{"id":360540,"date":"2023-06-30T00:02:00","date_gmt":"2023-06-29T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360540"},"modified":"2023-06-23T14:24:42","modified_gmt":"2023-06-23T12:24:42","slug":"la-differenza-importante-le-donne-nellunita-di-dolore-toracico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-differenza-importante-le-donne-nellunita-di-dolore-toracico\/","title":{"rendered":"La differenza importante: le donne nell’Unit\u00e0 di dolore toracico!"},"content":{"rendered":"\n

La presentazione clinica atipica della sindrome coronarica acuta, specifica per il genere, e gli esiti specifici della malattia cardiovascolare nelle donne sono ben noti. L’obiettivo di questo articolo di formazione \u00e8 analizzare le possibili differenze tra uomini e donne che si presentano presso i centri tedeschi certificati per il dolore toracico (CPU).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le malattie cardiovascolari (CVD) sono la causa di morte pi\u00f9 comune per le donne nei Paesi industrializzati di tutto il mondo, nonch\u00e9 in Germania, Austria e Svizzera [1\u20135] e comportano una riduzione dell’aspettativa di vita [6]. Una manifestazione tipica della CVD \u00e8 la sindrome coronarica acuta (SCA), che \u00e8 uno dei motivi pi\u00f9 comuni di ammissione al pronto soccorso. Le sue sottocategorie sono l’infarto miocardico con innalzamento del segmento ST (STEMI), l’infarto miocardico senza innalzamento del segmento ST e l’ACS senza innalzamento della troponina (NSTE-ACS). Per una diagnosi e un trattamento ottimali, sono state istituite unit\u00e0 specializzate per il dolore toracico ( <\/em>CPU) secondo i criteri della Societ\u00e0 tedesca di cardiologia (DGK) [7]. La loro implementazione ha migliorato la qualit\u00e0 dell’assistenza ai pazienti con ACS [8]. Al 05\/2023, la rete di CPU \u00e8 composta da oltre 360 CPU in Germania, Austria e Svizzera.<\/p>\n\n

Dolore toracico acuto<\/h3>\n\n

Il classico sintomo principale della manifestazione della CVD \u00e8 il dolore toracico acuto, che d\u00e0 il nome alla CPU. La sintomatologia classica del dolore \u00e8 riassunta nel termine “dolore toracico tipico”. Tuttavia, \u00e8 noto da molti anni che la CVD si presenta pi\u00f9 spesso con i cosiddetti sintomi atipici nelle donne [9], cio\u00e8 i sintomi “atipici” nelle donne rappresentano quelli “tipici”. Per affrontare questa discrepanza, le recenti linee guida abbandonano sempre pi\u00f9 la distinzione tra tipico e atipico e si concentrano invece sul complesso dei sintomi: l’angina pectoris \u00e8 percepita come un disagio toracico retrosternale che aumenta gradualmente di intensit\u00e0 (nell’arco di diversi minuti), \u00e8 solitamente scatenata dallo stress (fisico o emotivo) o si verifica a riposo (come nel caso dell’ACS) e ha un’irradiazione caratteristica (ad esempio, braccio sinistro, collo, mascella). ad esempio, braccio sinistro, collo, mascella) e sintomi associati (ad esempio, dispnea, nausea, giramenti di testa). Il sollievo con la nitroglicerina non \u00e8 necessariamente diagnostico di ischemia miocardica e non deve essere utilizzato come criterio diagnostico, soprattutto perch\u00e9 altre entit\u00e0 mostrano una risposta paragonabile (ad esempio, lo spasmo esofageo). I sintomi associati, come respiro affannoso, nausea o vomito, sonnolenza, confusione, presincope o sincope o sintomi addominali poco chiari, sono pi\u00f9 comuni nei pazienti con diabete, nelle donne e negli anziani. Una valutazione dettagliata dei fattori di rischio cardiovascolare, una revisione dei sistemi, dell’anamnesi medica e dell’anamnesi familiare e sociale dovrebbero integrare la valutazione dei sintomi presenti [10]. <\/p>\n\n

Sia le linee guida europee che quelle americane sottolineano la necessit\u00e0 di una diagnosi indipendente dal sesso e di un trattamento paritario [10,11]. Le donne che presentano un dolore toracico acuto hanno un rischio maggiore di sottodiagnosi e di diagnosi errata. Si tratta di una diversa consapevolezza dei sintomi, di una presentazione con sintomi “atipici”, di un accesso talvolta ridotto o ritardato al sistema sanitario e di un dolore toracico non cardiaco pi\u00f9 frequente. <\/p>\n\n

Le differenze specifiche di genere derivano sia dal sesso biologico (“sex”) che da quello socio-culturale (“gender”), ma il ruolo di quest’ultimo \u00e8 ancora sottorappresentato nella ricerca e molti database, registri e lavori finora si limitano a differenziare in base al sesso biologico [5,12]. Le donne sono ancora sottorappresentate negli studi clinici randomizzati di grandi dimensioni [5]. I dati disponibili sulla CPU si riferiscono al sesso biologico a causa della raccolta dei dati.<\/p>\n\n

Differenze di genere nella CPU: la percentuale di uomini \u00e8 pi\u00f9 alta, le donne sono pazienti ad alto rischio.<\/h3>\n\n

La CPU \u00e8 di particolare importanza come organo iniziale di diagnosi e trattamento. I dati del Registro CPU tedesco forniscono informazioni sulla situazione nella pratica clinica quotidiana [13]. Nell’intero spettro della gestione del dolore toracico acuto, prima e dopo il primo contatto medico fino alla dimissione dall’ospedale, esistono significative differenze di genere nell’assistenza.<\/p>\n\n

In totale, 13.900 pazienti si sono presentati alle unit\u00e0 di dolore toracico partecipanti al registro CPU tra il 2008 e il 2014. Il 37,8% di tutti i pazienti erano donne [f] e il 62,2% pazienti erano uomini [m]. Le donne iscritte alla CPU avevano in media quasi cinque anni in pi\u00f9 rispetto agli uomini (70,5 [f] vs. 65,6 anni [m], p<0,001), pi\u00f9 donne avevano un’et\u00e0 \u226575 anni (35,4% [f]vs. 24,3% [m], p<0,001). A differenza degli uomini, le donne avevano una storia pi\u00f9 bassa di malattie cardiovascolari (57,8% [f] vs. 62,0% [m], p<0,001), in particolare un minor numero di infarti del miocardio, un precedente innesto di bypass coronarico (CABG) e un precedente intervento <\/em>coronarico percutaneo ( <\/em>PCI; tutti p<0,001). Le donne avevano meno fattori di rischio concomitanti, come il diabete mellito, la malattia renale cronica e l’iperlipidemia (tutti p<0,001). Dopo un aggiustamento per et\u00e0, le differenze sono ancora pi\u00f9 marcate.<\/p>\n\n

Sintomi e presentazione clinica iniziale: le donne soffrono pi\u00f9 spesso di sintomi non classici.<\/h3>\n\n

I sintomi classici (“tipici”) del dolore toracico si sono verificati pi\u00f9 frequentemente negli uomini che nelle donne (72,5% [f] vs. 78,8% [m], p<0,001), mentre i sintomi non classici (“atipici”) come dispnea, palpitazioni e altri sintomi si sono verificati pi\u00f9 frequentemente nelle donne (29,8% [f] vs. 27,0% [m], p<0,001; 16,6 [f] vs. 10,0% [m], p<0,001; 19,6% [f] vs. 16,3% [m], p<0,001). I punteggi GRACE, che predicono la mortalit\u00e0 in ospedale, erano pi\u00f9 alti nelle donne che negli uomini in tutti i sottogruppi. Tra tutti i pazienti con ACS, le donne avevano maggiori probabilit\u00e0 di avere punteggi GRACE ad alto rischio>140 (48,9% [f] vs. 44,8% [m], p=0,004), rappresentando quindi effettivamente una popolazione ad alto rischio in generale. Gli uomini avevano maggiori probabilit\u00e0 di mostrare un innalzamento del segmento ST o un blocco di branca del fascio sinistro sull’ECG (9,5% [f] vs. 12,4% [m], p<0,001). <\/p>\n\n

Sebbene esistano differenze di genere nei livelli di troponina [14], non esiste un valore di cut-off specifico per il sesso nel caso di ACS [10,11,15]. Nel contesto della CPU, la percentuale di donne che avevano livelli di troponina complessivamente elevati era 0,7 volte inferiore rispetto alla percentuale di uomini (20,1% [f] vs. 27,2% [m], p<0,001) con differenze significative nella prima e, se eseguita, nella seconda misurazione della troponina (16,9% [f] vs. 23,9% [m], p<0,001; 22,6% [f] vs. 28,6% [m], p<0,001). Al contrario, le donne avevano una probabilit\u00e0 1,4 volte superiore rispetto agli uomini di ricevere una diagnosi di livelli patologici di peptide natriuretico cerebrale (BNP) (48,1% [f] contro 39,3% [m], p=0,009).<\/p>\n\n

Diagnosi della CPU: le donne hanno pi\u00f9 spesso una causa non coronarica.<\/h3>\n\n

L’analisi delle diagnosi di base ha mostrato che le donne avevano meno probabilit\u00e0 di avere una patologia coronarica come causa nei pazienti che si presentavano con ACS, STEMI, NSTEMI o NSTE-ACS negativi alla troponina (33,8% [f] vs. 46,7% [m], 5,4% [f] vs. 9,1% [m], 13,9 [f] vs. 20,5% [m], 14,4% [f] vs. 17,0% [m], tutti p<0,001). Da notare che le crisi ipertensive (12,2% [f] vs. 5,9% [m], p <0,001), le cardiomiopatie Tako-Tsubo (0,7% [f] vs. 0,1% [m], p<0,001) e le aritmie (12,6% [f] vs. 7,5% [m], p<0,001) sono state documentate pi\u00f9 frequentemente nei pazienti CPU. Le cause non cardiache erano pi\u00f9 comuni nelle donne che negli uomini (35,4% [f] vs. 27,6% [m], p<0,001). La Tabella 1 <\/strong>offre una panoramica delle sotto-entit\u00e0 di ACS e delle cause non coronariche e non cardiache.<\/p>\n\n

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Il trattamento per le donne \u00e8 spesso ritardato<\/h3>\n\n

I pazienti della CPU hanno atteso complessivamente pi\u00f9 a lungo per cercare assistenza medica dopo l’insorgenza dei sintomi (primo contatto medico);<\/em> FMC) (4:09 h [f] vs. 3:41 h [m], p=0,018), ma tendevano ad avere pi\u00f9 probabilit\u00e0 di essere ammessi alla CPU dal servizio di ambulanza (45,0 [f] vs. 42,9% [m], p=0,015; sottogruppo NSTEMI 45,2% [f] vs. 39,8% [m], p = 0,013), mentre non c’erano differenze di genere nell’auto-riferimento del medico generico. Nel complesso, gli intervalli di tempo dall’insorgenza dei sintomi alla PCI e dalla FMC alla PCI sono stati significativamente pi\u00f9 brevi nei pazienti (13:47 h [f] vs. 10:15 h [m], p=0,022; 11:43 h [f] vs. 7:58 h [m], p=0,009). La Tabella 2<\/strong> riassume gli intervalli di tempo critici specifici per genere.<\/p>\n\n

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Nella CPU sono state riscontrate priorit\u00e0 di trattamento specifiche per genere: Mentre il trattamento negli uomini \u00e8 stato pi\u00f9 spesso classificato come “emergenza immediata” o “necessit\u00e0 di terapia urgente” (45,7% [f] vs. 55,4% [m], p<0,001), le donne sono state pi\u00f9 spesso trattate in modo elettivo (42,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001) o conservativo (20,1% [f] vs. 17,4% [m], p=0,002). Un tasso di PCI pi\u00f9 elevato \u00e8 stato riscontrato negli uomini (22,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001). Tra i pazienti sottoposti a PCI, gli uomini hanno ricevuto la PCI significativamente prima delle donne (11:43h [f] vs 7:58h [m], p=0,009).<\/p>\n\n

Nei pazienti STEMI, c’era una tendenza verso un intervallo di tempo pi\u00f9 lungo nelle donne dall’insorgenza dei sintomi alla FMC (2:35 h [f] vs. 2:00 h [m], p=0,080) e dal ricovero nella CPU alla PCI (0:40 h [f] vs. 0:32 h [m], p=0,063). Nel sottogruppo STEMI, un’alta percentuale di pazienti ha ricevuto una terapia interventistica senza differenze di genere (95,4% [f] vs. 96,3% [m], p=0,53). Sebbene non sia statisticamente significativo, l’intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e la PCI nei pazienti NSTEMI \u00e8 risultato pi\u00f9 lungo nelle donne (31:13 h [f] vs. 29:00 h [m], p=0,20). Nei pazienti di sesso maschile con NSTEMI \u00e8 stato osservato un tasso pi\u00f9 elevato di PCI (55,2% [f] vs 64,7% [m], p<0,001) e una tendenza verso un maggior numero di trattamenti CABG (3,8% [f] vs 5,7% [m], p=0,066). Nel sottogruppo di NSTE-ACS negativi alla troponina, c’\u00e8 un intervallo di tempo significativamente pi\u00f9 breve tra la FMC e la PCI nei pazienti di sesso maschile (32:28 h [f] vs. 25:42 h [m], p=0.025) e una tendenza verso un intervallo di tempo pi\u00f9 breve tra l’ammissione alla CPU e la PCI (26:02 h [f] vs. 22:30 h [m], p=0.055). Inoltre, nel gruppo NSTE-ACS negativo alla troponina, gli uomini sono stati trattati pi\u00f9 frequentemente con PCI (27,8% [f] vs. 38,2% [m], p<0,001) o CABG (0,6% [f] vs. 1,7% [m], p=0,038), mentre le donne sono state trattate pi\u00f9 spesso in modo conservativo (65,9% [f] vs. 54,3% [m], p<0,001).<\/p>\n\n

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Gruppo speciale: pazienti in gravidanza<\/h3>\n\n

Il trattamento delle pazienti in gravidanza con dolore toracico acuto \u00e8 particolarmente impegnativo a causa dei cambiamenti fisiologici associati alla gravidanza. La gravidanza \u00e8 associata a un rischio da tre a quattro volte maggiore di infarto miocardico rispetto alle donne non incinte che corrispondono all’et\u00e0. L’eziologia della CVD in gravidanza differisce da quella della popolazione generale; la maggior parte delle malattie cardiovascolari ha cause non eritrocitarie. L’ACS correlata alla gravidanza si verifica pi\u00f9 comunemente nel terzo trimestre o dopo il parto. Il quadro clinico \u00e8 lo stesso della popolazione non incinta. Le diagnosi differenziali pi\u00f9 importanti includono l’embolia dell’arteria polmonare, la dissezione aortica e la pre-eclampsia. La madre e il feto devono essere monitorati attentamente e deve essere messa in atto una strategia di parto in caso di deterioramento improvviso [16]. Le pazienti in gravidanza con dolore toracico acuto devono essere trattate – in modo interdisciplinare – nella CPU. <\/p>\n\n

Conclusione e prospettive<\/h3>\n\n

Le differenze di genere nei pazienti cardiopatici sono note. Prendendo in considerazione i dati del registro CPU, le differenze di genere riguardavano in particolare i sintomi, gli intervalli di tempo pre-ospedalieri e le diagnosi cardiache sottostanti. Le donne avevano maggiori probabilit\u00e0 di avere sintomi non classici (“atipici”), avevano un ritardo pre-ospedaliero pi\u00f9 lungo e avevano maggiori probabilit\u00e0 di avere una causa non ischemica per il dolore. Tutte le CPU certificate dovrebbero essere consapevoli di queste differenze specifiche di genere e tenerle in considerazione nei singoli standard diagnostici e terapeutici e comunicarle regolarmente al personale, al fine di individuare in modo pi\u00f9 specifico le forme prodromiche nelle donne.<\/p>\n\n

Nel 2008, la DGK ha lanciato la sua campagna di certificazione della CPU. I prerequisiti per la certificazione sono una sede CPU dedicata, attrezzature adeguate, strategie diagnostiche e terapeutiche, collaborazione, formazione del personale e organizzazione. L’efficacia e l’aderenza alle linee guida sono state dimostrate da numerosi studi [17\u201320]. Tuttavia, nonostante la struttura organizzativa e di processo distinta, esiste una differenza nel trattamento delle donne e degli uomini, che non pu\u00f2 essere spiegata solo dalle differenze biologiche. Il prossimo passo importante dovrebbe concentrarsi sull’ulteriore collegamento della CPU con la comunit\u00e0 e sull’aumento della consapevolezza dei sintomi, soprattutto tra le donne. In questo contesto, un programma di cura dell’infarto precoce ( <\/em>EHAC) potrebbe essere un utile strumento aggiuntivo per educare la popolazione e certificare i laici a riconoscere i pazienti con sintomi prodromici di un infarto. Inoltre, in futuro, la medicina cardiovascolare personalizzata sensibile al genere dovr\u00e0 tenere conto delle differenze biologiche e socioculturali tra i sessi, soprattutto nella situazione acuta della CPU. <\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n