{"id":361473,"date":"2023-08-09T00:01:00","date_gmt":"2023-08-08T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/valutare-attentamente-luso-di-inibitori-della-jak\/"},"modified":"2023-08-09T00:15:25","modified_gmt":"2023-08-08T22:15:25","slug":"valutare-attentamente-luso-di-inibitori-della-jak","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/valutare-attentamente-luso-di-inibitori-della-jak\/","title":{"rendered":"Valutare attentamente l’uso di inibitori della JAK"},"content":{"rendered":"\n

L’obiettivo della terapia dell’artrite reumatoide (RA) oggi \u00e8 la remissione clinica. Quanto pi\u00f9 precocemente viene diagnosticata la malattia, tanto maggiori sono le possibilit\u00e0 di raggiungere questo obiettivo. Per il futuro, l’EULAR ha fornito un aggiornamento delle sue raccomandazioni sulla gestione dell’AR con i DMARD.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le nuove raccomandazioni terapeutiche dell’EULAR sono state pubblicate online nel novembre 2022 e sono disponibili anche in versione cartacea dal marzo di quest’anno [1]. Nella fase 1 della terapia, inizialmente consigliano il metotrexato (MTX), a condizione che non vi siano controindicazioni (desiderio di bambini, gravidanza, allattamento, limitazioni della funzionalit\u00e0 renale o epatica). In alternativa, sono disponibili DMARD convenzionali come la leflunomide e\/o la sulfasalazina. L’obiettivo \u00e8 ottenere la remissione nei primi 3-6 mesi.<\/p>\n\n

Se questo non ha successo, si pu\u00f2 ricorrere alla terapia DMARD biologica, soprattutto se i fattori di prognosi sono scarsi. I fattori prognostici sfavorevoli nell’AR sono: fattori reumatoidi o anticorpi AGPA elevati, alti livelli di attivit\u00e0 della malattia, cio\u00e8 alti livelli di infiammazione o molte articolazioni gonfie, e cambiamenti erosivi precoci rilevabili con la diagnostica per immagini. Le precedenti linee guida 2020 consigliavano bDMARDs o inibitori JAK in questi casi. Nell’aggiornamento, \u00e8 stato modificato per continuare a raccomandare un bDMARD, ma raccomandando l’uso di un JAKi “solo dopo una valutazione del rischio”. <\/p>\n\n

“Quando iniziamo a somministrare ai pazienti con RA un inibitore JAK, dobbiamo essere cauti, soprattutto nelle persone di et\u00e0 superiore ai 65 anni, nonch\u00e9 se fumano, hanno fattori di rischio cardiovascolare, diabete, ipertensione o obesit\u00e0, e hanno una storia di tumori maligni o di eventi tromboembolici”, ha spiegato la dottoressa Sarah Ohrndorf del Dipartimento di Reumatologia e Medicina Clinica. Immunologia, Charit\u00e9 – Universit\u00e4tsmedizin Berlin (D) [2]. Se la remissione clinica non pu\u00f2 essere raggiunta con le opzioni sopra menzionate, si pu\u00f2 cambiare il bDMARD o utilizzare un JAKi nella fase 3 successiva. <\/p>\n\n

Ridurre e dosare i glucocorticoidi<\/h3>\n\n

Un’altra novit\u00e0 delle raccomandazioni aggiornate dell’EULAR \u00e8 la dicitura che pu\u00f2 essere presa in considerazione una riduzione della dose della terapia antireumatica di base in corso. Tuttavia, \u00e8 importante notare che i glucocorticoidi devono essere interrotti prima. “Quando ho fatto la diagnosi di RA, somministro MTX e glucocorticoidi insieme – a meno che non ci siano controindicazioni – ma i glucocorticoidi sono sempre solo una terapia ponte e devono essere ridotti e interrotti il prima possibile nel prosieguo del decorso”, dice il dottor Ohrndorf. “Se poi si raggiunge una remissione duratura senza glucocorticoidi, posso anche considerare di ridurre la terapia di base in corso”. <\/p>\n\n

Per quanto riguarda le comorbidit\u00e0, l’esperto avverte di tenere sempre presente che i pazienti con malattie infiammatorie delle articolazioni, come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica o la spondilite anchilosante, hanno gi\u00e0 di per s\u00e9 un rischio cardiovascolare maggiore rispetto alla popolazione normale. Questi fattori di rischio devono essere controllati di conseguenza. L’EULAR raccomanda pertanto di effettuare una valutazione del rischio cardiovascolare almeno ogni 5 anni. Bisogna anche ricordare che i pazienti assumono volentieri FANS come l’ibuprofene senza consultare il medico. Pertanto, nel corso di una conversazione, si dovrebbe sottolineare che questo – soprattutto se sono gi\u00e0 presenti fattori di rischio cardiovascolare – dovrebbe essere preso solo con cautela. In questo contesto, si raccomanda anche di mantenere i dosaggi dell’uso di glucocorticoidi il pi\u00f9 bassi possibile, a causa dello spettro di effetti collaterali. <\/p>\n\n

DHPC per gli inibitori JAK<\/h3>\n\n

Attualmente esistono quattro inibitori JAK approvati per l’AR: Baricitinib, tofacitinib, upadacitinib e filgotinib. Nello studio di non inferiorit\u00e0 ORAL Surveillance [3], i pazienti RA \u226550 anni con almeno un fattore di rischio cardiovascolare sono stati inclusi e suddivisi in tre gruppi: Tofacitinib (TOF) 2x5mg\/d, TOF 2x10mg\/d o un TNFi (adalimumab o etanercept) 2x\/d, tutti in combinazione con MTX. Il risultato: per il confronto primario delle dosi combinate di TOF con il TNFi, il criterio di non inferiorit\u00e0 non \u00e8 stato soddisfatto, poich\u00e9 il limite superiore dell’IC al 95% di 1,94 era superiore al criterio di non inferiorit\u00e0 predefinito di 1,8 (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Il 1\u00b0 marzo 2023, \u00e8 stata pubblicata un’informativa<\/em>DHPC (Direct Healthcare Professional Communications)<\/em>riguardante un aumento del rischio di neoplasie, eventi cardiovascolari gravi (MACE), infezioni gravi, trombosi e mortalit\u00e0 per tutte le cause: “Questi rischi sono considerati effetti di classe e rilevanti per tutti gli inibitori JAK approvati per le malattie infiammatorie croniche e dermatologiche” [4]. “Dal mio punto di vista, questo \u00e8 un po’ problematico, in quanto i dati su cui si basa questa raccomandazione dell’EMA provengono dallo studio di sorveglianza ORALE – che \u00e8 stato condotto esclusivamente con tofacitinib”, ha dichiarato il Dr. Jan Leipe, Sezione di Reumatologia e Clinica. Immunologia, Ospedale Universitario di Mannheim (D), da considerare [2].<\/p>\n\n

Secondo la raccomandazione dell’EMA, gli inibitori della JAK dovrebbero essere utilizzati solo nei seguenti pazienti con RA, quando non sono disponibili alternative terapeutiche adeguate:<\/p>\n\n