{"id":355875,"date":"2023-04-29T01:00:00","date_gmt":"2023-04-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=355875"},"modified":"2023-04-21T16:40:27","modified_gmt":"2023-04-21T14:40:27","slug":"terapia-ostacoli-e-nuove-intuizioni","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-ostacoli-e-nuove-intuizioni\/","title":{"rendered":"Terapia, ostacoli e nuove intuizioni"},"content":{"rendered":"\n

Circa il 12% della popolazione soffre di emicrania. La malattia neurologica \u00e8 il secondo motivo di disabilit\u00e0 pi\u00f9 comune in tutto il mondo e il motivo pi\u00f9 comune per le persone sotto i 50 anni. Una buona profilassi riduce il rischio di progressione della malattia e pu\u00f2 portare alla remissione della malattia. Gli anticorpi CGRP (recettori) e la neuromodulazione con Cefaly sono due pilastri importanti per questo.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’emicrania \u00e8 un disturbo neurologico che colpisce circa il 12% della popolazione [1]. Si verifica circa tre volte pi\u00f9 spesso nelle donne che negli uomini. L’emicrania \u00e8 la seconda ragione pi\u00f9 comune, dopo il dolore alla schiena, per vivere con disabilit\u00e0 in tutto il mondo e la ragione pi\u00f9 comune per le persone sotto i 50 anni [2]. Le persone affette da emicrania cronica perdono circa il 14% della loro produttivit\u00e0 annuale, e il 20% di loro riferisce di non essere in grado di svolgere i compiti richiesti dal proprio lavoro [3]. Ogni anno, questo comporta costi considerevoli per le persone colpite, oltre che per i datori di lavoro e il sistema sanitario.<\/p>\n\n

L’essenza della malattia \u00e8 che i pazienti affetti hanno una predisposizione agli attacchi di emicrania che dura tutta la vita. Il pato-meccanismo dell’attacco non \u00e8 del tutto chiaro. La scoperta pi\u00f9 importante degli ultimi anni \u00e8 che l’attacco di cefalea in s\u00e9 \u00e8 molto probabilmente associato alla disfunzione delle strutture diencefaliche e mesencefaliche, in particolare l’ipotalamo e il grigio periaqueduttale [4]. Immediatamente prima degli attacchi, la disfunzione di queste aree porta a un disturbo nell’elaborazione dell’input sensoriale, soprattutto quello proveniente dal nervo trigemino, responsabile del dolore, ma anche da altre aree come il sistema gastrointestinale (nausea, vomito) o visivo\/auditivo (fotofobia\/fonofobia) [5]. Oltre a questo meccanismo centrale, recentemente \u00e8 stato dimostrato che il neuropeptide calcitonina gene-correlato (CGRP) \u00e8 molto importante. Questo valore aumenta nel sangue della vena giugulare durante gli attacchi di emicrania e si riduce nuovamente dopo una terapia di successo con sumatriptan [6,7]. Inoltre, le infusioni di CGRP possono scatenare gli attacchi di mal di testa nei pazienti con emicrania, e il blocco dei recettori CGRP pu\u00f2 fermare gli attacchi di emicrania [8,9]. Lo sviluppo di anticorpi contro il sistema CGRP ha rivoluzionato la terapia dell’emicrania nell’ultimo decennio, e i bloccanti orali del recettore CGRP continueranno a guadagnare importanza in Svizzera nei prossimi anni. <\/p>\n\n

L’obiettivo di questo articolo \u00e8 quello di fornire una panoramica dei metodi attuali e nuovi di terapia dell’emicrania, ponendo l’accento sulle sfide dell’utilizzo nella vita quotidiana.<\/p>\n\n

Terapia<\/h3>\n\n

La terapia dell’emicrania si compone di due pilastri principali: la terapia acuta assunta al bisogno con l’obiettivo di alleviare il dolore dell’emicrania e la terapia di base assunta regolarmente con l’obiettivo di ridurre la frequenza e anche l’intensit\u00e0 o la durata degli attacchi di emicrania.<\/p>\n\n

Terapia acuta: <\/strong>per gli attacchi lievi, i FANS sono ancora sufficienti, mentre per gli attacchi di emicrania da moderati a gravi o in assenza di risposta, si utilizzano i triptani, che sono farmaci specifici per l’emicrania. I triptani si differenziano tra loro in termini di potenza, durata d’azione e modalit\u00e0 di applicazione. Ad esempio, il sumatriptan sottocutaneo e nasale, lo zolmitriptan nasale e l’eletriptan o il rizatriptan sono altamente efficaci e hanno un rapido inizio d’azione. Per gli attacchi di lunga durata, i preparati con una lunga emivita, come naratriptan, frovatriptan o la combinazione di un triptano con il FANS naprossene a lunga durata d’azione, sono un’opzione. Almogran, naratriptan e frovatriptan sono preparati con un profilo di effetti collaterali favorevole.<\/p>\n\n

Gli effetti collaterali, alcuni dei quali legati ai vasocostrittori, sono i seguenti: aumento temporaneo della pressione sanguigna, raramente disturbi circolatori, alterazioni dell’ECG, aritmia cardiaca, parestesia delle estremit\u00e0, sensazione di freddo fino alla sindrome di Raynaud, molto rara nella pratica clinica, vertigini, sonnolenza o affaticamento e vampate di calore.<\/p>\n\n

\u00c8 importante evitare la cefalea da uso eccessivo di farmaci. Secondo la classificazione ICHD-3, questo \u00e8 presente nei pazienti che hanno un’emicrania cronica, cio\u00e8 pi\u00f9 di 15 giorni di emicrania con uso di farmaci per >10 giorni\/mese per i triptani o >15 giorni\/mese per gli analgesici.<\/p>\n\n

Terapia di base:<\/strong> la terapia di base consiste in misure mediche e non farmacologiche. \u00c8 importante notare che una terapia di base ottimale pu\u00f2 ridurre significativamente il rischio di progressione della malattia (dal 6,8% all’1,9%) [10].<\/p>\n\n

Misure non medicinali<\/h3>\n\n

Si tratta di uno stile di vita sano, con orari regolari per il sonno e l’alimentazione, una dieta equilibrata e un’attivit\u00e0 fisica regolare (almeno 3x30min a settimana). Nuovi studi dimostrano addirittura che l’allenamento della forza \u00e8 leggermente pi\u00f9 efficace degli sport di resistenza [11]. Anche le tecniche di rilassamento, come il rilassamento muscolare progressivo di Jakobson, sono importanti e possono ottenere una riduzione dei giorni di emicrania di oltre il 40% [12]. Le istruzioni sono semplici e possono essere impartite da fisioterapisti o apprese da autodidatti (ad esempio, tramite InselApp o Youtube). Altre misure non farmacologiche comprendono il biofeedback, la terapia psicologica del dolore e, se necessario, la terapia cognitivo-comportamentale.<\/p>\n\n

Misure mediche<\/h3>\n\n

L’uso di farmaci profilattici viene deciso su base individuale, a seconda del livello di sofferenza e dell’atteggiamento del paziente. Pi\u00f9 di quattro attacchi di emicrania al mese, attacchi prolungati, risposta insufficiente alla terapia acuta, uso eccessivo di farmaci, assenteismo frequente legato all’emicrania e un precedente infarto miocardico associato all’emicrania sono indicazioni tipiche per l’inizio della terapia farmacologica di base. (Fig. 1). <\/strong>\u00c8 importante che la scelta della terapia tenga conto delle comorbidit\u00e0 del paziente, per evitare effetti collaterali indesiderati. In caso di desiderio di avere figli, i betabloccanti e l’amitriptilina sono tipicamente possibili in consultazione con il ginecologo. Per quanto riguarda le altre sostanze, come il topiramato o la flunarizina, si deve sempre sottolineare l’importanza della contraccezione alle donne in et\u00e0 fertile. <\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

L’effetto profilattico dei beta-bloccanti propranololo e metoprololo, del calcio antagonista flunarizina, degli anticonvulsivanti acido valproico e topiramato e dell’antidepressivo amitriptilina \u00e8 meglio documentato in studi controllati. Anche l’antipertensivo Candesartan e la SNRI Venlafaxina sono buone alternative. Il dosaggio lento e le informazioni sugli effetti collaterali sono importanti.<\/p>\n\n

La terapia di base deve essere seguita per tre mesi e l’efficacia deve essere valutata utilizzando il calendario delle cefalee. Se \u00e8 efficace per almeno sei mesi, si pu\u00f2 tentare una riduzione cauta. L’onabotulinumtossina di tipo A non \u00e8 approvata in Svizzera per il trattamento dell’emicrania, ma pu\u00f2 essere richiesta in casi individuali tramite un’approvazione dei costi. Ha dimostrato di essere pi\u00f9 efficace del placebo nella profilassi dell’emicrania cronica in entrambi gli studi di fase III PREEMPT 1 e 2 (riduzione media dei giorni di mal di testa mensili di 8,4 con l’onabotulinumtoxin di tipo A rispetto a 6,6 con il placebo; p<0,001) [14]. Secondo lo schema PREEMPT, il paziente riceve 31 iniezioni in sette aree muscolari specifiche della testa e del collo, con un dosaggio minimo di 155 unit\u00e0. L’intervallo tra i trattamenti \u00e8 di tre mesi.<\/p>\n\n

Ostacoli<\/h3>\n\n

Un problema comune per i pazienti con emicrania \u00e8 il “lungo viaggio” del paziente verso la diagnosi o il trattamento. Molti pazienti provano prima i farmaci dei loro conoscenti o i preparati che trovano su internet o che ricevono dal farmacista. Se, nel corso del trattamento, la sofferenza aumenta, viene consultato il medico di famiglia. Possono passare mesi o anni prima che il paziente venga indirizzato a un neurologo o a un neurologo specializzato in cefalee. Questo lungo percorso di sofferenza \u00e8 spesso associato anche a paura, disperazione, frustrazione e scetticismo nei confronti dei farmaci. <\/p>\n\n

Un altro problema \u00e8 la bassa percentuale di pazienti che ricevono la terapia di base. Nonostante il consiglio medico, in uno studio solo il 26% dei pazienti che avevano diritto alla terapia di base l’ha ricevuta. Circa due terzi dei pazienti con emicrania cronica non hanno mai ricevuto una terapia di base [15]. Un altro fattore di complicazione \u00e8 la scarsa aderenza. Circa l’80% dei pazienti con emicrania cronica interrompe la terapia nel primo anno [16]. Cifre simili si trovano per i pazienti con emicrania episodica [17]. Le ragioni principali non sono chiare, ma la mancanza di speranza che il farmaco funzioni, la preoccupazione per gli effetti collaterali, il costo e un certo scetticismo dei giovani nei confronti dei farmaci orali assunti quotidianamente sono certamente rilevanti.<\/p>\n\n

Opzioni e scoperte recenti<\/h3>\n\n

\u00c8 importante che i referenti primari per i pazienti (farmacisti, medici di base) identifichino precocemente i casi pi\u00f9 complessi. I pazienti pi\u00f9 gravemente colpiti hanno frequenti attacchi di emicrania o addirittura un’emicrania continua; necessitano di antidolorifici regolari e quindi hanno un rischio maggiore di cronicizzazione o rispondono solo temporaneamente, se non del tutto, agli analgesici convenzionali o alle terapie di base.<\/p>\n\n

Terapia anticorpale:<\/strong> un importante progresso nel trattamento dell’emicrania \u00e8 l’uso di anticorpi monoclonali, che sono stati approvati in Svizzera da alcuni anni. Questi farmaci sono soggetti a una limitazione. Possono essere utilizzati nei pazienti con emicrania refrattaria, con un’alta frequenza di emicrania episodica (\u22658 giorni di emicrania al mese) o cronica. La terapia refrattaria \u00e8 definita in questo contesto come un precedente trattamento con almeno due dei seguenti farmaci che non ha avuto successo o \u00e8 stato interrotto a causa degli effetti collaterali: Beta-bloccanti (metoprololo o propranololo), amitriptilina, farmaci soppressivi delle crisi (principalmente topiramato, ma anche valproato) e calcio antagonisti (principalmente flunarizina). In alternativa, le controindicazioni devono essere presenti per tutti e quattro i gruppi. I vantaggi di queste sostanze sono la loro rapida insorgenza d’azione, la buona efficacia e tollerabilit\u00e0 e la facilit\u00e0 d’uso (1\u00d7 al mese, per alcuni 1\u00d7 ogni tre mesi). Si prevede che questo comporti una migliore aderenza rispetto ai farmaci orali. I principali effetti collaterali sono la costipazione e la reazione locale intorno al sito di iniezione. Gli svantaggi della terapia sono certamente i costi piuttosto elevati, le complesse limitazioni descritte in precedenza e, naturalmente, il tempo relativamente breve in cui i preparati sono disponibili con una corrispondente scarsa esperienza. Per esempio, al di fuori degli studi di fase III, negli ultimi anni si \u00e8 scoperto che gli anticorpi CGRP possono probabilmente peggiorare la sindrome di Raynaud, a volte in modo significativo, e che potrebbe essere necessario un monitoraggio pi\u00f9 attento in alcuni pazienti con ipertensione arteriosa o cardiopatia.<\/p>\n\n

In particolare, questi farmaci sono anticorpi contro il recettore CGRP (erenumab) o contro il ligando CGRP stesso (eptinezumab, fremanezumab, galcanezumab). Erenumab, fremanezumab e galcanezumab vengono somministrati per via sottocutanea, eptinezumab per via endovenosa. <\/p>\n\n

Poich\u00e9 eptinezumab viene somministrato per via endovenosa, funziona in modo particolarmente rapido. Per esempio, quando la profilassi viene avviata durante un attacco, il 46,6% dei pazienti \u00e8 libero dal dolore entro quattro ore, rispetto al 26,4% del gruppo placebo [18]. Va sottolineato che eptinezumab non \u00e8 approvato per il trattamento acuto dell’emicrania. Un fattore limitante pu\u00f2 essere la visita in ospedale necessaria per l’infusione. Fremanezumab insieme a eptinezumab offrono il vantaggio dell’uso singolo per tre mesi, a differenza di erenumab e galcanezumab che vengono iniettati 1 volta al mese. Galcanezumab deve essere caricato con due dosi alla prima applicazione. Erenumab offre il vantaggio di un possibile aumento della dose (da 70 mg a 140 mg). <\/p>\n\n

Neuromodulazione: <\/strong>negli approcci neuromodulatori, le procedure di stimolazione elettrica e\/o magnetica agiscono direttamente sulle cellule nervose del cervello o dei nervi periferici con l’obiettivo di aumentare la soglia del dolore e quindi di ridurre la frequenza e l’intensit\u00e0 della sensazione di dolore. Il vantaggio della neuromodulazione, soprattutto dei metodi non invasivi, \u00e8 la mancanza di effetti collaterali sistemici e la migliore tolleranza che si pu\u00f2 assumere rispetto ai farmaci orali. Inoltre, queste procedure possono essere utilizzate quotidianamente come terapia acuta, senza il rischio di una cefalea da uso eccessivo.<\/p>\n\n

Si distingue tra procedure invasive, in cui viene impiantato uno stimolatore con elettrodi, e procedure non invasive, in cui i dispositivi vengono inseriti sulla pelle dal paziente. Tra le procedure non invasive, questo articolo si concentra sulla stimolazione transdermica del nervo vago e del nervo sovraorbitale. Le procedure invasive come la stimolazione del nervo occipitale dovrebbero essere riservate ai casi resistenti alla terapia e dovrebbero essere utilizzate solo dopo una valutazione interdisciplinare da parte di neurologi con neurochirurghi e colleghi psicosomatici.<\/p>\n\n

Stimolazione transcutanea del nervo sopraorbitale (Cefaly\u00ae<\/sup>)<\/h3>\n\n

Dopo aver applicato un elettrodo autoadesivo sulla fronte, Cefaly viene collegato magneticamente all’elettrodo. Attraverso l’elettrodo vengono quindi inviati microimpulsi precisi ai rami sopraorbitale e sopracrocleare del nervo oftalmico per alleviare il mal di testa durante un attacco di emicrania (trattamento acuto) o per prevenire attacchi di emicrania futuri (trattamento preventivo).<\/p>\n\n

Il dispositivo offre due programmi diversi: Un programma per la terapia di base, che viene utilizzato quotidianamente per circa 20 minuti (stimolazione a bassa frequenza) e un secondo programma per la terapia acuta di 60 minuti (stimolazione ad alta frequenza). Numerosi studi supportano l’effetto di Cefaly sull’emicrania. Per esempio, uno studio in doppio cieco, controllato con sham, ha mostrato una riduzione del 19% degli attacchi di emicrania nel gruppo verum, rispetto a una riduzione del 3% nel gruppo placebo [19]. In uno studio pilota americano aperto, si \u00e8 registrata una riduzione del 57,1% dell’intensit\u00e0 media del dolore dopo aver utilizzato il dispositivo per un’ora [20].<\/p>\n\n

In Svizzera, il dispositivo viene inizialmente acquistato dai pazienti direttamente dal produttore. Se il paziente non ne trae beneficio, pu\u00f2 restituirlo e ricevere un rimborso parziale. Se efficace, il rimborso parziale come unit\u00e0 TENS \u00e8 possibile su prescrizione medica.<\/p>\n\n

Stimolazione transcutanea del nervo vago (GammaCore\u00ae<\/sup>)<\/h3>\n\n

La stimolazione del nervo vago \u00e8 stata a lungo utilizzata come terapia di supporto per le epilessie e la depressione difficili da trattare. \u00c8 gi\u00e0 stato dimostrato che nel dolore cronico, il nervo vago \u00e8 spesso meno attivo e quindi l’equilibrio tra sistema nervoso simpatico e parasimpatico \u00e8 disturbato. Se il sistema nervoso parasimpatico pu\u00f2 essere stimolato, i pazienti sentono meno dolore.<\/p>\n\n

Alcuni studi hanno mostrato un effetto nella cefalea a grappolo [21]. Inoltre, \u00e8 stato dimostrato che la stimolazione del nervo vago inibisce la depressione<\/em> da diffusione corticale, che pu\u00f2 essere alla base dell’aura emicranica [22]. Studi aperti suggeriscono un effetto anche per il trattamento degli attacchi acuti di emicrania [23,24]. Tuttavia, due grandi studi in doppio cieco, controllati con placebo, hanno mostrato solo una piccola riduzione non significativa dei giorni di emicrania rispetto alla stimolazione Sham [25,26].<\/p>\n\n

La stimolazione del nervo vago con gammaCore\u00ae<\/sup> viene solitamente effettuata 2 volte al giorno (consigliato: mattina e sera con 2-3 stimolazioni ciascuna). Questi durano 90 secondi ciascuno. Il dispositivo pu\u00f2 essere utilizzato per un massimo di 31 giorni di calendario dalla prima attivazione e consente fino a 300 stimolazioni. Quindi, oltre alla profilassi regolare (circa 186 stimolazioni), esiste una capacit\u00e0 sufficiente per le stimolazioni di riserva (terapeutiche acute).<\/p>\n\n

Al momento, il dispositivo non \u00e8 disponibile in Svizzera e la situazione attuale degli studi non \u00e8 convincente. Per i casi individuali, tuttavia, pu\u00f2 essere ordinato come processo di guarigione individuale dal Regno Unito, ad esempio. Le controindicazioni per il dispositivo Cefaly e per il Gamma-Core sono i dispositivi elettronici impiantati, come i pacemaker.<\/p>\n\n

La prevenzione nella vita quotidiana<\/h3>\n\n

Gli anticorpi monoclonali CGRP possono aiutare a rispondere alle esigenze insoddisfatte nella prevenzione dell’emicrania nella vita quotidiana. I risultati della pratica quotidiana (dati di evidenza reale) mostrano un profilo di efficacia e sicurezza comparabile rispetto agli studi di registrazione randomizzati. I dati dello studio Garlit [27] sono degni di nota. Si tratta di uno studio di coorte osservazionale multicentrico, prospettico, condotto in Italia su 163 partecipanti con emicrania episodica ad alta frequenza (HFEM, 8-14 giorni di emicrania al mese) ed emicrania cronica (CM). I pazienti hanno ricevuto una dose di carico di galcanezumab 240 mg s\/c seguita da 120 mg s\/c mensili. <\/p>\n\n

Dopo sei mesi, i giorni di emicrania mensile sono diminuiti di otto giorni nei pazienti HFEM e i giorni di emicrania sono diminuiti di 13 giorni nei pazienti CM. Inoltre, si \u00e8 verificata una rapida riduzione dei giorni di emicrania gi\u00e0 nel primo mese di trattamento in oltre il 60% dei pazienti, che \u00e8 durata per oltre sei mesi. Il 76,5% dei pazienti HFEM e il 63,5% dei pazienti CM hanno raggiunto un tasso di risposta del 50% per tre mesi consecutivi. Inoltre, esiste un profilo di tollerabilit\u00e0 favorevole, con il 10,3% di eventi avversi nell’arco di sei mesi, pi\u00f9 comunemente costipazione e reazioni al sito di iniezione. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi.<\/p>\n\n

In uno studio real-world su 26 pazienti con emicrania cronica con e senza cefalea da uso di farmaci, che avevano fallito almeno tre terapie preventive, il 62% dei pazienti ha mostrato un passaggio da emicrania cronica a emicrania episodica nel primo anno di trattamento [28]. Al contrario, la probabilit\u00e0 di remissione spontanea \u00e8 solo del 26,1% nell’arco di due anni. I dati sopra riportati si riferiscono a galcanezumab, ma l’esperienza della pratica clinica mostra risultati comparabili per tutti i preparati anticorpali.<\/p>\n\n

Sommario<\/h3>\n\n

Attualmente esiste un gran numero di terapie efficaci per il trattamento dell’emicrania. Viene fatta una distinzione tra terapia acuta e terapia di base, nonch\u00e9 tra procedure farmacologiche e non farmacologiche. Una buona profilassi riduce il rischio di progressione della malattia e pu\u00f2 portare alla remissione della malattia. Purtroppo, solo una piccola percentuale di pazienti affetti da emicrania riceve una terapia di base, anche se sarebbe indicata. E i pazienti che ricevono la profilassi spesso mostrano una bassa aderenza ai farmaci. Migliorare questo aspetto \u00e8 un compito comune di tutti i gruppi professionali coinvolti nella cura dei pazienti affetti da emicrania. Sebbene siano stati approvati in Svizzera solo da pochi anni, gli anticorpi contro il CGRP (recettore) rappresentano gi\u00e0 un importante pilastro della terapia dell’emicrania. Un’aggiunta promettente alla profilassi regolare non farmacologica \u00e8 la neuromodulazione con Cefaly\u00ae<\/sup>.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n