni [1]. La linea guida raccomanda inizialmente un trial terapeutico di 6 mesi con infusioni di IVIG ogni 4 settimane circa (inizialmente 2 g\/kg di peso corporeo, poi 1-2 g\/kg di peso corporeo). Questo pu\u00f2 stabilizzare almeno temporaneamente il decorso della malattia. La disfagia rilevante giustifica in modo particolare una prova terapeutica con IVIG, in quanto sono disponibili dati di studio positivi a riguardo. Se si verifica un effetto terapeutico positivo o una stabilizzazione, la terapia con IVIG deve essere continuata. Il rapporto rischio-beneficio nella pratica clinica \u00e8 ampiamente positivo.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Inoltre, in uno studio di fase II controllato con placebo, in doppio cieco, condotto su 44 pazienti con IBM, il trattamento con rapamicina\/sirolimus ha avuto un effetto positivo su diversi endpoint, tra cui il questionario di valutazione della salute (HAQ), la capacit\u00e0 vitale, il grasso muscolare all&#8217;esame di risonanza magnetica e il test del cammino di 6 minuti (6MWT) [17].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-355751 lazyload\" width=\"300\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3.png 747w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3-120x140.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3-90x105.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3-320x372.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3-560x651.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3-240x279.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3-180x209.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Kaste4n_Np3-640x745.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 747px) 100vw, 747px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 747px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 747\/869;\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Per quanto riguarda i disturbi della deglutizione nei pazienti con IBM o miosite in generale, si sottolinea l&#8217;importanza di una valutazione mirata <strong>(riquadro) <\/strong>.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Letteratura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Wiendl H, et al.: Myositissyndrome, S2k-Leitlinie, 2022; in: Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Neurologie (Hrsg.), Leitlinien f\u00fcr Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: <a href=\"http:\/\/www.dgn.org\/leitlinien\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">www.dgn.org\/leitlinien<\/a>, (ultimo accesso 03.04.2023) <\/li>\n\n\n\n<li>Stenzel W, Goebel HH: Recent advances in Myopathology. Neuropathol Appl Neurobiol. 2017; 43(1): 3\u20134. <\/li>\n\n\n\n<li>\u00abMyositissyndrome\u00bb, Stand: 28.4.2022, <a href=\"https:\/\/dgn.org\/leitlinie\/143\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/dgn.org\/leitlinie\/143<\/a>, (ultimo accesso 03.04.2023)<\/li>\n\n\n\n<li>Glaubitz S, Zeng R, Schmidt J: New insights into the treatment of myositis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020;12:1759720X19886494.<\/li>\n\n\n\n<li>Smith LN, Paik JJ: Promising and Upcoming Treatments in Myositis. Curr Rheumatol Rep 2020; 22(10): 65. <\/li>\n\n\n\n<li>Unger L, et al.: Rituximab therapy in patients with refractory dermatomyositis or polymyositis: differential effects in a real-life population. Rheumatology (Oxford) 2014; 53(9): 1630\u20131638. <\/li>\n\n\n\n<li>Allenbach Y, et al.: Immune-mediated necrotizing myopathy: clinical features and pathogenesis. Nat Rev Rheumatol 2020; 16(12): 689\u2013701. <\/li>\n\n\n\n<li>Aggarwal R, et al.: Predictors of clinical improvement in rituximab-treated refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3): 740\u2013749. <\/li>\n\n\n\n<li>Feist E, et al.: Longlasting remissions after treatment with rituximab for autoimmune myositis. J Rheumatol 2008; 35(6): 1230\u20131232. <\/li>\n\n\n\n<li>Aggarwal R, et al.: Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled phase III study evaluating efficacy and safety of octagam 10% in patients with dermatomyositis (\u00abProDERM Study\u00bb). Medicine (Baltimore). 2021 Jan 8;100(1):e23677. doi: 10.1097\/MD.0000000000023677<\/li>\n\n\n\n<li>Tony HP, et al.: GRAID investigators: Safety and clinical outcomes of rituximab therapy in patients with different autoimmune diseases: experience from a national registry (GRAID). Arthritis Res Ther. 2011;13(3):R75. <\/li>\n\n\n\n<li>Basnayake C, et al.: Use of rituximab in histologically confirmed idiopathic inflammatory myositis: a case series. Clin Rheumatol 2015; 34(2): 371\u2013377. <\/li>\n\n\n\n<li>Munoz-Beamud F, Isenberg DA: Rituximab as an effective alternative therapy in refractory idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6): 896\u2013903. <\/li>\n\n\n\n<li>Oddis CV, et al.: RIMStudyGroup: Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheumatol 2013; 65: 314\u2013324. <\/li>\n\n\n\n<li>Allenbach Y, et al.: Immune-Mediated Necrotizing Myopathies Working G. 224<sup>th<\/sup> ENMC International Workshop: Clinico-sero-pathological classification of immune-mediated necrotizing myopathies Zandvoort, The Netherlands, 14\u201316 October 2016. Neuromuscul Disord 2018; 28(1): 87\u201399. <\/li>\n\n\n\n<li>Schmidt J: Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis 2018; 5(2): 109\u2013129. <\/li>\n\n\n\n<li>Benveniste O, Horgel JY, Belin L: Sirolimus for treatment of patients with inclusion body myositis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2b trial. The Lancet Rheumatology, Elsevier, 2021, 3(1): e40\u2013e48. <\/li>\n\n\n\n<li>Zeng R, Schmidt J: Impact and Management of Dysphagia in Inflammatory Myopathies. Curr Rheumatol Rep 2020; 22(10): 74.<\/li>\n\n\n\n<li>Informazioni sui farmaci, <a href=\"http:\/\/www.swissmedicinfo.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(ultimo accesso 03.04.2023) <\/li>\n\n\n\n<li>Cox FM, et al.: Detecting dysphagia in inclusion body myositis. J Neurol. 200 9; 256(12): 2009\u20132013.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size wp-block-paragraph\"><em>InFo NEUROLOGIE &amp; PSYCHIATRIE 2023; 21(2): 36\u201338<\/em><br\/><em>HAUSARZT PRAXIS 2023<\/em>; <em>18(4): 30\u201331<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La Societ\u00e0 tedesca di neurologia (DGN) ha pubblicato una linea guida S2k aggiornata sulle sindromi da miosite nel 2022. 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