{"id":356948,"date":"2023-05-18T01:00:00","date_gmt":"2023-05-17T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=356948"},"modified":"2023-04-27T21:51:16","modified_gmt":"2023-04-27T19:51:16","slug":"il-complesso-vitaminico-b-nella-nutrizione-enterale-e-parenterale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-complesso-vitaminico-b-nella-nutrizione-enterale-e-parenterale\/","title":{"rendered":"Il complesso vitaminico B nella nutrizione enterale e parenterale"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>La Societ\u00e0 Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN) \u00e8 un&#8217;organizzazione ombrello confederativa di numerose societ\u00e0 professionali nazionali nel campo della medicina nutrizionale. L&#8217;anno scorso \u00e8 stata pubblicata una nuova linea guida sui micronutrienti nel contesto della nutrizione clinica. Tra le altre cose, contiene numerose raccomandazioni per il chiarimento e l&#8217;integrazione delle vitamine B.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La malnutrizione e la sottonutrizione possono favorire la progressione delle malattie. Oltre all&#8217;apporto di macronutrienti, \u00e8 importante anche garantire un apporto sufficiente di micronutrienti [1]. La linea guida ESPEN, pubblicata lo scorso anno, fornisce raccomandazioni pratiche per aiutare i medici a identificare i pazienti a rischio di carenze <strong>(Tabella 1) <\/strong>e a fornire loro un&#8217;integrazione nel contesto della nutrizione enterale (alimentazione orale o tramite sondino) o parenterale (infusione diretta di soluzioni nutritive a piccole molecole nel flusso sanguigno). Oltre a consigli utili sui fattori di rischio per la carenza di micronutrienti e sulle misure di screening, vengono fornite anche raccomandazioni specifiche sul dosaggio dell&#8217;integrazione. Di seguito, vengono discussi alcuni punti importanti sulle vitamine del complesso B trattati nella linea guida [2].<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-1160x983.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-356895\" width=\"580\" height=\"492\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-1160x983.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-800x678.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-2048x1735.png 2048w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-120x102.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-90x76.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-320x271.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-560x475.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-1920x1627.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-240x203.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-180x153.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-640x542.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-1120x949.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16-1600x1356.png 1600w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/tab1_Hp4_s16.png 2188w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n\n<h3 id=\"tiamina-vitamina-b1\" class=\"wp-block-heading\">Tiamina (vitamina B1)  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La tiamina \u00e8 una vitamina idrosolubile, essenziale per il metabolismo dei carboidrati e dell&#8217;energia [3].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In chi \u00e8 utile determinare lo stato della tiamina?  <\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>La tiamina pu\u00f2 essere determinata negli eritrociti o nel sangue intero:  <\/li>\n\n\n\n<li>Pazienti con sospetta carenza associata a cardiomiopatia e trattamento diuretico prolungato<\/li>\n\n\n\n<li>I pazienti che si sottopongono a una valutazione nutrizionale nell&#8217;ambito di una dieta medica prolungata e dopo un intervento di chirurgia bariatrica<\/li>\n\n\n\n<li>Sindrome da rialimentazione<\/li>\n\n\n\n<li>Encefalopatia<\/li>\n<\/ul>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote has-medium-font-size is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"has-medium-font-size wp-block-paragraph\"><em>Lo stato della tiamina viene valutato misurando la tiamina difosfato (ThDP) negli eritrociti o nel sangue intero. Se non \u00e8 possibile determinare la ThDP negli eritrociti o nel sangue intero, si pu\u00f2 prendere in considerazione la misurazione della transketolasi eritrocitaria e la sua attivazione da parte della tiamina.  <\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando \u00e8 necessario somministrare quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Per i pazienti ricoverati nel reparto di emergenza o nell&#8217;unit\u00e0 di terapia intensiva, la linea guida raccomanda la somministrazione di tiamina (100-300 mg\/die per via endovenosa) dal ricovero per 3-4 giorni. Nei pazienti ricoverati in reparto che si sospetta abbiano ridotto l&#8217;assunzione di cibo nei giorni precedenti o abbiano un elevato consumo di alcol, si deve somministrare tiamina (100-300 mg\/giorno) per via orale o come infusione.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Come si possono somministrare quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Poich\u00e9 la tiamina \u00e8 ben assorbita (tranne che nella gastrite da alcol), si pu\u00f2 somministrare un&#8217;integrazione orale, enterale o endovenosa. Tuttavia, data la gravit\u00e0 dei sintomi di carenza acuta, la somministrazione endovenosa di 3 x 100-300 mg al giorno \u00e8 pi\u00f9 efficace.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-table is-style-regular\"><table class=\"has-background\" style=\"background-color:#abb7c257\"><tbody><tr><td>I micronutrienti comprendono un gruppo di sostanze eterogenee dal punto di vista fisiopatologico e funzionale, come le vitamine, i minerali e gli oligoelementi. Recenti ricerche dimostrano l&#8217;importanza dei micronutrienti in varie patologie. Le vitamine del complesso B sono coinvolte in numerose reazioni metaboliche. Le vitamine del gruppo B sono cofattori (coenzimi) con il cui aiuto gli enzimi catalizzano le reazioni chimiche. I coenzimi sono non proteine organiche che si legano alla loro proteina associata (apoenzima) e insieme formano un enzima funzionale (oloenzima).<\/td><\/tr><\/tbody><tfoot><tr><td><em>secondo [2] <\/em><\/td><\/tr><\/tfoot><\/table><\/figure>\n\n<h3 id=\"riboflavina-vitamina-b2\" class=\"wp-block-heading\">Riboflavina (vitamina B2)  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La riboflavina \u00e8 coinvolta nelle reazioni redox e nelle funzioni antiossidanti, nel metabolismo di altre vitamine B (niacina, B6, B12 e folato) e nella produzione di energia. La riboflavina \u00e8 necessaria anche per la normale produzione di anticorpi e ha diversi effetti immunomodulatori [5]. La carenza nutrizionale acuta \u00e8 rara, a meno che la riboflavina non sia inclusa nella formulazione dei micronutrienti o nel trattamento dei pazienti ad alto rischio<strong> (Tabella 1) <\/strong>. \u00c8 importante ricordare che la carenza di riboflavina \u00e8 spesso accompagnata da carenze di piridossina, folato e niacina.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In chi \u00e8 utile la determinazione dello stato della riboflavina?<\/strong> <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La determinazione dello stato della riboflavina pu\u00f2 essere necessaria se c&#8217;\u00e8 un sospetto clinicamente giustificato della presenza di una possibile carenza. Lo stato della riboflavina pu\u00f2 essere determinato dall&#8217;attivit\u00e0 della glutatione reduttasi nell&#8217;emocromo. La determinazione della concentrazione di flavina adenina dinucleotide \u00e8 un altro metodo validato per la determinazione della riboflavina, soprattutto nel contesto dell&#8217;infiammazione. L&#8217;interesse attuale si concentra sul ruolo della riboflavina nel determinare le concentrazioni di omocisteina circolante, in particolare nei pazienti con polimorfismi nel gene MTHFR come fattore di rischio per l&#8217;ipertensione e le malattie cardiovascolari [6,7]. Studi randomizzati su ipertesi (con e senza malattie cardiovascolari evidenti) omozigoti per il genotipo MTHFR 677 TT mostrano che un&#8217;integrazione mirata di riboflavina (1,6 mg\/die) abbassa la pressione arteriosa sistolica indipendentemente dai farmaci antipertensivi [8\u201311]. Ci sono anche prove che l&#8217;integrazione di riboflavina ad alto dosaggio (400 mg) pu\u00f2 essere utile nella profilassi dell&#8217;emicrania [12].  <\/p>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"has-medium-font-size wp-block-paragraph\"><em>La nutrizione enterale deve fornire almeno 1,2 mg di riboflavina al giorno in 1500 kcal. Nella carenza acuta, la riboflavina viene somministrata per via orale con un dosaggio di 5-10 mg al giorno fino al recupero. La nutrizione parenterale dovrebbe contenere 3,6-5 mg di riboflavina al giorno.<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando devono essere somministrate quantit\u00e0 aggiuntive?  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Possono essere somministrate quantit\u00e0 aggiuntive di riboflavina nei seguenti casi:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Carenza clinica sospetta o accertata<\/li>\n\n\n\n<li>Pazienti a rischio di carenza<\/li>\n\n\n\n<li>Nei pazienti con una carenza di altre vitamine del complesso B<\/li>\n\n\n\n<li>nei pazienti con deficit di mioadenilato deaminasi, poich\u00e9 alcuni di essi sono sensibili a questo cofattore.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Come si possono somministrare quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In caso di carenza, si possono assumere 5-10 mg\/giorno di riboflavina per via orale. La carenza clinica di riboflavina pu\u00f2 richiedere la somministrazione endovenosa di 160 mg di riboflavina per quattro giorni. Nei pazienti con deficit di acil-CoA deidrogenasi multipla (MADD), la riboflavina pu\u00f2 essere somministrata in dosi di 50-200 mg\/die.  <\/p>\n\n<h3 id=\"niacina-vitamina-b3\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Niacina (vitamina B3)  <\/strong><\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Niacina \u00e8 un termine collettivo per acido nicotinico e nicotinamide. Tutti i tessuti dell&#8217;organismo convertono la niacina ingerita nella sua forma metabolicamente attiva pi\u00f9 importante, il coenzima nicotinamide adenina dinucleotide (NAD). Pi\u00f9 di 400 enzimi hanno bisogno di NAD per catalizzare le reazioni nel corpo.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In chi \u00e8 utile la determinazione dello stato della niacina?  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In caso di sintomi clinici come diarrea, dermatite e demenza (malattia della pellagra), si pu\u00f2 misurare il livello di NAD nel sangue o nei tessuti. In alternativa, con un campione di sangue conservato, si pu\u00f2 aspettare di vedere gli effetti degli integratori di niacina sui sintomi. Il DNAD nel sangue o nei tessuti pu\u00f2 essere utilizzato come misura dello stato della niacina.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando e come devono essere somministrate le quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Possono essere necessarie dosi pi\u00f9 elevate se si sospetta una carenza di niacina a causa di una storia clinica ad alto rischio e\/o della presenza di segni o sintomi. La somministrazione orale\/enterica deve essere effettuata sempre quando il tratto gastrointestinale \u00e8 funzionale. Nei casi di malassorbimento e di intestino corto, si pu\u00f2 scegliere la via parenterale.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Acido pantotenico (vitamina B5)  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">L&#8217;acido pantotenico \u00e8 un componente del coenzima A (CoA) e della proteina portatrice di acile (ACP) ed \u00e8 quindi coinvolto in numerosi processi biochimici della respirazione ossidativa, del metabolismo lipidico, della sintesi degli steroidi, delle molecole acetilate (aminoacidi, carboidrati) e delle prostaglandine [14].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Per chi \u00e8 utile la determinazione dello stato dell&#8217;acido pantotenico?  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La linea guida raccomanda di determinare l&#8217;acido pantotenico nel sangue. Una possibile carenza di acido pantotenico deve essere presa in considerazione nei pazienti con sintomi neurologici. Esistono prove di associazioni con la malattia di Huntington e il morbo di Alzheimer.  <\/p>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"has-medium-font-size wp-block-paragraph\"><em>La nutrizione enterale deve fornire almeno 5 mg di acido pantotenico al giorno con un apporto di 1500 kcal. La nutrizione parenterale deve fornire almeno 15 mg di acido pantotenico al giorno.<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando e come devono essere somministrate le quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nel contesto di sintomi neurologici atipici, si pu\u00f2 somministrare acido pantotenico aggiuntivo insieme ad altre vitamine B.  <\/p>\n\n<h3 id=\"piridossina-vitamina-b6\" class=\"wp-block-heading\">Piridossina (vitamina B6)  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il nome vitamina B6 si riferisce a un gruppo di sei composti piridinici idrosolubili (vitamine B6) che comprendono piridossina, piridossamina, piridossale e le rispettive forme fosforilate [15]. La forma biologicamente attiva della vitamina B6 \u00e8 il piridossal fosfato, che funge da coenzima per oltre 160 reazioni enzimatiche. Queste reazioni comprendono la transaminazione, la racemizzazione, la decarbossilazione e la scissione aldolica, che influiscono sul metabolismo dei carboidrati, delle proteine e dei lipidi [15]. La funzione pi\u00f9 importante della vitamina B6 attiva e fosforilata nella cellula \u00e8 legata sia alla biosintesi che alla degradazione degli aminoacidi ed \u00e8 centrale nelle reazioni di transaminazione [16]. Altre funzioni includono la gluconeogenesi (tramite la glicogeno fosforilasi), il legame con i recettori steroidei, la sintesi dei neurotrasmettitori e la biosintesi dell&#8217;ema.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In chi \u00e8 utile la determinazione dello stato della pirodixina?  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Se c&#8217;\u00e8 un&#8217;evidenza di carenza di piridossina, lo stato della vitamina B6 pu\u00f2 essere determinato misurando i livelli plasmatici di piridossal fosfato (PLP). Nei pazienti critici o nei casi di infiammazione, la PLP deve essere misurata negli eritrociti.  <\/p>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"has-medium-font-size wp-block-paragraph\"><em>La nutrizione enterale deve fornire almeno 1,5 mg di piridossina al giorno in 1500 kcal. La nutrizione parenterale dovrebbe fornire 4-6 mg di piridossina al giorno.  <\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando e come devono essere somministrate le quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nel contesto di un&#8217;overdose di isoniazide o di un avvelenamento da glicole, una dose elevata di piridossina dovrebbe far parte della terapia.  <\/p>\n\n<h3 id=\"biotina-vitamina-b7\" class=\"wp-block-heading\">Biotina (vitamina B7)  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La biotina si trova in tutte le cellule del corpo umano. Svolge un ruolo importante nel metabolismo degli acidi grassi, del glucosio e degli aminoacidi, in quanto \u00e8 un cofattore per cinque carbossilasi che sono fondamentali per il loro metabolismo [17,18]. La biotina \u00e8 anche un regolatore dell&#8217;espressione genica e influenza le funzioni delle cellule T e delle cellule natural killer del sistema immunitario adattativo [16]. Livelli sufficienti di biotina sono essenziali anche per il normale sviluppo fetale.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In chi \u00e8 utile determinare lo stato della biotina?  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Le condizioni che aumentano il rischio di sviluppare una carenza di biotina includono il consumo di alcol, il malassorbimento nel contesto della malattia infiammatoria intestinale, la sindrome dell&#8217;intestino irritabile, la celiachia, la malnutrizione grave, il fumo e la gravidanza. L&#8217;uso a lungo termine di antibiotici pu\u00f2 distruggere i microrganismi che producono biotina. Inoltre, i risultati di alcuni studi suggeriscono una carenza di biotina associata alla mancanza di integrazione nei pazienti alimentati per via parenterale e vi sono prove che l&#8217;uso a lungo termine di anticonvulsivanti \u00e8 associato a un assorbimento pi\u00f9 scarso e a un maggiore fabbisogno di biotina [2].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Lo stato della biotina pu\u00f2 essere ottenuto in presenza di sintomi clinici che suggeriscono una carenza di biotina (ad esempio, dermatite, perdita di capelli o sintomi neurologici) e di un&#8217;anamnesi che suggerisce un&#8217;assunzione inadeguata. Lo stato della biotina \u00e8 determinato dalla misurazione diretta della biotina nel sangue e nelle urine e deve essere integrato dalla determinazione dell&#8217;attivit\u00e0 della biotinidinasi.  <\/p>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"has-medium-font-size wp-block-paragraph\"><em>Nella nutrizione enterale, devono essere forniti almeno 30 \u03bcg di biotina al giorno in 1500 kcal. Per la nutrizione parenterale, gli integratori vitaminici devono fornire 60 \u03bcg di biotina al giorno.  <\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando e come devono essere somministrate le quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Le madri che allattano dovrebbero ricevere un apporto orale di almeno 35 \u03bcg di biotina al giorno. L&#8217;integrazione pu\u00f2 essere necessaria anche nei pazienti in terapia sostitutiva renale. Ulteriori quantit\u00e0 di biotina possono essere somministrate per via orale, enterale o endovenosa, a seconda della funzione intestinale.  <\/p>\n\n<h3 id=\"folato-e-acido-folico-vitamina-b9\" class=\"wp-block-heading\">Folato e acido folico (vitamina B9)  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Folato \u00e8 un termine generico che si riferisce a una famiglia di molecole che variano in base al loro stato di ossidazione, alla natura chimica delle unit\u00e0 C1 e alla lunghezza della catena laterale del glutammato [20].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In chi \u00e8 utile determinare lo stato della vitamina B9?  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nei pazienti con anemia macrocitica o a rischio di malnutrizione, lo stato dell&#8217;acido folico deve essere misurato almeno una volta durante la valutazione iniziale e ripetuto entro tre mesi dall&#8217;integrazione per verificare la normalizzazione. L&#8217;acido folico e la B12 vengono solitamente misurati entrambi quando si esegue il test dell&#8217;anemia. Per le malattie che notoriamente aumentano la necessit\u00e0 di acido folico, lo stato dell&#8217;acido folico pu\u00f2 essere misurato ogni 3 mesi fino alla stabilizzazione e poi una volta all&#8217;anno.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Lo stato dell&#8217;acido folico deve essere determinato nel plasma o nel siero (stato a breve termine) o negli eritrociti (stato a lungo termine) utilizzando un metodo validato rispetto al test microbiologico. Il metodo gold standard per la misurazione dei folati \u00e8 il test microbiologico con L. rhamnosus. L&#8217;analisi simultanea dell&#8217;omocisteina migliora l&#8217;interpretazione delle misure di laboratorio. Il livello A \u00e8 supportato da prove biochimiche.<\/p>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"has-medium-font-size wp-block-paragraph\"><em>La nutrizione enterale dovrebbe fornire 330-400 \u03bcg di Folato Equivalente Dietetico (DFE) al giorno in 1500 kcal. La nutrizione parenterale dovrebbe fornire 400-600 \u03bcg di acido folico al giorno.  <\/em> <\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando e come devono essere somministrate le quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In caso di carenza alimentare o di emodialisi cronica, si possono somministrare per via orale 1-5 mg di acido folico al giorno. In caso di carenza, la somministrazione orale deve essere effettuata per quattro mesi, o fino a quando la causa della carenza non viene corretta. Quando i sintomi clinici si sono risolti e i valori ematici si sono normalizzati, si deve somministrare una dose di mantenimento, ossia circa 330 \u03bcg DFE (equivalente di folato nella dieta) per gli adulti e 600 \u03bcg DFE per le donne in gravidanza e in allattamento, al giorno.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nei pazienti in emodialisi cronica con iperomocisteinemia, possono essere necessarie quantit\u00e0 maggiori per periodi pi\u00f9 lunghi: 5 mg o pi\u00f9 di acido folico al giorno nei pazienti non diabetici e 15 mg al giorno nei pazienti diabetici [21,22].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Per prevenire i difetti del tubo neurale, le donne in et\u00e0 fertile o che non assumono contraccettivi orali e che vivono in Paesi in cui gli alimenti di base non sono fortificati con acido folico, dovrebbero assumere integratori di acido folico (400 \u03bcg\/giorno) periconcezione\/in et\u00e0 fertile. Si raccomanda di assumere quantit\u00e0 aggiuntive di acido folico per via orale. In caso di inefficacia del trattamento orale o di intolleranza, l&#8217;acido folico (0,1 mg\/giorno) pu\u00f2 essere somministrato in alternativa per via sottocutanea, endovenosa o per infusione.  <\/p>\n\n<h3 id=\"cobalamina-vitamina-b12\" class=\"wp-block-heading\">Cobalamina (vitamina B12)  <\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La vitamina B12 (cobalamina) \u00e8 un micronutriente idrosolubile essenziale sintetizzato da funghi e microrganismi e nello stomaco dei ruminanti a seconda del contenuto di cobalto del terreno [23].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In chi \u00e8 utile determinare lo stato della cobalamina?  <\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La carenza di cobalamina deve essere esclusa in tutti i pazienti che presentano anemia o macrocitosi isolata e ai quali sono state diagnosticate polineuropatie, malattie neurodegenerative o psicosi. In tutti i pazienti a rischio o in trattamento con cobalamina, l&#8217;adeguatezza dell&#8217;assunzione deve essere rivista almeno annualmente in base alla scomparsa dei sintomi clinici e ai marcatori di laboratorio disponibili.  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">I pazienti adulti a rischio o sospetti di carenza di cobalamina dovrebbero essere sottoposti a screening con la combinazione di almeno due biomarcatori (olotranscobalamina, acido metilmalonico), con la cobalamina sierica come surrogato. I pazienti con malattie autoimmuni o con glossite, anemia e neuropatia devono essere sottoposti a screening per l&#8217;anemia perniciosa in presenza di anticorpi anti-fattore intrinseco, indipendentemente dai livelli di cobalamina.  <\/p>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"has-medium-font-size wp-block-paragraph\"><em>La nutrizione enterale deve fornire almeno 2,5 \u03bcg di cianocobalamina al giorno in 1500 kcal. La nutrizione parenterale deve fornire almeno 5 \u03bcg di cianocobalamina al giorno.  <\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Quando e come devono essere somministrate le quantit\u00e0 aggiuntive?<\/strong><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Per le madri che allattano, si raccomanda un&#8217;assunzione orale di almeno 2,8 \u03bcg di cianocobalamina al giorno. I pazienti con assorbimento ridotto di cobalamina devono ricevere integratori per tutta la vita, sotto forma di una dose giornaliera di 350 \u03bcg di cobalamina o di un&#8217;iniezione IM di 1000-2000 \u03bcg di cobalamina ogni 1-3 mesi. La somministrazione intranasale e sublinguale sono vie alternative [19].  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nei casi di sintomi clinici acuti di carenza, di anticorpi contro il fattore intrinseco, di una storia di gastrectomia totale o di malattia malassorbitiva continua, la somministrazione deve avvenire per infusione, iniziando con dosi elevate di 1000 \u03bcg di cobalamina a giorni alterni per quindici giorni (o quotidianamente per cinque giorni).  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il trattamento deve essere continuato almeno due volte al mese fino alla scomparsa di tutti i sintomi clinici e\/o dei fattori eziopatogenetici (compresa la macrocitosi). Il monitoraggio del potassio nel sangue deve essere effettuato come parte della terapia di saturazione.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Letteratura: <\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Hauner, H et al: Leitfaden Ern\u00e4hrungstherapie in Klinik und Praxis (LeKuP). In: Current Nutritional Medicine 2019; 44: 384-419.  <\/li>\n\n\n\n<li>Berger MM, et al: Linea guida ESPEN sui micronutrienti. Clin Nutr 2022; 41(6): 1357-1424.  <\/li>\n\n\n\n<li>Johnson CR, et al: Carenza di tiamina nei Paesi a basso e medio reddito: disturbi, prevalenze, interventi precedenti e raccomandazioni attuali. Nutr Health 2019; 25: 127e51.  <\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;La carenza di tiamina e la sua prevenzione e controllo nelle grandi emergenze&#8221;. Ginevra: OMS; 1999. <a href=\"http:\/\/www.who.int\/publications\/i\/item\/WHO-NHD-99.13\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">www.who.int\/publications\/i\/item\/WHO-NHD-99.13,<\/a>(ultimo accesso 20.03.2023).  <\/li>\n\n\n\n<li>Packer M: Cardiomiopatia da cobalto: una rivalutazione critica alla luce di una recente recrudescenza. Circ Heart Fail 2016: 9.<\/li>\n\n\n\n<li>Powers HJ: Riboflavina (vitamina B-2) e salute. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1352e60.<\/li>\n\n\n\n<li>McNulty H, et al: Riboflavina, genotipo MTHFR e pressione sanguigna: un approccio personalizzato alla prevenzione e al trattamento dell&#8217;ipertensione. Mol Aspect Med 2017; 53: 2e9.<\/li>\n\n\n\n<li>Horigan G, et al: La riboflavina abbassa la pressione sanguigna nei pazienti affetti da malattie cardiovascolari omozigoti per il polimorfismo 677C-&gt;T in MTHFR. J Hypertens 2010; 28: 478e86.<\/li>\n\n\n\n<li>Wilson CP, et al: La riboflavina offre una strategia mirata per la gestione dell&#8217;ipertensione nei pazienti con il genotipo MTHFR 677TT: un follow-up di 4 anni. Am J Clin Nutr 2012; 95: 766e72.<\/li>\n\n\n\n<li>Wison CP, et al: La pressione sanguigna nei soggetti ipertesi trattati con il genotipo MTHFR 677TT risponde all&#8217;intervento con la riboflavina: risultati di uno studio randomizzato mirato. Ipertensione 2013; 61: 1302e8.<\/li>\n\n\n\n<li>Psara E, Pentieva K, Ward M, McNulty H: Revisione critica dell&#8217;alimentazione, della pressione sanguigna e del rischio di ipertensione durante il ciclo di vita: le vitamine del gruppo B svolgono un ruolo? Biochimica 2020; 173: 76e90<\/li>\n\n\n\n<li>Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M: Efficacia della riboflavina ad alto dosaggio nella profilassi dell&#8217;emicrania. Uno studio controllato randomizzato. Neurologia 1998; 50: 466e70<\/li>\n\n\n\n<li>Comitato permanente dell&#8217;Istituto di Medicina (IOM). Assunzioni dietetiche di riferimento per tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, folato, vitamina B12, acido pantotenico, biotina e colina. In: (US) NAP, editore. Assunzioni dietetiche di riferimento per tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, folato, vitamina B12, acido pantotenico, biotina e colina. Washington (DC); 1998.<\/li>\n\n\n\n<li>Trumbo P: Acido pantotenico. In: AC R, B C, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR (Eds). La nutrizione moderna nella salute e nella malattia. 11\u00aa ed. Baltimora, MD: Lippincott Williams &amp; Wilkins; 2014. P. 351e7<\/li>\n\n\n\n<li>Oppici E, et al.: La piridossamina e il piridossale sono pi\u00f9 efficaci della piridossina nel salvataggio delle varianti difettose di ripiegamento dell&#8217;alanina:gliossilato aminotransferasi umana che causano l&#8217;iperossaluria primaria di tipo I. Hum Mol Genet 2015; 24: 5500e11.<\/li>\n\n\n\n<li>Parra M, Stahl S, Hellmann H: La vitamina B(6) e il suo ruolo nel metabolismo e nella fisiologia cellulare. Cellule 2018: 7.<\/li>\n\n\n\n<li>Agrawal S, Agrawal A, Said HM: La carenza di biotina aumenta la risposta infiammatoria delle cellule dendritiche umane. Am J Physiol Cell Physiol 2016; 311: C386e91.<\/li>\n\n\n\n<li>Gifford JL, de Koning L, Sadrzadeh SMH: Strategie per mitigare il rischio rappresentato dall&#8217;interferenza della biotina nei test immunologici clinici. Clin Biochem 2019; 65: 61e3.<\/li>\n\n\n\n<li>Shankar P, Boylan M, Sriram K. Carenze di micronutrienti dopo la chirurgia bariatrica. Nutrizione 2010;26:1031e7<\/li>\n\n\n\n<li>Scaglione F, Panzavolta G: Folato, acido folico e 5-metiltetraidrofolato non sono la stessa cosa. Xenobiotica 2014; 44: 480.  <\/li>\n\n\n\n<li>Capelli I, et al: Somministrazione di acido folico e vitamina B12 nella CKD, perch\u00e9 no? Nutrienti 2019: 11.<\/li>\n\n\n\n<li>Angelini A, et al.: Il legame tra omocisteina, acido folico e vitamina B12 nelle malattie renali croniche. G Ital Nefrol 2021; 38: 2021<\/li>\n\n\n\n<li>Jarquin Campos A, et al.: Accuratezza diagnostica dell&#8217;olotranscobalamina, della vitamina B12, dell&#8217;acido metilmalonico e dell&#8217;omocisteina nel rilevare la carenza di B12 in un&#8217;ampia popolazione di pazienti misti. Dis Markers 2020; 2020: 7468506.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p class=\"has-small-font-size wp-block-paragraph\"><em>PRATICA GP 2023; 18(4): 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La Societ\u00e0 Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN) \u00e8 un&#8217;organizzazione ombrello confederativa di numerose societ\u00e0 professionali nazionali nel campo della medicina nutrizionale. 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