{"id":365814,"date":"2023-09-22T00:01:00","date_gmt":"2023-09-21T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=365814"},"modified":"2023-10-24T19:01:28","modified_gmt":"2023-10-24T17:01:28","slug":"chiarimento-dei-noduli-tiroidei-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/chiarimento-dei-noduli-tiroidei-2\/","title":{"rendered":"Chiarimento dei noduli tiroidei"},"content":{"rendered":"\n

Con l’aumento dell’uso delle tecniche di imaging, l’incidenza dei noduli tiroidei rilevati incidentalmente, in particolare, \u00e8 aumentata notevolmente negli ultimi anni. Inoltre, la ghiandola tiroidea, in quanto importante regolatore dei processi metabolici, sta diventando sempre pi\u00f9 oggetto di interesse da parte dei pazienti, tanto che un numero maggiore di noduli tiroidei viene diagnosticato attraverso ecografie tiroidee mirate, ad esempio nell’ambito di visite di controllo negli studi medici di base.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Con l’aumento dell’uso delle tecniche di imaging, l’incidenza dei noduli tiroidei rilevati incidentalmente, in particolare, \u00e8 aumentata notevolmente negli ultimi anni. Inoltre, la ghiandola tiroidea, in quanto importante regolatore dei processi metabolici, sta diventando sempre pi\u00f9 oggetto di interesse da parte dei pazienti, tanto che un numero maggiore di noduli tiroidei viene diagnosticato attraverso ecografie tiroidee mirate, ad esempio nell’ambito delle visite di controllo negli studi medici di base.<\/p>\n\n\n\n

La prevalenza aumenta con l’et\u00e0 e presenta anche differenze regionali a seconda dell’apporto di iodio. Le donne sono colpite pi\u00f9 frequentemente. In due studi di popolazione, sono stati rilevati noduli tiroidei nelle fasce di et\u00e0 >55 anni in circa il 40\u201350% degli uomini in una regione della Germania settentrionale e nel 65\u201370% in una regione della Germania meridionale. Nelle donne sono stati riscontrati rispettivamente nel 50\u201370% e nel 75\u201385%. Tra i soggetti di et\u00e0 inferiore ai 35 anni, i noduli tiroidei erano molto pi\u00f9 rari (nel nord <20%, nel sud tra il 30\u201340% circa) [1]. La carenza di iodio \u00e8 considerata il fattore di rischio pi\u00f9 importante a livello mondiale per lo sviluppo del gozzo nodulare [2]. In Svizzera, la iodazione del sale da tavola iniziata nel 1922 ha potuto dare un contributo decisivo alla prevenzione del gozzo iodato, con un graduale aumento del contenuto di ioduro di potassio nel sale da 3,75 mg\/kg nel 1952 a 25 mg\/kg a partire dal 2014. L’uso di sale da cucina iodato nelle abitazioni private \u00e8 >80%, ma anche la percentuale negli alimenti trasformati \u00e8 insufficiente in Svizzera, in parte a causa dell’internazionalizzazione dell’industria [3].<\/p>\n\n\n\n

Quando si scoprono dei noduli tiroidei, la prima e pi\u00f9 grande preoccupazione dei pazienti \u00e8 di solito quella di sapere se si tratta di un carcinoma. Da un punto di vista medico, il verificarsi di noduli multipli, a presentazione eterogenea, in un gozzo multinodulare \u00e8 spesso impegnativo. Mentre la prevalenza della multinodularit\u00e0 aumenta con l’et\u00e0, il rischio di malignit\u00e0 diminuisce [4]. L’incidenza del carcinoma tiroideo si aggira intorno al 7-15% ed \u00e8 aumentata notevolmente negli ultimi decenni, con una maggiore frequenza di diagnosi dei microcarcinomi papillari in particolare [5]. Allo stesso tempo, la mortalit\u00e0 \u00e8 rimasta bassa e recentemente ha persino mostrato un leggero declino, sollevando la questione della rilevanza clinica dei microcarcinomi papillari [6].<\/p>\n\n\n\n

Pertanto, lo screening ecografico generale della tiroide non \u00e8 raccomandato. Quando si chiariscono i noduli tiroidei, l’anamnesi, i fattori di rischio individuali e la clinica devono sempre essere in primo piano. L’obiettivo \u00e8 identificare in particolare i tumori maligni e le autonomie funzionali, ma anche evitare esami e terapie inutili. Questo articolo vuole essere una guida su come procedere in modo strutturato dopo la scoperta di noduli tiroidei o su quale algoritmo diagnostico viene seguito in un centro tiroideo e quali sono le opzioni di trattamento disponibili.<\/p>\n\n\n\n

Anamnesi ed esame clinico<\/h3>\n\n\n\n

Tutti i noduli tiroidei palpabili e rilevati incidentalmente devono essere approfonditi. Il primo passo \u00e8 quello di fare un’anamnesi medica. Oltre all’et\u00e0 dei pazienti, i seguenti fattori giocano un ruolo importante nel rischio di malignit\u00e0: crescita rapida, che a volte porta gi\u00e0 alla raucedine, irradiazione precedente, soprattutto della zona testa-collo, esposizione a ricadute radioattive (ad esempio eventi di reattori nucleari) o una storia familiare di carcinoma papillare della tiroide (cio\u00e8 almeno tre parenti di primo grado affetti). Rara nel complesso, ma un fattore di rischio significativo \u00e8 la presenza familiare di sindromi associate al cancro della tiroide (ad esempio, neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2), sindrome di Cowden, poliposi adenomatosa familiare (FAP), complesso di Carney [7]). Durante l’esame clinico, vengono esaminate le dimensioni della ghiandola tiroidea e dei noduli tiroidei, nonch\u00e9 la loro consistenza e spostabilit\u00e0, e si presta attenzione all’asimmetria e alla tenerezza. Allo stesso modo, bisogna verificare se \u00e8 presente una linfoadenopatia cervicale. \u00c8 importante riconoscere se sono gi\u00e0 presenti sintomi di compressione, come disfagia, dispnea, la raucedine gi\u00e0 menzionata o – molto raramente – una congestione dell’influenza superiore (la cosiddetta “dispnea”). Il segno di Pemberton, Fig. 1)<\/strong> esistere.<\/p>\n\n\n

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Diagnostica di laboratorio<\/h3>\n\n\n\n

Questo include innanzitutto la determinazione dell’ormone stimolante la tiroide TSH. Se questo \u00e8 superiore o inferiore al range di riferimento specifico del laboratorio, si devono determinare anche gli ormoni tiroidei liberi fT4 (tiroxina) e fT3 (triiodotironina). La determinazione di fT3 \u00e8 importante perch\u00e9 nelle autonomie focali pu\u00f2 essere gi\u00e0 presente un “ipertiroidismo T3”, mentre fT4 \u00e8 ancora nel range normale. In caso di ipertiroidismo, occorre riconsiderare per un chiarimento diagnostico differenziale la presenza, ad esempio, di una contaminazione da iodio (ad esempio, la recente somministrazione di un mezzo di contrasto contenente iodio o la somministrazione di farmaci con amiodarone). Inoltre, il titolo dell’autoanticorpo TRAK (autoanticorpo del recettore del TSH) \u00e8 molto utile. Se \u00e8 elevato, si tratta di un’indicazione molto specifica della malattia di Graves autoimmune. Se \u00e8 presente un ipotiroidismo (subclinico) o se l’ecografia mostra successivamente le corrispondenti alterazioni parenchimali, si devono misurare anche gli anticorpi anti-tiroperossidasi (TPO-AK), come segno di tiroidite cronica autoimmune di tipo Hashimoto. La determinazione degli anticorpi anti-tireoglobulina (anti-TG-AK) non \u00e8 necessaria ed \u00e8 riservata a situazioni speciali, come i controlli di follow-up del tumore dopo un carcinoma tiroideo differenziato.<\/p>\n\n\n\n

In caso di noduli tiroidei, la determinazione della calcitonina \u00e8 raccomandata anche per escludere il carcinoma midollare della tiroide, poich\u00e9 l’ecografia e la citologia mostrano una bassa specificit\u00e0 per questa entit\u00e0 tumorale. Questo porta a un miglioramento della prognosi grazie a una diagnosi pi\u00f9 precoce ed \u00e8 stato dimostrato che \u00e8 economicamente vantaggioso [8]. Va notato che esistono intervalli di riferimento specifici per sesso ed et\u00e0 e che alcuni fattori possono influenzare il valore (ad esempio, farmaci come gli inibitori della pompa protonica, insufficienza renale, ecc.)<\/p>\n\n\n\n

Al pi\u00f9 tardi prima di una (emi-)tiroidectomia in corso, si dovrebbe controllare anche l’omeostasi del calcio per escludere l’iperparatiroidismo primario. La riabilitazione chirurgica potrebbe poi essere tentata nella stessa seduta, a seconda della posizione.<\/p>\n\n\n\n

Esame a ultrasuoni<\/h3>\n\n\n\n

Nella valutazione ecografica dei noduli tiroidei, si sono affermati sistemi di classificazione internazionali, tutti con un valore predittivo negativo molto elevato per classificare il rischio di malignit\u00e0. Tuttavia, per quanto riguarda la prevenzione di punture inutili con ago sottile, ci sono differenze, ad esempio tra la classificazione dell’American Thyroid Association (ATA) e la classificazione europea pi\u00f9 comunemente utilizzata nel nostro Paese (EU-TIRADS) con il 43,8% contro il 30,7% [9]. Vantaggiosamente, il sistema EU-TIRADS classifica le cisti e i noduli spongiformi con un rischio di malignit\u00e0 di circa lo 0%. La Tabella 1<\/strong> fornisce una panoramica dei criteri ecografici.<\/p>\n\n\n

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Scintigrafia tiroidea<\/h3>\n\n\n\n

Se il TSH \u00e8 basso, la scintigrafia tiroidea (di solito con 99mTC pertecnetato<\/sup>) \u00e8 indiscutibile come complemento alla valutazione ecografica per individuare le autonomie focali. Se, invece, il valore del TSH rientra nell’intervallo normale, la scintigrafia non \u00e8 necessaria secondo le linee guida americane (ATA). Tuttavia, la disfunzione autonomica pu\u00f2 essere presente anche con livelli normali di TSH. Questo dipende anche dall’apporto di iodio. In Germania, ad esempio, che \u00e8 una delle aree di carenza di iodio, si raccomanda una scintigrafia per i noduli tiroidei >di 1 cm, indipendentemente dal valore del TSH. In uno studio multicentrico tedesco, il 19% di 1262 noduli tiroidei (849 pazienti) sono stati diagnosticati come adenomi autonomi, con livelli di TSH medi di 1,18 mU\/l. C’era una correlazione inversa del livello di TSH con l’estensione della soppressione del tessuto tiroideo che circonda il nodulo autonomo. Con la soppressione completa del tessuto circostante, il TSH era in media di 0,42 mU\/l, e con una soppressione moderata, il TSH era in media di 1,04 mU\/l [10]. Non sono disponibili dati precisi per la Svizzera, che \u00e8 uno dei Paesi con un buon apporto di iodio.<\/p>\n\n\n\n

Aspirazione con ago sottile (FNP)<\/h3>\n\n\n\n

Nelle autonomie focali, il rischio di malignit\u00e0 \u00e8 estremamente basso e quindi non \u00e8 indicato un ulteriore chiarimento citologico. Questo aspetto deve essere assolutamente preso in considerazione, poich\u00e9 non di rado i noduli autonomi presentano caratteristiche ecografiche sospette, come le microcalcificazioni. Di conseguenza, ci sarebbero frequenti interpretazioni errate, in quanto un adenoma follicolare benigno non pu\u00f2 essere distinto da un carcinoma follicolare maligno. Per tutti gli altri noduli tiroidei, compresi quelli scintigraficamente ipofunzionali, l’indicazione per la FNP si basa sui criteri di malignit\u00e0 ecografica e sulle dimensioni del nodulo. Di conseguenza, se il rischio di malignit\u00e0 \u00e8 classificato come elevato, il nodulo deve essere rimosso da una dimensione >10 mm da chiarire citologicamente, in caso di rischio intermedio >15 mm e a basso rischio >20 mm. In caso di cisti o di noduli chiaramente spongiformi, si dovrebbe rinunciare all’esame citologico (Tab. 1)<\/strong>. Se, ad esempio, nel caso di incidenze di noduli, sono disponibili ulteriori informazioni come l’aumento dell’attivit\u00e0 nella FDG-PET\/CT, questo deve essere preso in considerazione nella decisione. Per la standardizzazione sono stati creati anche dei sistemi di classificazione per la diagnosi citologica, da cui dipendono in modo significativo anche le ulteriori raccomandazioni terapeutiche. Il sistema americano utilizzato dal nostro centro (classificazione di Bethesda con sei categorie, Scheda. 2)<\/strong> \u00e8 per lo pi\u00f9 in linea con il sistema britannico (classificazione Thy con cinque categorie) ed \u00e8 facilmente comparabile. Per una FNP diagnostica sono necessari almeno sei gruppi con almeno dieci tireociti ben conservati e valutabili citologicamente.<\/p>\n\n\n

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Diagnostica molecolare aggiuntiva<\/h3>\n\n\n\n

Come gi\u00e0 accennato, citologicamente non \u00e8 possibile distinguere tra adenomi follicolari e carcinomi follicolari. Inoltre, non si possono distinguere alcune varianti follicolari di carcinomi papillari della tiroide o noduli iperplastici con un modello follicolare. Sono tutti assegnati alla categoria Bethesda III (atipia di significato non chiaro) o IV (neoplasia follicolare) e riguardano circa il 15-25% di tutte le punteggiature [11]. La procedura successiva consiste in una lobectomia per la conferma istologica (in caso di risultati Bethesda IV) o in un controllo ecografico con ripetizione della FNP (in caso di risultati Bethesda III). Soprattutto in caso di risultati nella categoria Bethesda III, ulteriori esami genetici molecolari dall’aspirato possono quindi essere utili per un processo decisionale pi\u00f9 rapido. Nella nostra clinica, cerchiamo mutazioni nei sette geni BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, RET\/PTC1, RET\/PTC3 e PAX8\/PPARG. Poich\u00e9 viene esaminato solo un numero limitato di geni, la specificit\u00e0 e il valore predittivo positivo sono elevati, ma il valore predittivo negativo non \u00e8 sufficiente. Pertanto, se viene rilevata una mutazione, \u00e8 indicata una terapia chirurgica. Se il risultato \u00e8 negativo, l’FNP deve essere ripetuto e se si riscontra nuovamente Bethesda III, alla fine si deve raccomandare un intervento diagnostico. Nel frattempo, sono disponibili anche alcuni test commerciali che esaminano un numero significativamente maggiore di geni, ma allo stesso tempo mostrano anche perdite nella specificit\u00e0 e nel valore predittivo positivo e quindi non sono ancora raccomandati di routine. Tuttavia, questo campo \u00e8 promettente e potrebbe aiutare a evitare retrospettivamente operazioni diagnostiche inutili in casi poco chiari.<\/p>\n\n\n\n

Opzioni terapeutiche<\/h3>\n\n\n\n

La raccomandazione per l’intervento chirurgico alla tiroide viene fatta quando viene rilevato un carcinoma tiroideo (categoria Bethesda V e VI), quando il carcinoma \u00e8 altamente sospetto (categoria Bethesda IV o III con rilevamento di una mutazione in uno dei sette geni esaminati) e quando i risultati non sono chiari (ripetutamente categoria Bethesda III senza rilevamento di una mutazione genica). L’estensione dell’intervento, cio\u00e8 se viene eseguita una lobectomia o una tiroidectomia totale, dipende dalla multifocalit\u00e0 e dalle dimensioni del carcinoma.<\/p>\n\n\n\n

Se \u00e8 stato diagnosticato un carcinoma midollare della tiroide, \u00e8 necessaria una tiroidectomia totale, indipendentemente dalla presenza di noduli tiroidei. In questo articolo non discuteremo di casi speciali, come la tiroidectomia profilattica dei portatori di mutazioni del gene MEN2.<\/p>\n\n\n\n

Per i noduli tiroidei benigni, la chirurgia \u00e8 il trattamento di scelta, soprattutto per i filamenti multinodulari di grandi dimensioni con sintomi di compressione. Se un nodulo solitario causa sintomi di compressione, si pu\u00f2 proporre anche l’ablazione termica mirata del nodulo, che pu\u00f2 essere eseguita in regime ambulatoriale, fino a un certo volume e a una lesione benigna confermata (categoria FNP Bethesda II). Sono disponibili in particolare l’ablazione con radiofrequenza (RFA, monopolare o bipolare), ma anche altre tecniche come il laser o le microonde. Entro 12 mesi, si pu\u00f2 prevedere una riduzione del volume fino all’80% con la RFA [12]. Anche le autonomie unifocali sono una buona indicazione per la RFA (Fig. 2) <\/strong>. In alternativa, la terapia con radioiodio \u00e8 un’opzione di trattamento comprovata, sicura e non invasiva per le autonomie unifocali e multifocali senza sintomi di compressione. Se l’autonomia \u00e8 in primo piano, ma allo stesso tempo non si pu\u00f2 prendere in considerazione una delle opzioni terapeutiche definitive – ad esempio nei pazienti anziani e multimorbidi – anche la terapia farmacologica con un tireostatico (carbimazolo) ha il suo posto.<\/p>\n\n\n

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Nelle cisti tiroidee semplici sintomatiche che non presentano separazioni complicate, possono essere drenate bene, ma continuano a riempirsi nonostante due o tre punture, l’ablazione con etanolo dovrebbe essere discussa con il paziente come terapia meno invasiva, economica ed efficace.<\/p>\n\n\n\n

Infine, va ricordato che i noduli tiroidei asintomatici non sospetti vengono solitamente monitorati ecograficamente per un certo periodo di tempo, a seconda dei risultati EU-TIRADS ed eventualmente Bethesda. Durante et al. hanno concluso dalla loro osservazione prospettica multicentrica di 992 pazienti con 1567 noduli tiroidei senza fattori di rischio aggiuntivi che un anno dopo la diagnosi iniziale e in caso di costanza o diminuzione delle dimensioni (nell’85% dei casi) un nuovo controllo dopo (3-)5 anni \u00e8 sufficiente [13].<\/p>\n\n\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h3>\n\n\n\n
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  • I noduli tiroidei sono frequenti e devono essere chiariti in modo strutturato (clinica, laboratorio, caratteristiche ecografiche, scintigrafia se necessario, FNP se necessario).<\/li>\n\n\n\n
  • I noduli tiroidei sono – se necessario – facilmente trattabili. A seconda dell’entit\u00e0 nodale, ci sono spesso diverse opzioni (follow-up ecografico, intervento chirurgico, terapia con radioiodio, termoablazione, ablazione con etanolo).<\/li>\n\n\n\n
  • I noduli tiroidei maligni sono rari. Il trattamento \u00e8 curativo nella maggior parte dei casi, se diagnosticato in tempo.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    Letteratura:<\/p>\n\n\n\n

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    1. Meisinger C, et al.: Variazioni geografiche nella frequenza dei disturbi della tiroide e degli anticorpi della perossidasi tiroidea nelle persone senza precedenti malattie della tiroide in Germania. Eur J Endocrinol 2012; 167(3): 363-371.<\/li>\n\n\n\n
    2. Carl\u00e9 A, et al.: Epidemiologia del gozzo nodulare. Influenza dell’assunzione di iodio. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014; 28(4): 465-479.<\/li>\n\n\n\n
    3. Andersson M, Herter-Aeberli I: Stato dello iodio nella popolazione svizzera. Bollettino svizzero di nutrizione 2018; 63-83.<\/li>\n\n\n\n
    4. Kwong N, et al: L’influenza dell’et\u00e0 del paziente sulla formazione di noduli tiroidei, sulla multinodularit\u00e0 e sul rischio di cancro alla tiroide. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(12): 4434-4440.<\/li>\n\n\n\n
    5. Haugen BR, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroide 2016; 26(1): 1-133.<\/li>\n\n\n\n
    6. Vaccarella S, et al: Epidemia mondiale di cancro alla tiroide? L’impatto crescente della sovradiagnosi. N Engl J Med 2016; 375(7): 614-617.<\/li>\n\n\n\n
    7. Kobaly K, et al: Gestione contemporanea dei noduli tiroidei. Annu Rev Med 2022; 73: 517-528.<\/li>\n\n\n\n
    8. Fugazzola L: Tumore midollare della tiroide – Un aggiornamento. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2022; 101655.<\/li>\n\n\n\n
    9. Grani G, et al: Ridurre il numero di biopsie tiroidee non necessarie migliorando l’accuratezza diagnostica: verso il “giusto” TIRADS. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104(1): 95-102.<\/li>\n\n\n\n
    10. Schenke SA, et al.: Distribuzione dello stato funzionale dei noduli tiroidei e tassi di malignit\u00e0 dei noduli tiroidei iperfunzionanti e ipofunzionanti in Germania. Medicina nucleare 2022.<\/li>\n\n\n\n
    11. Grani G, et al: Analisi molecolare della citologia di aspirazione con ago fine nelle malattie della tiroide: a che punto siamo? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2021; 29(2): 107-112.<\/li>\n\n\n\n
    12. Dobnig H, et al.: Ablazione con radiofrequenza dei noduli tiroidei: “Raccomandazioni di buona pratica clinica” per l’Austria. Wien Med Wochenschr 2020; 170(1-2): 6-14.<\/li>\n\n\n\n
    13. Durante C, et al: La storia naturale dei noduli tiroidei benigni. JAMA 2015; 313(9): 926-935.<\/li>\n\n\n\n
    14. Russ G, et al: Linee guida dell’Associazione Europea della Tiroide per la stratificazione del rischio di malignit\u00e0 ecografica dei noduli tiroidei negli adulti: l’EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017; 6(5): 225-237.<\/li>\n\n\n\n
    15. Cibas ES, Ali SZ: Il Sistema Bethesda 2017 per la refertazione della citopatologia tiroidea. Tiroide 2017; 27(11): 1341-1346.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

      InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2023; 11(4): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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