{"id":359971,"date":"2023-07-25T00:01:00","date_gmt":"2023-07-24T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/panoramica-dellattuale-linea-guida-europea\/"},"modified":"2024-01-04T16:32:54","modified_gmt":"2024-01-04T15:32:54","slug":"panoramica-dellattuale-linea-guida-europea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/panoramica-dellattuale-linea-guida-europea\/","title":{"rendered":"Panoramica dell’attuale linea guida europea"},"content":{"rendered":"\n

Il melanoma maligno della pelle ha un alto tasso di metastasi e rappresenta oltre il 90% di tutti i decessi legati al cancro della pelle. Pertanto, la diagnosi precoce e il miglior trattamento possibile sono molto importanti. L’Associazione Europea di Dermatooncologia (EADO), insieme al Forum Europeo di Dermatologia<\/em> (EDF) e all’Organizzazione Europea per la Ricerca e il Trattamento del Cancro<\/em> (EORTC), ha pubblicato nuove linee guida per la diagnosi e il trattamento del melanoma nel 2022.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il Prof. Dr. med. Claus Garbe, Clinica Dermatologica Universitaria di Tubinga, ha fornito una panoramica attuale degli aspetti importanti della linea guida [1,2] in occasione della riunione annuale dell’Associazione Europea di Dermato-Oncologia<\/em> (EADO). Per quanto riguarda lo screening e la diagnostica, il presidente ad interim dell’EADO ha spiegato che per la valutazione delle lesioni cutanee pigmentate e non pigmentate, la dermoscopia \u00e8 ancora considerata lo standard. Per i pazienti ad alto rischio, la linea guida raccomanda anche l’uso della fotografia del corpo intero per individuare i melanomi il pi\u00f9 precocemente possibile. La dermoscopia digitale pu\u00f2 anche migliorare la diagnosi precoce del melanoma e dovrebbe essere utilizzata nei pazienti ad alto rischio con un elevato numero totale di nevi. Circa il 70% dei melanomi sono di nuova formazione e il 30% si sviluppa da nevi melanocitici, ha spiegato il Prof. Garbe. Utilizzando tecnologie moderne come la “scansione del corpo”, \u00e8 possibile identificare in modo affidabile le nuove lesioni. Le immagini attuali del corpo intero vengono confrontate automaticamente con quelle dell’ultimo esame, in modo da rilevare sia i nevi modificati che quelli aggiunti di recente. Se c’\u00e8 un sospetto clinico di melanoma, la conferma istopatologica \u00e8 obbligatoria. Si possono distinguere quattro tipi principali di melanoma maligno in base al modello di crescita e alla localizzazione: il melanoma a diffusione superficiale \u00e8 il pi\u00f9 comune, seguito dal melanoma nodulare, dalla lentigo maligna e dal melanoma acrolentiginoso [3]. <\/p>\n\n

Si raccomanda l’ecografia dei linfonodi locoregionali <\/h3>\n\n

Per la stadiazione dei melanomi primari pT1b**, si raccomanda la diagnosi ecografica dei linfonodi locoregionali e della via di transito, sia durante il workup iniziale che durante il follow-up. Se c’\u00e8 un sospetto clinico di melanoma, si deve procedere immediatamente all’escissione completa con un piccolo margine di sicurezza (1-3 mm) (riquadro <\/strong>). Le biopsie incisionali sono utili per le lesioni di grandi dimensioni, come quelle sul viso (ad esempio, la lentigo maligna), per le lesioni acrali o per le lesioni nell’area genitale. Se l’esame istologico mostra che si tratta di un melanoma maligno, si deve eseguire un’ulteriore riescissione con un margine di sicurezza di 1-2 cm [4] per evitare la probabilit\u00e0 di recidiva locale. Per alcuni sottotipi di melanoma, come la lentigo maligna o i melanomi genitali e acrali, si pu\u00f2 ricorrere alla chirurgia controllata al microscopio per risparmiare il tessuto circostante e garantire una resezione completa. In Germania, questo viene usato relativamente spesso, ha riferito il relatore. Ad esempio, viene utilizzata la tecnica “Slow Mohs”. <\/p>\n\n

** pT = tumore primario valutato istopatologicamente<\/em><\/p>\n\n

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Biopsia del linfonodo sentinella: un argomento molto discusso <\/h3>\n\n

Per una corretta classificazione del tumore (stadiazione) e come base per la decisione terapeutica, ai pazienti con uno spessore del tumore \u22651,0 mm (o in caso di fattori di rischio istologico aggiuntivi da \u22650,8 mm) deve essere offerta una biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) [1,2]. “Questo sar\u00e0 motivo di dibattito in futuro”, ha detto il Prof. Garbe, aggiungendo che non \u00e8 certo se la SLNB sar\u00e0 ancora effettuata tra qualche anno [1]. Originariamente, la SLNB serviva a stabilire l’indicazione per una linfadenectomia completa. Ma studi recenti dimostrano che la sopravvivenza non migliora nei pazienti con linfadenectomia completa, ha riferito il Presidente dell’EADO [1]. Secondo la linea guida attuale, i pazienti con micrometastasi nel linfonodo sentinella non dovrebbero pi\u00f9 sottoporsi a una linfadenectomia completa. Si tratta di un’indicazione per la terapia sistemica adiuvante. In caso di oligo-metastasi, si pu\u00f2 prendere in considerazione la resezione completa o altre procedure distruttive. In passato si consigliava la metastasectomia, ma oggi si predilige il trattamento con gli inibitori del checkpoint immunitario o la terapia mirata. La radioterapia del tumore primario \u00e8 raramente indicata per il melanoma. Ma per i pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico, ad esempio, si pu\u00f2 prendere in considerazione la radioterapia. <\/p>\n\n

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Migliori risultati grazie ai moderni regimi di terapia farmacologica<\/h3>\n\n

L’istituzione di terapie di sistema, come l’inibizione del checkpoint immunitario o la terapia mirata con l’inibizione di BRAF\/MEK (in presenza di una mutazione BRAF V600), ha portato a un miglioramento significativo del decorso clinico dei pazienti con melanoma metastatico. (Fig. 1, Fig. 2). <\/strong>Nell’era della chemioterapia, la sopravvivenza mediana dei pazienti con metastasi non resecabili era di 7 mesi e la sopravvivenza a 3 anni era del 5%, secondo i dati pubblicati nel 2008 [5]. Al contrario, i dati dello studio CheckMate067, pubblicati nel 2019, mostrano una sopravvivenza globale (OS) a 5 anni del 52% nel braccio di trattamento con nivolumab pi\u00f9 ipilimumab e del 44% con la monoterapia con nivolumab, rispettivamente, quando trattati con inibitori del checkpoint immunitario (Fig. 1)<\/strong> [6]. E il trattamento con l’inibitore BRAF dabrafenib (150 mg due volte al giorno) pi\u00f9 l’inibitore MEK trametinib (2 mg una volta al giorno) ha raggiunto tassi di OS a 5 anni del 34% (95% CI; 30-38) [7] (Fig. 2 <\/strong>). <\/p>\n\n

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Immunoterapia o terapia mirata come prima linea?<\/h3>\n\n

Sulla base dei dati attuali, l’inibizione del checkpoint immunitario dovrebbe essere offerta come trattamento di prima linea nei pazienti in stadio IV, anche indipendentemente dallo stato di mutazione BRAF. Il Prof. Garbe ha spiegato che il trattamento combinato con nivolumab e ipilimumab \u00e8 preferito alla monoterapia. Nel melanoma in stadio IV, la determinazione dell’espressione di PD-L1 non \u00e8 necessaria e non dovrebbe essere un criterio per le decisioni terapeutiche. In determinate situazioni, ai pazienti con melanoma in stadio IV e mutazione BRAFV600E o V600K comprovata pu\u00f2 essere offerta una terapia di prima linea con inibitore BRAF\/MEK come alternativa all’immunoterapia. Ci sono dati che dimostrano che alcuni pazienti traggono beneficio quando la terapia mirata viene utilizzata all’inizio. <\/p>\n\n

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Terapia nel contesto adiuvante<\/h3>\n\n

Per molti anni, sono stati sperimentati concetti di terapia sistemica adiuvante per prevenire le metastasi a distanza, prolungare il tempo di sopravvivenza e aumentare il tasso di sopravvivenza a lungo termine. La terapia adiuvante pu\u00f2 ridurre il rischio di recidiva nei pazienti con melanoma maligno resecato e dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti in stadio IIIA-IIID [1,2]. La terapia anti PD-1 \u00e8 un’opzione a prescindere dallo stato di mutazione, mentre per i pazienti con mutazione BRAFV600\/K pu\u00f2 essere presa in considerazione anche una terapia adiuvante con inibitore BRAF\/MEK. Per il trattamento adiuvante del melanoma in stadio IV (dopo resezione completa), la linea guida consiglia di suggerire nivolumab come opzione di trattamento ai pazienti, indipendentemente dallo stato di mutazione. “Queste terapie adiuvanti sono incredibilmente efficaci”, ha sottolineato il Prof. Garbe, affermando di non essere attualmente a conoscenza di altre entit\u00e0 tumorali con opzioni terapeutiche adiuvanti altrettanto efficaci. Il fatto che la combinazione di nivolumab e ipilumab abbia raggiunto una sopravvivenza libera da recidiva (RFS) del 70% a 24 mesi nei pazienti con melanoma NED in stadio IV (“nessuna evidenza di malattia”; nessun residuo dopo la resezione), rispetto al 42% con la monoterapia con nivolumab e al 14% con il placebo, sottolinea l’efficacia dell’inibizione del checkpoint nel contesto adiuvante. [1,8]. Tuttavia, anche il trattamento adiuvante con inibizione di BRAF\/MEK ha fornito prove convincenti di efficacia. Dabrafenib pi\u00f9 trametinib ha ridotto il rischio di recidiva del tumore o di morte (RFS) del 53% rispetto al placebo dopo un follow-up mediano di 2,8 anni (HR 0,47; 95% CI; 0,39-0,58; p<0,001) [1,9,13].<\/p>\n\n

Congresso: EADO Annual Meeting <\/em><\/p>\n\n

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Letteratura: <\/p>\n\n

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  1. \u00abRecommendations from the updated European Interdisciplinary Melanoma Guideline 2022 (EADO\/EORTC)\u00bb, Prof. Dr. med. Claus Garbe, Symposium 4, EADO Annual Meeting, 20.04.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Garbe C, et al.; EDF, EADO, and EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment \u2013 Update 2022. Eur J Cancer 2022; 170: 256\u2013284. <\/li>\n\n\n\n
  3. Innovationsreport 2021, www.tk.de\/resource<\/a>, (letzter Abruf 22.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  4. L\u00e4uchli S: Chirurgische Techniken: Dermatochirurgische M\u00f6glichkeiten f\u00fcr die Behandlung von Hauttumoren in der Praxis. Dermatologie Praxis 2023; 2: 12\u201315.<\/li>\n\n\n\n
  5. Korn EL, et al.: Meta-analysis of phase II cooperative group trials in metastatic stage IV melanoma to determine progression-free and overall survival benchmarks for future phase II trials. J Clin Oncol 2008; 26(4): 527\u2013534.<\/li>\n\n\n\n
  6. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546.<\/li>\n\n\n\n
  7. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013663.<\/li>\n\n\n\n
  8. Schadendorf D, et al.: ESMO 2019 Oral BA67. <\/li>\n\n\n\n
  9. Hauschild A: Abstract LBA6_PR, ESMO 2017. <\/li>\n\n\n\n
  10. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546. <\/li>\n\n\n\n
  11. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013636 <\/li>\n\n\n\n
  12. Diaz-Ram\u00f3n JL, et al.: Cancers 2023; 15: 2174. www.mdpi.com\/2072-6694\/15\/7\/2174#<\/a>, (letzter Abruf 23.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  13. ESMO 2017: Adjuvant Dabrafenib Plus Trametinib Significantly Lowers Risk of Death in Stage III BRAF V600\u2013Mutated Melanoma, www.esmo.org\/oncology-news\/archive<\/a>; (letzter Abruf 23.05.2023)<\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 26\u201327<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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