{"id":359053,"date":"2023-06-23T00:01:00","date_gmt":"2023-06-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/in-realta-lasma-grave-e-una-diagnosi-di-esclusione\/"},"modified":"2023-07-10T21:48:30","modified_gmt":"2023-07-10T19:48:30","slug":"in-realta-lasma-grave-e-una-diagnosi-di-esclusione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/in-realta-lasma-grave-e-una-diagnosi-di-esclusione\/","title":{"rendered":"&#8220;In realt\u00e0, l&#8217;asma grave \u00e8 una diagnosi di esclusione&#8221;."},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Si ritiene che i casi di asma grave siano in costante aumento negli ultimi anni. Questo pu\u00f2 essere dovuto in gran parte allo sviluppo dei farmaci biologici, che ora permettono di iniziare una terapia efficace in risposta alla diagnosi. In realt\u00e0, per\u00f2, sembra che ci siano molti meno asmatici gravi che pazienti difficili da trattare. Tuttavia, l&#8217;identificazione e la distinzione di questi gruppi di pazienti richiede un lavoro.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>La definizione di asma grave \u00e8 stata in realt\u00e0 formulata in modo chiaro dal Rapporto GINA 2022 [1]: Nonostante le dosi elevate di ICS\/LABA (o la riduzione di ICS\/LABA), almeno una delle seguenti condizioni si applica al paziente o si applicherebbe se la terapia fosse ridotta:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Scarso controllo dei sintomi: ACQ &gt;1,5, ACT &lt;20<\/li>\n\n\n\n<li>Crisi frequenti: \u22652 scosse OCS\/anno (&gt;3 giorni)<\/li>\n\n\n\n<li>Attacco d&#8217;asma grave: ricovero ospedaliero, terapia intensiva o &#8220;intubazione necessaria&#8221; nell&#8217;ultimo anno<\/li>\n\n\n\n<li>Ostruzione delle vie aeree: <sub>FEV1<\/sub> &lt;<sub>80%PB<\/sub> previsto<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Secondo le linee guida GINA, per soddisfare la definizione di asma grave, \u00e8 necessario un ICS\/LABA ad alto dosaggio. Tuttavia, esaminando il percorso terapeutico preferito (Traccia 1) delle raccomandazioni GINA, questo non viene fornito, in quanto nella Fase 4 viene raccomandata solo una dose di mantenimento media di ICS\/formoterolo. Solo la traccia alternativa 2 menziona la combinazione ICS\/LABA ad alte dosi <strong>(Fig. 1) <\/strong>.<a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/it\/nuove-raccomandazioni-per-la-vita-quotidiana-degli-specialisti\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Nella linea guida specialistica S2k di recente pubblicazione [2] della DGP, questa \u00e8 gi\u00e0 stata adattata rispetto alla GINA e alla NVL. <\/a> <\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358920\" width=\"580\" height=\"349\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-800x481.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-2048x1231.png 2048w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-120x72.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-90x54.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-320x192.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-560x337.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1920x1154.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-240x144.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-180x108.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-640x385.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1120x673.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1600x962.png 1600w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png 2197w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>L&#8217;asma <em>difficile da trattare<\/em>, invece, viene definita come asma che \u00e8<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>non \u00e8 controllato nonostante un ICS a medio o alto dosaggio con un secondo controller<\/li>\n\n\n\n<li>Richiede una terapia ad alto dosaggio per mantenere un buon controllo dei sintomi e ridurre il rischio di esacerbazione.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Inoltre, in molti casi, prima di formulare una diagnosi definitiva di <em>asma<\/em>grave o <em>difficile da trattare<\/em>, \u00e8 necessario chiarire i fattori modificabili, come la (in)corretta tecnica di inalazione, la scarsa aderenza, le comorbidit\u00e0 o una possibile diagnosi errata.  <\/p>\n\n<p>&#8220;Se il paziente ha bisogno di una dose elevata di ICS\/LABA per l&#8217;asma difficile da trattare, al fine di avere un controllo dei sintomi e di evitare il rischio di esacerbazione, bisogna dire che questa descrizione si applica altrettanto all&#8217;asma grave&#8221;, ha dichiarato il Prof. Dr. Marco Idzko, Dipartimento Clinico di Pneumologia, Ospedale Universitario di Vienna (A) [3]. &#8220;Quindi vediamo: anche in GINA, non c&#8217;\u00e8 una chiara differenza tra <em>asma grave<\/em> e <em>asma difficile da trattare&#8221;.<\/em><\/p>\n\n<h3 id=\"il-numero-di-asmatici-gravi-e-solo-dell1\" class=\"wp-block-heading\">Il numero di asmatici gravi \u00e8 solo dell&#8217;1%?<\/h3>\n\n<p>Uno studio australiano [4] ha esaminato oltre 1,8 milioni di asmatici senza considerare il controllo dei sintomi, la tecnica di inalazione, le comorbidit\u00e0 o l&#8217;aderenza, ma solo il numero di prescrizioni <strong>(Fig. 2) <\/strong>. Se un paziente ha ricevuto un ICS\/LABA ad alto dosaggio almeno quattro volte negli ultimi sei mesi, \u00e8 stato classificato come <em>asmatico difficile da trattare<\/em>. Se a un tale paziente veniva prescritta anche una dose di glucocorticoidi orali sufficiente a coprire due esacerbazioni, veniva considerato un asmatico incontrollato difficile da trattare e quindi un asmatico grave. Questo gruppo rappresenta il 2,6% della popolazione totale. &#8220;Se togliamo le comorbidit\u00e0 e la mancanza di aderenza, ci rimane forse solo l&#8217;1% di asmatici gravi&#8221;, ha detto il Prof. Idzko.<\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358923 lazyload\" width=\"369\" height=\"583\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png 738w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-120x190.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-90x142.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-320x506.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-560x885.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-240x379.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-180x284.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-640x1011.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 369px) 100vw, 369px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 369px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 369\/583;\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>Alla domanda su come procedere con i suoi pazienti, l&#8217;esperto ha ricordato ancora una volta le linee guida: &#8220;La prego di ricordare cosa dobbiamo fare secondo il GINA prima di poter anche solo pensare a un biologico. C&#8217;\u00e8 molto lavoro da fare!&#8221;. Si inizia con la verifica della tecnica di inalazione, dell&#8217;aderenza e delle comorbidit\u00e0 come GERD, rinosinusite cronica o OSA, si prosegue con il chiarimento di un possibile uso eccessivo dell&#8217;antidolorifico SABA e si conclude con i potenziali effetti collaterali del farmaco. Segue l&#8217;ottimizzazione della gestione terapeutica, compresa l&#8217;inclusione di interventi non farmacologici (cessazione del fumo, perdita di peso, vaccinazione antinfluenzale o COVID-19). Solo quando tutti questi fattori sono stati controllati e la malattia \u00e8 ancora incontrollata dopo 3-6 mesi, si pu\u00f2 parlare di asma grave. &#8220;E poi si comincia davvero: bisogna chiarire le malattie autoimmuni, IgG, IgE, IgM, fare una TAC, escludere diagnosi differenziali come BPCO, bronchiectasie, FC, VCD, asma cardiale e tumori, oltre a malattie senza un regolare disturbo ostruttivo della ventilazione, tra cui bronchite cronica, sarcoidosi, pneumotorace, bronchite eosinofila o bronchiolite&#8221;. Lasciando da parte il cardiologo, secondo le nuove linee guida specialistiche [2], solo dal punto di vista pneumologico, ogni paziente dovrebbe sottoporsi a una TAC del torace e a una misurazione della capacit\u00e0 di diffusione del monossido di carbonio (DLCO), dovrebbe essere eseguita una sierologia completa del reumatismo e, se necessario, una broncoscopia con BAL e biopsia.<\/p>\n\n<p>In sintesi, \u00e8 comprensibile somministrare subito al paziente un biologico invece di seguire la procedura descritta, soprattutto perch\u00e9 i biologici funzionano bene anche nei pazienti difficili da trattare. Ma se si prendono in considerazione le linee guida e le caratteristiche trattabili, il Prof. Idzko afferma che il numero di asmatici gravi \u00e8 molto inferiore al 5-10% spesso riportato. Quando un paziente si presenta con un&#8217;asma non controllata, la prima cosa a cui pensare \u00e8 l&#8217;<em>asma difficile da trattare<\/em>&#8211; &#8220;l&#8217;asma grave \u00e8 fondamentalmente una diagnosi di esclusione e necessita di un work-up intensivo prima di poter fare davvero la diagnosi&#8221;.<\/p>\n\n<p><em>Congresso: DGP 2023<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Letteratura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); <a href=\"https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li>Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fach\u00e4rztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; M\u00e4rz 2023; AWMF-Registernr.: 020-009. <\/li>\n\n\n\n<li>Idzko M: Vortrag \u00abSchweres Asthma: Nicht so h\u00e4ufig, wie man denkt\u00bb im Rahmen des Symposiums \u00abSeltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur\u00bb. 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in D\u00fcsseldorf, 1.04.2023.<\/li>\n\n\n\n<li>Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727\u2013736; doi: 10.1080\/02770903.2022.2093217.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>InFo PNEUMOLOGIE &amp; ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40\u201342<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Si ritiene che i casi di asma grave siano in costante aumento negli ultimi anni. 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