{"id":360593,"date":"2023-08-08T00:01:00","date_gmt":"2023-08-07T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360593"},"modified":"2023-08-21T11:38:50","modified_gmt":"2023-08-21T09:38:50","slug":"complessi-ventricolari-prematuri-nel-tratto-di-efflusso-strumentale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/complessi-ventricolari-prematuri-nel-tratto-di-efflusso-strumentale\/","title":{"rendered":"Complessi ventricolari prematuri nel tratto di deflusso intramurale"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>L&#8217;ablazione delle aritmie del tratto di efflusso ventricolare pu\u00f2 essere limitata dalla posizione intramurale profonda della fonte aritmogena. Un recente studio ha quindi valutato gli esiti acuti e a lungo termine dei pazienti sottoposti ad ablazione dei complessi ventricolari prematuri (PVC) nel tratto di deflusso intramurale.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">L&#8217;ablazione con catetere a radiofrequenza (RF) \u00e8 una terapia efficace e consolidata per le aritmie ventricolari (VA) nei pazienti con e senza malattie cardiache strutturali [2,3]. La maggior parte dei VA idiopatici insorge nei tratti di deflusso dei ventricoli destro (RVOT) e sinistro (LVOT) [4\u20136] e pu\u00f2 essere trattata con successo dalla superficie endocardica di entrambi i ventricoli, dai seni aortici di Valsalva o dal sistema venoso coronarico distale. Occasionalmente, tuttavia, le VA nel tratto di deflusso possono avere un&#8217;origine intramurale profonda, che rappresenta una sfida particolare per l&#8217;ablazione, in quanto la sorgente potrebbe non essere facilmente accessibile per i cateteri di mappatura e ablazione standard. I dati suggeriscono che ~10% delle VA idiopatiche e fino al 20% delle aritmie LVOT possono avere origine in focolai intramurali [5,7]. In questo caso, gli esiti sono pi\u00f9 spesso subottimali, con tassi pi\u00f9 elevati di fallimento e di recidiva di aritmia dopo l&#8217;ablazione.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Negli ultimi anni, quindi, sono state sviluppate nuove strategie per superare i limiti della mappatura e dell&#8217;ablazione intramurale. Sono stati introdotti cateteri miniaturizzati a pi\u00f9 elettrodi per consentire la mappatura diretta del setto intramurale attraverso le vene coronariche settali [8]. Inoltre, sono stati sviluppati approcci di ablazione non convenzionali per ottenere una formazione di lesioni pi\u00f9 profonde quando l&#8217;ablazione standard fallisce. Questi includono l&#8217;uso di irriganti a basso contenuto ionico, l&#8217;ablazione unipolare simultanea o sequenziale da pi\u00f9 siti, l&#8217;ablazione bipolare, l&#8217;ablazione con ago e l&#8217;ablazione con etanolo [7,9\u201314].<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Uno studio multicentrico pubblicato di recente ha determinato gli esiti acuti e a lungo termine dell&#8217;ablazione in una serie recente di pazienti con complessi ventricolari prematuri nel tratto di deflusso intramurale e ha descritto le strategie di ablazione necessarie per eliminare queste aritmie [1].<\/p>\n\n<h3 id=\"cuore-strutturalmente-normale-o-cardiomiopatia-non-ischemica\" class=\"wp-block-heading\">Cuore strutturalmente normale o cardiomiopatia non ischemica<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Un totale di 92 pazienti ha soddisfatto i criteri di inclusione: Et\u00e0 \u226518 anni; cuore strutturalmente normale o cardiomiopatia non ischemica; ablazione con catetere delle PVC del tratto di efflusso; origine intramurale, secondo i seguenti criteri:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u22652 dei seguenti criteri: (1) attivazione endocardica o epicardica pi\u00f9 precoce &lt;20 ms prima del QRS; (2) attivazione simile in camere diverse (entro 10 ms); (3) soppressione del PVC assente o transitoria all&#8217;ablazione nel sito endocardico\/epicardico pi\u00f9 precoce; oppure  <\/li>\n\n\n\n<li>La prima attivazione ventricolare registrata in una vena coronarica settale.  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Al momento dell&#8217;ablazione, l&#8217;et\u00e0 media dei pazienti era di 55,3 \u00b1 14,5 anni, il 55% (n=51) erano maschi. La maggior parte dei pazienti era di classe I della New York Heart Association (n=60; 65%), con una frazione di eiezione LV (LVEF) media del 47,5 \u00b1 13,9% e un diametro end-diastolico LV di 54,5 \u00b1 6,8 mm.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il carico medio di PVC al basale era del 21,5 \u00b1 10,9%. L&#8217;indicazione pi\u00f9 comune per l&#8217;ablazione \u00e8 stata la PVC sintomatica (n = 60; 65%), seguita dalla cardiomiopatia indotta da PVC (n=31; 34%) e da un caso di fibrillazione ventricolare indotta da PVC (n=1; 1%). 75 pazienti avevano fallito almeno un farmaco antiaritmico, 24 (26%) addirittura due o pi\u00f9, di cui 61 (66%) avevano ricevuto in precedenza una terapia beta-bloccante. 26 pazienti (28%) avevano avuto in precedenza un&#8217;ablazione non riuscita. Quindici pazienti (16%) avevano dispositivi cardiaci impiantabili, tra cui tre pacemaker, nove ICD bicamerali e tre ICD biventricolari (CRT-D). 16 pazienti avevano altre morfologie di PVC (due diverse morfologie di PVC in otto e<br\/>tre o pi\u00f9 morfologie di PVC in otto pazienti).<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La risonanza magnetica \u00e8 stata eseguita in 35 pazienti prima dell&#8217;intervento, di cui 16 scansioni hanno mostrato l&#8217;evidenza di un aumento ritardato del gadolinio del miocardio. La localizzazione della cicatrice era variabile: il setto interventricolare era interessato nel 69% dei pazienti, la parete inferiore nel 69%, la parete anteriore nel 25% e la parete laterale nel 31%, con la maggior parte dei pazienti (81%, n=13) che presentavano \u22652 regioni di cicatrici sulla loro risonanza magnetica.<\/p>\n\n<h3 id=\"morfologie-del-pvc\" class=\"wp-block-heading\">Morfologie del PVC<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Delle 92 PVC, 63 avevano un modello di blocco di branca sinistra (LBBB) (68%) e 29 avevano un modello di blocco di branca destra (RBBB) (32%). Tutti avevano un asse inferiore, con onde R monomorfiche nelle derivazioni inferiori. La durata media del QRS era di 151 \u00b1 17 ms. 56 pazienti avevano un asse destro (61%) e 35 un asse sinistro (38%) (elettrocatetere isoelettrico I a una PVC). Le transizioni precordiali nelle PVC a morfologia LBBB si sono verificate in V2 in sei pazienti (7%), in V3 in 41 pazienti (45%) e in V4 in 11 pazienti (12%). Dei gruppi di PVC con sito di attivazione pi\u00f9 precoce nei perforatori settali (n=13), 11 avevano una morfologia LBBB (83%) con transizione a V2 (n=1; 8%), V3 (n=7; 54%), V4 (n=2; 17%) e V5 (n=1; 8%). L&#8217;MDI medio \u00e8 stato di 0,45 \u00b1 0,8.<\/p>\n\n<h3 id=\"mappatura-e-ablazione\" class=\"wp-block-heading\">Mappatura e ablazione<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In 18 casi, la mappatura ad alta densit\u00e0 \u00e8 stata eseguita con cateteri multi-elettrodo; nei casi restanti, la mappatura \u00e8 stata eseguita puntualmente con il catetere di ablazione. I siti di attivazione pi\u00f9 precoci sono stati: GCV o AIV 30,4%, LVOT o cuspide aortica 28,2%, vena coronaria settale 14,1%, RVOT o cuspide polmonare 13,0%, RVOT e LVOT 10,9%, GCV\/AIV e LVOT 2,2% ed epicardio nell&#8217;1,1%. L&#8217;elettrogramma nel sito di attivazione pi\u00f9 precoce (endocardio, epicardio o sistema venoso coronarico) precedeva il QRS extrasistolico di 21 \u00b1 10 ms. La mappatura diretta del setto intramurale con un filo isolato o un catetere multi-elettrodo \u00e8 stata eseguita in 29 pazienti (32%) e l&#8217;attivazione pi\u00f9 precoce all&#8217;interno di una vena perforante settale \u00e8 stata registrata in 13 di questi casi.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">L&#8217;ablazione con radiofrequenza in un unico sito ha avuto successo nell&#8217;eliminare il PVC solo in una minoranza di pazienti (n=7; 7,6%): dal RVOT (n=2), dall&#8217;aspetto endocardico dell&#8217;ostio LV sotto la valvola aortica (n=1), dal LCC (n=2), dal RCC (n=1) e dalla continuit\u00e0 aorto-mitrale (AMC) (n=1). La maggior parte dei pazienti (n=85; 92%) ha richiesto l&#8217;uso di tecniche di ablazione specifiche, tra cui l&#8217;ablazione unipolare sequenziale (n=67; 73%), il lavaggio a basso contenuto ionico con HNS o D5W (n=24; 26%), l&#8217;ablazione bipolare (n=14; 15%) <strong>(Fig. 1)<\/strong> [1] e l&#8217;ablazione con alcol (n=1; 1%), con 23 pazienti (25%) che hanno richiesto \u22652 tecniche. Nei pazienti sottoposti ad ablazione unipolare sequenziale (n=67), i siti target includevano il RVOT nel 58%, le cuspidi aortiche nel 34%, il LVOT endocardico nel 67%, il sistema venoso coronarico nel 45% e l&#8217;epicardio nell&#8217;1%. Le combinazioni pi\u00f9 comuni erano LVOT e sistema venoso coronarico (n=19; 28,4%), LVOT e RVOT (n=15; 22,4%) e RVOT e cuspide aortica (n=12; 17,9%).<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31.jpg\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-1160x962.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-360352\" style=\"width:580px;height:481px\" width=\"580\" height=\"481\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-1160x962.jpg 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-800x664.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-2048x1699.jpg 2048w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-120x100.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-90x75.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-320x265.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-560x465.jpg 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-1920x1593.jpg 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-240x199.jpg 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-180x149.jpg 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-640x531.jpg 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-1120x929.jpg 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31-1600x1327.jpg 1600w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_CV2_s31.jpg 2229w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nel paziente trattato con l&#8217;ablazione con etanolo, l&#8217;attivazione pi\u00f9 precoce \u00e8 stata registrata nell&#8217;aspetto prossimale della prima vena coronarica settale (-50 ms pre-QRS) e l&#8217;ablazione RF iniziale \u00e8 fallita nell&#8217;endocardio settale RV e LV. La protezione distale del palloncino \u00e8 stata utilizzata per ridurre al minimo l&#8217;area di necrosi.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nei pazienti con morfologia LBBB (n=63), le PVC sono state eliminate acutamente nel 73% dei pazienti e il carico di PVC \u00e8 stato parzialmente ridotto nel 18%. Questo risultato \u00e8 stato ottenuto con tecniche di ablazione specifiche nell&#8217;89% dei casi, con due tecniche alternative necessarie nel 30% dei casi. Le tecniche utilizzate sono state l&#8217;irrigazione a basso contenuto di ioni (25%), l&#8217;ablazione unipolare sequenziale (71%), l&#8217;ablazione bipolare (16%) e l&#8217;ablazione transcoronarica con etanolo (2%). Le PVC RBBB (n=29) sono state rimosse con successo nel 79% dei casi e la contaminazione delle PVC \u00e8 stata parzialmente ridotta nel 14%. Nel 90% dei casi sono state necessarie tecniche di ablazione speciali, con due tecniche di ablazione alternative nel 24% dei casi. Le tecniche di ablazione comprendevano il lavaggio a basso contenuto di ioni (28%), l&#8217;ablazione unipolare sequenziale (76%) e l&#8217;ablazione bipolare (10%). Le tecniche di ablazione combinate pi\u00f9 comuni sono state l&#8217;irrigazione a basso livello ionico in combinazione con l&#8217;ablazione unipolare sequenziale (n=17; 18,5%).<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Come accennato in precedenza, l&#8217;attivazione pi\u00f9 precoce era all&#8217;interno di una branca perforante settale in 13 pazienti (14%). Queste PVC sono state generalmente eliminate da punti endocardici (n = 10; 83%), anche se in cinque pazienti \u00e8 stata necessaria l&#8217;ablazione dall&#8217;interno della GCV<strong> (Fig. 2)<\/strong> [1]. Nove pazienti sono stati trattati con ablazione unipolare sequenziale, e cinque hanno utilizzato anche il lavaggio HNS. Un paziente di questo gruppo \u00e8 stato trattato con l&#8217;ablazione con etanolo. Il successo del trattamento acuto \u00e8 stato raggiunto in 12 pazienti, mentre per due pazienti \u00e8 stato necessario ripetere l&#8217;ablazione. L&#8217;MDI delle PVC originate dai perforatori settali era di 0,48 \u00b1 0,8, che non era diverso da quello delle PVC con attivazione precoce in altri siti (0,45 \u00b1 0,8, p=0,4).<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32.jpg\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-1160x1226.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-360353 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 580px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 580\/613;width:580px;height:613px\" width=\"580\" height=\"613\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-1160x1226.jpg 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-800x845.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-120x127.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-90x95.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-320x338.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-560x592.jpg 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-240x254.jpg 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-180x190.jpg 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-640x676.jpg 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32-1120x1184.jpg 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_CV2_s32.jpg 1463w\" data-sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"lablazione-delle-pvc-intramurali-rappresenta-una-sfida\" class=\"wp-block-heading\">L&#8217;ablazione delle PVC intramurali rappresenta una sfida<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Al termine della procedura, il 75% dei pazienti aveva una soppressione completa dei PVC (n=69) e il 16% (n=15) aveva una riduzione parziale dell&#8217;esposizione ai PVC. Per il restante 9%, non \u00e8 stata riscontrata alcuna influenza sull&#8217;esposizione al PVC. Le complicazioni legate alla procedura hanno incluso due casi di versamento pericardico che hanno richiesto la pericardiocentesi e un ematoma associato all&#8217;accesso vascolare.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il tempo medio di follow-up \u00e8 stato di 15 \u00b1 14 mesi e il carico totale di PVC \u00e8 diminuito dal 21,5 \u00b1 10,9% al basale al 5,8 \u00b1 8,4% dopo l&#8217;ablazione (p&lt;0,001). Nei 23 pazienti che hanno avuto una risposta parziale o nulla all&#8217;ablazione, il carico di PVC era del 20,5 \u00b1 11,9% prima dell&#8217;ablazione ed \u00e8 diminuito all&#8217;11,1 \u00b1 10,1% dopo l&#8217;ablazione.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">16 pazienti (17%), compresi otto pazienti con eliminazione della PVC acutamente riuscita, hanno richiesto una ripetizione dell&#8217;ablazione per la stessa PVC (due procedure in quattro pazienti). Questi hanno avuto successo in 14 pazienti, con ablazione unipolare sequenziale in otto casi e ablazione bipolare in sette. Altri tre pazienti sono stati sottoposti ad ablazione per un&#8217;altra PVC (n=2) e per una VT di branca (n=1). Con ablazioni ripetute, la soppressione completa della PVC \u00e8 stata ottenuta nell&#8217;80% dei casi e la riduzione parziale del carico nel 12%.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">I pazienti che hanno fallito l&#8217;ablazione avevano un&#8217;ampia gamma di EF (media 51,9 \u00b1 16,2%). 13 di loro erano uomini e 10 donne. L&#8217;et\u00e0 era di 55,8 \u00b1 14 anni. L&#8217;indicazione per l&#8217;ablazione era rappresentata dai sintomi legati alla PVC in 19 casi e dalla cardiomiopatia indotta dalla PVC in quattro casi. 17 (74%) avevano un modello LBBB (transizione V2 in 1, transizione V3 in 12, transizione V4 in 3, transizione V5 in 1) e sei (26%) avevano un modello RBBB. Nei pazienti con disfunzione LV, la LVEF \u00e8 migliorata dal 32 \u00b1 10% prima dell&#8217;ablazione al 42 \u00b1 13% dopo l&#8217;ablazione (p&lt;0,01). Questo corrispondeva a un aumento medio della LVEF del 10 \u00b1 7%.<\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>L&#8217;eliminazione acuta delle PVC del tratto di efflusso intramurale si ottiene in circa 3\/4 dei pazienti e spesso \u00e8 necessario ripetere l&#8217;ablazione.<\/li>\n\n\n\n<li>L&#8217;ablazione dal sito endocardico o epicardico pi\u00f9 precoce raggiunge l&#8217;eliminazione della PVC solo in una minoranza di pazienti.<\/li>\n\n\n\n<li>Nella maggior parte dei casi, la soppressione della PVC richiede l&#8217;ablazione in pi\u00f9 siti endocardici e\/o epicardici o l&#8217;uso di procedure non convenzionali, tra cui soluzioni a basso contenuto ionico (HNS o D5W), ablazione bipolare o ablazione con etanolo.<\/li>\n\n\n\n<li>Il modello ECG pi\u00f9 comune \u00e8 un LBBB con asse inferiore e transizione V3 o V4.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Letteratura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Hanson M, et al.: Catheter ablation of intramural outflow tract premature ventricular complexes: a multicentre study. EP Europace 2023;<br\/><a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1093\/europace\/euad100\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/doi.org\/10.1093\/europace\/euad100<\/a>. <\/li>\n\n\n\n<li>Cronin EM, et al.: 2019 HRS\/EHRA\/APHRS\/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace 2019; 21: 1143\u20131144.<\/li>\n\n\n\n<li>Sorgente A, et al.: Contemporary clinical management of monomorphic idiopathic premature ventricular contractions: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace 2022; 24: 1006\u20131014.<\/li>\n\n\n\n<li>Yamada T, et al.: Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root. Prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 139\u2013147.<\/li>\n\n\n\n<li>Yamada T, et al.: Prevalence and electrocardiographic and electrophysiological characteristics of idiopathic ventricular arrhythmias originating from intramural foci in the left ventricular outflow tract. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: 1\u201310.<\/li>\n\n\n\n<li>de Groot JR: Ablation of idiopathic ventricular arrhythmias. Neth Heart J 2018; 26: 173\u2013174.<\/li>\n\n\n\n<li>Yokokawa M, et al.: Intramural idiopathic ventricular arrhythmias originating in the intraventricular septum mapping and ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 258\u2013263.<\/li>\n\n\n\n<li>Pothineni NVK, et al.: A novel approach to mapping and ablation of septal outflow tract ventricular arrhythmias: insights from multipolar intraseptal recordings. Heart Rhythm 2021; 18: 1445\u20131451.<\/li>\n\n\n\n<li>Neira V, et al.: Ablation strategies for intramural ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2020; 17: 1176\u20131184.<\/li>\n\n\n\n<li>Yang J, et al.: Outcomes of simultaneous unipolar radiofrequency catheter ablation for intramural septal ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2019; 16: 863\u2013870.<\/li>\n\n\n\n<li>Koruth JS, et al.: Unusual complications of percutaneous epicardial access and epicardial mapping and ablation of cardiac arrhythmias 2011; 4:882\u201388.<\/li>\n\n\n\n<li>Tokuda M, et al.: Transcoronary ethanol ablation for recurrent ventricular tachycardia after failed catheter ablation: an update. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 889\u2013896.<\/li>\n\n\n\n<li>Romero J, et al.: Modern mapping and ablation techniques to treat ventricular arrhythmias from the left ventricular summit and interventricular septum. Heart Rhythm 2020; 17: 1609\u20131620.<\/li>\n\n\n\n<li>Kany S, et al.: Bipolar ablation of therapy-refractory ventricular arrhythmias: application of a dedicated approach. Europace 2022; 24: 959\u2013969.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p class=\"has-small-font-size wp-block-paragraph\"><em>CARDIOVASC 2023; 22(2): 31\u201333<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L&#8217;ablazione delle aritmie del tratto di efflusso ventricolare pu\u00f2 essere limitata dalla posizione intramurale profonda della fonte aritmogena. 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