{"id":356946,"date":"2023-05-13T00:02:00","date_gmt":"2023-05-12T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/usare-le-opzioni-di-terapia-nefroprotettiva-e-rallentare-la-progressione\/"},"modified":"2023-05-15T14:46:32","modified_gmt":"2023-05-15T12:46:32","slug":"usare-le-opzioni-di-terapia-nefroprotettiva-e-rallentare-la-progressione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/usare-le-opzioni-di-terapia-nefroprotettiva-e-rallentare-la-progressione\/","title":{"rendered":"Usare le opzioni di terapia nefroprotettiva e rallentare la progressione"},"content":{"rendered":"\n

Nei diabetici di tipo 2, la funzione renale deve essere controllata a intervalli regolari. Oggi sono disponibili approcci terapeutici moderni che possono rallentare la progressione della nefropatia diabetica. Se l’uso precoce degli inibitori SGLT-2 non porta al miglioramento desiderato, si deve prendere in considerazione come alternativa un GLP-1-RA o una combinazione con altri principi attivi (ad esempio, il finerenone).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il diabete di tipo 2 \u00e8 una delle cause pi\u00f9 comuni di sviluppo della malattia <\/em>renale cronica (CKD) a lungo termine [1]. “Sappiamo che la limitazione della funzione renale e soprattutto la CKD precoce portano statisticamente a una drastica riduzione dell’aspettativa di vita”, ha riferito il Prof. Sebastian Meyh\u00f6fer, MD, Direttore dell’Istituto di Endocrinologia e Diabetologia e Capo del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Medicina Metabolica, Ospedale Universitario Schleswig-Holstein (D) [2]. La CKD favorisce l’ipertensione arteriosa ed \u00e8 un fattore di rischio cardiovascolare rilevante [3]. Inoltre, l’anemia renale, l’acidosi metabolica, l’ipercaliemia, l’osteopatia renale e la calcificazione vascolare dovuta all’ipocalcemia e all’iperfosfatemia sono complicazioni della CKD [3]. <\/p>\n\n

Con quale frequenza i diabetici di tipo 2 dovrebbero essere sottoposti a screening per la CKD? <\/h3>\n\n

Il monitoraggio regolare dei parametri diagnostici rilevanti per controllare la funzione renale \u00e8 molto importante nel diabete di tipo 2 (T2D), al fine di individuare la CKD il pi\u00f9 precocemente possibile e di contrastare la progressione attraverso un trattamento adeguato. Si raccomanda di controllare l’albuminuria almeno una volta all’anno; inoltre, \u00e8 necessario determinare l’eGFR (velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare stimata) [4]. In caso di riscontro positivo per quanto riguarda l’eGFR (<60 ml\/min per 1,73m2<\/sup>) o l’albuminuria (UACR \u226530 mg\/g), l’esame deve essere ripetuto dopo un certo periodo di tempo [5]. Se una riduzione del GFR o un’escrezione rilevante di albumina nelle urine \u00e8 rilevabile per almeno 3 mesi, \u00e8 presente un’insufficienza renale cronica [6]. <\/p>\n\n

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La Societ\u00e0 Svizzera di Nefrologia raccomanda anche di sottoporre i pazienti con diabete di tipo 2 a screening per la presenza di CKD almeno una volta all’anno [7,8]. L’entit\u00e0 della compromissione della funzione renale pu\u00f2 essere classificata utilizzando lo schema CGA: Causa,<\/em> categoria GFR (G1-G5), categoria albuminuria (A1-A3) [7,9]. Lo schema CGA \u00e8 mostrato nella Tabella 1 <\/strong>e l’algoritmo di screening raccomandato \u00e8 riassunto in modo compatto nella Figura 1 <\/strong>. <\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

SGLT-2-i: dapagliflozin ed empagliflozin proteggono il rene<\/h3>\n\n

Nelle attuali linee guida per il trattamento della T2D, gli agonisti del recettore GLP$-1<\/sup>(GLP-1-RA) e gli inibitori<\/sup> di SGLT&-2 (SGLT-2-i) rivestono una grande importanza grazie al loro beneficio aggiuntivo, ripetutamente dimostrato, per la protezione degli organi. Secondo la linea guida nazionale tedesca per l’assistenza sanitaria (NVL), se le misure relative allo stile di vita da sole non sono sufficienti nei pazienti con T2D, \u00e8 necessario eseguire prima una valutazione del rischio cardiorenale. [2,10]. Se esiste una malattia cardiovascolare\/cardiorenale precedente clinicamente rilevante, si raccomanda di associare la metformina a un SGLT-2-i o a un GLP-1-RA fin dall’inizio della terapia farmacologica**. “Selezioniamo la sostanza in base all’endpoint di rischio corrispondente”, afferma il Prof. Meyh\u00f6fer [2]. Nei diabetici con insufficienza renale cronica, l’uso di SGLT-2-i \u00e8 favorito [3]. “Per tutti i pazienti con malattia renale cronica fino a un eGFR di 20 ml\/min, \u00e8 stato possibile dimostrare che gli inibitori SGLT-2 sono altamente efficaci, sia per gli endpoint renali, ma anche per la combinazione di morte cardiovascolare e dipendenza da dialisi”, ha spiegato il Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Responsabile del Focus Nefrologia, Medicina Universitaria della Johannes-Gutenberg-University Mainz (D). [11]. Tra l’altro, il beneficio nefroprotettivo di dapagliflozin \u00e8 stato dimostrato in modo impressionante nello studio DAPA-CKD-(“Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease”) <\/em>. Il risultato principale dello studio \u00e8 stato che l’uso di dapagliflozin \u00e8 stato associato a una riduzione del rischio di insufficienza renale e di ospedalizzazione nei pazienti con CKD con e senza T2D [12,13]. Tuttavia, ora sono disponibili prove di efficacia rilevanti anche per empagliflozin. Nello studio EMPA-KIDNEY (“Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin”)<\/em>, \u00e8 stato dimostrato un beneficio cardio- e nefroprotettivo in tutte le categorie di eGFR [14,15].<\/p>\n\n

$<\/sup> GLP=Peptide simile al glucagone<\/em>SGLT=cotrasportatore<\/sup> sodio-glucosio<\/em><\/p>\n\n

** Un recente documento di posizione della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) suggerisce di combinare la metformina con un SGLT-2-i o un GLP-1-RA fin dall’inizio in tutti i pazienti con T2D, indipendentemente dal rischio cardiorenale [20].<\/em><\/p>\n\n

Approcci terapeutici combinabili per rallentare la CKD <\/h3>\n\n

Il trattamento della CKD nella T2D affronta i fattori emodinamici (aumento della pressione sanguigna e\/o della pressione intraglomerulare), gli aspetti metabolici (scarso controllo glicemico) e i fattori infiammatori-fibrotici, ha spiegato il Prof. Meyh\u00f6fer [2]. Gli SGLT-2-i influenzano i fattori emodinamici e metabolici. Se i valori target non vengono raggiunti o in caso di intolleranza, si pu\u00f2 utilizzare in alternativa un GLP-1 RA. Esistono varie possibilit\u00e0 per un’ulteriore intensificazione della terapia. Per i pazienti con albuminuria e ipertensione, l’attuale linea guida KDIGO raccomanda il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) [16]. Se esiste un rischio residuo elevato di progressione della CKD e di eventi cardiovascolari o di albuminuria persistente (>30 mg\/g), si pu\u00f2 prendere in considerazione un antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA) non steroideo. Il finerenone \u00e8 attualmente l’unico MRA non steroideo con comprovati benefici renali e cardiovascolari. Che il finerenone possa rallentare la progressione della malattia renale diabetica \u00e8 stato dimostrato dagli studi FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease),<\/em> FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease)<\/em> e dall’analisi basata su di essi FIDELITY [16\u201318].<\/p>\n\n

Congresso: Diabetologia senza frontiere <\/em><\/p>\n\n

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Letteratura: <\/p>\n\n

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  1. Deutsche Nierenstiftung: Diabetes und Nierenerkrankungen, www.nierenstiftung.de\/fuer-betroffene\/niere-a-bis-z\/diabetes-und-nierenerkrankungen,<\/a>(ultimo accesso 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  2. \u00abKardio-renal-metabolisches Syndrom, Pathophysiologie und aktuelle Therapieoptionen. Aus Sicht der Diabetologie\u00bb, Prof. Dr. med. Sebastian Meyh\u00f6fer. Diabetologia senza frontiere, 03.02.2023. <\/li>\n\n\n\n
  3. “Insufficienza renale cronica”, www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/chronische-niereninsuffizienz,<\/a> Ultima revisione: 01\/2021. Ultima modifica: 02\/2023, (ultima chiamata 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  4. Landgraf R, et al.: Therapy of Type 2 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2022 Sep;130(S 01): S80-S112. doi: 10.1055\/a-1624-3449.<\/li>\n\n\n\n
  5. \u00abRationelle Labordiagnostik zur Abkl\u00e4rung Akuter Nierensch\u00e4digungen und Progredienter Nierenerkrankungen\u00bb, interdisziplin\u00e4re s2-Leitlinie, 2021,https:\/\/register.awmf.org,<\/a>(ultimo accesso 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  6. Greite R, Schmidt-Ott K: Was ist gesichert in der Therapie der chronischen Nierenerkrankung? [What is confirmed in the treatment of chronic kidney disease?]. Inn Med (Heidelb) 2022; 63(12): 1237\u20131243.<\/li>\n\n\n\n
  7. Schweizerische Gesellschaft f\u00fcr Nephrologie, www.swissnephrology.ch\/wp\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_d.pdf<\/a>, (ultimo accesso 23.03.2023)<\/li>\n\n\n\n
  8. SGED: GDMD Kriterien f\u00fcr ein \u00abgutes\u00bb Disease Management Diabetes in der Grundversorgung, www.sgedssed.ch\/fileadmin\/user_upload\/6_Diabetologie\/64_Ressourcen_Hausarzt\/Diabetes_Kriterien_2017_SGED_def.pdf<\/a>, (ultimo accesso 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  9. Associazione Americana del Diabete. Facilitare il cambiamento di comportamento e il benessere per migliorare i risultati di salute: Standard di assistenza medica nel diabete-2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44(Suppl 1): S53-S72.<\/li>\n\n\n\n
  10. Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes \u2013 Teilpublikation, 2. Auflage, 25. M\u00e4rz 2021. <\/li>\n\n\n\n
  11. \u00abKardio-renal-metabolisches Syndrom, Pathophysiologie und aktuelle Therapie\u00adoptionen. Aus Sicht der Nephrologie\u00bb, Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke. Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023.<\/li>\n\n\n\n
  12. Heerspink HJL, et al.: Rationale and protocol of the Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2020; 35(2): 274\u2013282.<\/li>\n\n\n\n
  13. Heerspink HJL, et al.: DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 383(15): 1436\u20131446.<\/li>\n\n\n\n
  14. Bakris G, et al.: Effects of Canagliflozin in Patients with Baseline eGFR <30 ml\/min per 1.73 m2: Subgroup Analysis of the Randomized CREDENCE Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2020; 15(12):1705\u20131714.<\/li>\n\n\n\n
  15. Chertow GM, et al.: DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of Dapagliflozin in Stage 4 Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2021; 32(9): 2352\u20132361.<\/li>\n\n\n\n
  16. Rossing P, et al.: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990\u2013999.<\/li>\n\n\n\n
  17. Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020; 383(23): 2219\u20132229.<\/li>\n\n\n\n
  18. Pitt B, et al.: FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021; 385(24): 2252\u20132263.<\/li>\n\n\n\n
  19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1\u2013150.<\/li>\n\n\n\n
  20. Gastaldi G, et al.: Summary: Swiss Recommendations of the Society for Endocrinology and Diabetes (SGED\/SSED) for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus (2023), www.ksa.ch<\/a> (ultimo accesso 23.03.2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 24\u201326<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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