{"id":362391,"date":"2023-07-27T14:00:00","date_gmt":"2023-07-27T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/selezione-della-terapia-basata-sullevidenza-sotto-laspetto-dei-benefici-e-dei-rischi\/"},"modified":"2024-01-04T13:58:07","modified_gmt":"2024-01-04T12:58:07","slug":"selezione-della-terapia-basata-sullevidenza-sotto-laspetto-dei-benefici-e-dei-rischi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/selezione-della-terapia-basata-sullevidenza-sotto-laspetto-dei-benefici-e-dei-rischi\/","title":{"rendered":"Selezione della terapia basata sull’evidenza, sotto l’aspetto dei benefici e dei rischi."},"content":{"rendered":"\n

Le prove attuali suggeriscono che i benefici della terapia steroidea a basso dosaggio nei pazienti anziani con artrite reumatoide (RA) sono maggiori dei danni. Questo \u00e8 dimostrato dallo studio GLORIA, in cui il prednisolone 5 mg\/d in combinazione con i DMARD ha ottenuto risultati favorevoli in un confronto con il placebo. L’uso di JAK-i nei pazienti anziani con RA \u00e8 stato valutato nello studio ORAL-SURVEILLANCE. A causa dei possibili rischi, l’EMA invita alla cautela in questa popolazione di pazienti.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’artrite reumatoide (RA) \u00e8 una malattia reumatica infiammatoria sistemica che, se non trattata, \u00e8 associata a dolore e progressiva compromissione funzionale. I dati epidemiologici mostrano che l’incidenza e la prevalenza aumentano in modo correlato all’et\u00e0 e sono pi\u00f9 elevate nella fascia di et\u00e0 intorno ai 70 anni, ha spiegato Thomas Buttgereit, MD, Charit\u00e9, Universit\u00e4tsmedizin Berlin [1]. Grazie alle moderne strategie di trattamento, la prognosi dell’AR \u00e8 migliorata, ma soprattutto nei pazienti anziani, \u00e8 importante valutare attentamente il profilo rischio-beneficio di qualsiasi terapia [2]. I cambiamenti nella farmacocinetica e nella dinamica, cos\u00ec come il numero crescente di comorbidit\u00e0, rendono spesso la scelta della terapia una passeggiata a cavallo tra efficacia e rischio. <\/p>\n\n

Glucocorticoidi a basso dosaggio: pi\u00f9 benefici che danni <\/h3>\n\n

Sebbene molte strategie moderne di trattamento dell’AR mirino a raggiungere una remissione senza glucocorticoidi (GC), i GC rimangono agenti terapeutici importanti nell’AR, soprattutto se somministrati a breve termine e nelle prime fasi del decorso della malattia [3]. Lo studio randomizzato e controllato GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis) <\/em>, pubblicato nel 2022, non ha mostrato alcuna differenza statistica tra prednisolone 5 mg e placebo in termini di tassi di fratture sintomatiche nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 65 anni con RA conclamata [4]. Ulteriori risultati sulla salute delle ossa indicano una piccola ma significativa perdita di densit\u00e0 minerale ossea<\/em> (BMD ) nella colonna lombare (\u20131%) nel gruppo prednisolone, ma non sono state osservate differenze nell’anca tra i gruppi prednisolone e placebo dopo una media di 19 mesi. Tuttavia, l’attivit\u00e0 della malattia era significativamente migliore e la progressione del danno articolare era minore con il prednisolone rispetto al placebo [4]. Gli svantaggi del prednisolone nel confronto con il placebo sono stati una frequenza leggermente maggiore di fratture e un aumento della percentuale di pazienti con almeno un effetto collaterale di particolare interesse, la maggior parte dei quali erano infezioni da lievi a moderate. Nel complesso, i risultati indicano che il trattamento con prednisolone a basso dosaggio \u00e8 pi\u00f9 benefico che dannoso nei pazienti anziani con RA [1]. \u00c8 importante notare che la dose di GC nello studio GLORIA era limitata a 5 mg\/d di prednisolone; il GC a dosi pi\u00f9 elevate dovrebbe essere evitato nella terapia a lungo termine.<\/p>\n\n

Lo studio GLORIA ha incluso pazienti \u226565 anni* con RA che presentavano almeno una lieve attivit\u00e0 artritica. Lo scopo dello studio era di verificare l’efficacia e la sicurezza del prednisolone 5 mg\/d come aggiunta ai DMARDS convenzionali. Lo studio aveva due endpoint primari: in primo luogo, l’attivit\u00e0 media della malattia nel periodo di osservazione (punteggio medio di attivit\u00e0 della malattia mediato nel tempo<\/em>, DAS28) e, in secondo luogo, il verificarsi di eventi avversi ( <\/em>AE). In secondo luogo, \u00e8 stata analizzata la progressione radiografica della malattia. <\/td><\/tr>
* Questo cut-off di et\u00e0 \u00e8 stato scelto perch\u00e9 gli anziani sono a maggior rischio di danni associati al trattamento e di comorbilit\u00e0 e sono sottorappresentati o addirittura esclusi dalla maggior parte degli studi clinici.<\/em><\/td><\/tr>
secondo [4] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

JAK-i o biologici – si consiglia cautela nei pazienti anziani <\/h3>\n\n

ORAL-SURVEILLANCE \u00e8 stato un confronto randomizzato, in aperto (rapporto 1:1:1) con l’inibitore JAK (JAK-i) tofacitinib alla dose reumatologica (2\u00d7 5 mg al giorno) e alla dose doppia (2\u00d7 10 mg), e con gli inibitori del TNF (TNF-i) adalimumab ed etanercept [5,6]. Sono stati inclusi i pazienti con RA di et\u00e0 pari o superiore a 50 anni che in precedenza non avevano risposto adeguatamente al metotrexato (MTX) e che presentavano almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Sono stati randomizzati in totale 4362 pazienti, il 31% dei quali aveva pi\u00f9 di 65 anni. L’endpoint primario di non inferiorit\u00e0 di tofacitinib rispetto a TNF-i in termini di eventi cardiovascolari gravi e di tumori maligni (escluso il tumore della pelle non melanoma) non \u00e8 stato raggiunto; gli eventi cardiaci gravi sono stati numericamente pi\u00f9 frequenti con tofacitinib, cos\u00ec come alcuni tumori maligni (soprattutto polmonari e linfomi). Le analisi post-hoc hanno mostrato che soprattutto alcuni gruppi a rischio sono interessati da un aumento del rischio. Questi includevano, in particolare, i fumatori attuali e gli ex fumatori, l’et\u00e0 superiore ai 65 anni, l’aumento del rischio cardiaco o del rischio di eventi tromboembolici. Il Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) raccomanda pertanto che i pazienti con queste caratteristiche siano trattati con JAK-i (baricitinib, filgotinib, tofacitinib e upadacitinib) solo se non \u00e8 disponibile una terapia alternativa adeguata per ridurre al minimo il rischio di gravi reazioni avverse ai farmaci [6,7]. Se i pazienti ad alto rischio con JAK-i vengono trattati, se possibile solo con un dosaggio ridotto. <\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Il fatto che l’uso di biologici comporti anche un aumento dei rischi potenziali nei pazienti RA pi\u00f9 anziani \u00e8 dimostrato da un’analisi secondaria in cui sono stati inclusi 14 studi con un totale di 21.985 partecipanti, 8680 dei quali appartenevano al gruppo di et\u00e0 \u226560 anni [8]. Di questi, 4719 sono stati trattati con biologici (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab pegol, ustekinumab, efalizumab) <\/em>, e questo gruppo di et\u00e0 \u00e8 risultato avere un rischio pi\u00f9 elevato di malignit\u00e0 e mortalit\u00e0, oltre a un rischio tre volte maggiore di infezioni, rispetto ai pazienti pi\u00f9 giovani che ricevono biologici. <\/p>\n\n

Congresso: EULAR Annual Meeting <\/em><\/p>\n\n

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Letteratura: <\/p>\n\n

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  1. \u00abManagement of older patients with inflammatory rheumatic diseases\u00bb, Dr. med. Thomas Buttgereit, EULAR Annual Meeting 31.5.\u20133.6.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003; 81(9): 646\u2013656. <\/li>\n\n\n\n
  3. Hauser B, et al.: The Effect of Anti-rheumatic Drugs on the Skeleton. Calcif Tissue Int 2022; 111(5): 445\u2013456.<\/li>\n\n\n\n
  4. Boers M, et al.: For the GLORIA Trial consortium Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis 2022;81(7): 925\u2013936. <\/li>\n\n\n\n
  5. Ytterberg SR, et al.: ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316\u2013326.<\/li>\n\n\n\n
  6. \u00abEmpfehlungen der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie: Januskinase-Inhibitoren (JAKi) \u2013 wie ist mit den neuen Verordnungseinschr\u00e4nkungen umzugehen?\u00bb, Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie, 17. M\u00e4rz 2023. <\/li>\n\n\n\n
  7. European Medicine Agency. Januskinase Inhibitors. www.ema.europa.eu\/en\/medicines\/human\/referrals\/janus-kinase-inhibitors jaki2023<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n\n\n\n
  8. Borren NZ: Safety of Biologic Therapy in oder patients with Immune-Mediated Diseases: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepato 2019; 17(9): 1736\u20131743. <\/li>\n\n\n\n
  9. Boers M, et al.: Favorable Balance of Benefit and Harm of Long-Term, Low Dose Prednisolone Added to Standard Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients Aged 65+: The Pragmatic, Multicenter, Placebo-Controlled GLORIA Trial. American College of Rheumatology (ACR), 2021; Abstract Number: 1678, https:\/\/acrabstracts.org<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 30\u201332<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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