{"id":366472,"date":"2023-09-23T00:01:00","date_gmt":"2023-09-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366472"},"modified":"2023-09-21T11:11:56","modified_gmt":"2023-09-21T09:11:56","slug":"ablazione-per-la-fibrillazione-atriale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ablazione-per-la-fibrillazione-atriale\/","title":{"rendered":"Ablazione per la fibrillazione atriale"},"content":{"rendered":"\n

L’ablazione per la fibrillazione atriale parossistica ha come obiettivo i trigger nelle vene polmonari. Un nuovo sistema di mappatura consente di determinare l’attivazione simultanea in tutto l’atrio, senza la necessit\u00e0 di annotare un segnale di riferimento. Questo permette anche di localizzare i trigger irregolari e apre nuove opzioni terapeutiche per i pazienti con isolamento delle vene polmonari non riuscito.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La fibrillazione atriale \u00e8 l’aritmia pi\u00f9 comune. I cardiologi hanno sempre voluto trattare questa aritmia con l’ablazione. Inizialmente, si \u00e8 cercato di ottenere il ritmo sinusale con ablazioni lineari complesse analoghe all’operazione Maze della cardiochirurgia. Solo alla fine degli anni ’90 si \u00e8 capito che la maggior parte dei fattori scatenanti la fibrillazione atriale si trova nelle vene polmonari. Qui sono presenti cellule aritmogene, che gettano l’atrio nel caos [1]. Se \u00e8 attiva solo una vena polmonare, pu\u00f2 verificarsi una tachicardia atriale con una conduzione 1:1. Se invece diverse vene polmonari sono attive contemporaneamente, l’atrio viene gettato nel caos elettrico. Solo la scoperta che le vene polmonari sono i fattori focali che innescano la fibrillazione atriale ha reso possibile un trattamento razionale e mirato della fibrillazione atriale. L’importanza di questa scoperta \u00e8 quindi immensa. I primi interventi erano diretti contro i fattori scatenanti all’interno delle vene e hanno portato a bassi tassi di successo e a gravi complicazioni, come la stenosi delle vene polmonari, ecc. Pertanto, l’isolamento segmentale delle vene polmonari \u00e8 stato sviluppato intorno al 2000-2001 e da allora viene utilizzato [2]. Ci\u00f2 significa l’isolamento completo delle vene polmonari, cio\u00e8 l’eliminazione completa di tutti i collegamenti elettrici da e verso le vene polmonari. Questo viene controllato con un elettrodo circolare (catetere lasso). Purtroppo, per\u00f2, la comprensione delle cause e dei principi dei metodi di trattamento della fibrillazione atriale non \u00e8 migliorata in modo significativo da allora. Dall’inizio del millennio, non c’\u00e8 stato alcun metodo terapeutico che abbia migliorato in modo significativo i risultati dell’isolamento della vena polmonare [3].<\/p>\n\n

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Glossario<\/strong>\n Innesco:<\/em>\n<\/strong> cellula elettricamente instabile che non pu\u00f2 mantenere il potenziale di riposo di 80 mV e si depolarizza prematuramente. Questo innesca un disturbo del ritmo.<\/td><\/tr>
\n Ablazione: <\/em>\n<\/strong>Letteralmente “ablazione”; ablare = rimuovere. In medicina, l’uccisione selettiva delle cellule che causano malattie. Nel trattamento delle aritmie cardiache, le cellule responsabili vengono uccise mediante corrente ad alta frequenza (radiofrequenza). Eliminando (ablando) le cellule patogene, il disturbo del ritmo pu\u00f2 essere risolto nella maggior parte dei casi.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Il tasso di successo dell’isolamento della vena polmonare per la fibrillazione atriale parossistica \u00e8 di circa il 65-90%, a seconda della tecnica, della pratica e dell’esperienza del chirurgo. Questo tasso di successo \u00e8 almeno doppio rispetto a quello della profilassi farmacologica, che \u00e8 del 30-45% a seconda degli studi (Amiodarone). <\/p>\n\n

Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente o cronica, il tasso di successo \u00e8 significativamente pi\u00f9 basso, soprattutto se l’atrio sinistro \u00e8 ingrossato e presenta anche dei trigger attivi. Nel seguente articolo approfondiremo le diverse tecniche.<\/p>\n

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Fibrillazione atriale parossistica<\/h3>\n\n

Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica, l’atrio di solito \u00e8 ancora di dimensioni normali. Il problema \u00e8 costituito principalmente dai trigger a livello delle vene polmonari. Pertanto, la strategia di trattamento consiste nell’isolare le vene polmonari. Con l’isolamento segmentale delle vene polmonari mediante cateteri lasso ed energia di radiofrequenza, da oltre 20 anni mani esperte hanno un’ottima probabilit\u00e0 di successo, pari al 65-90% a seconda del chirurgo. Il trattamento con energia di radiofrequenza viene eseguito punto per punto con un catetere di ablazione da 4 mm. \u00c8 importante verificare che le vene polmonari siano completamente isolate con il catetere lasso. Il raggiungimento di un isolamento permanente e completo delle vene polmonari non \u00e8 sempre facile e dipende molto dall’esperienza e dalla manualit\u00e0 del chirurgo. Pertanto, l’industria ha sviluppato diverse tecnologie con l’obiettivo di semplificare e migliorare l’isolamento della vena polmonare.<\/p>\n\n

Diverse tecnologie per l’isolamento delle vene polmonari<\/h3>\n\n

Tecnologie con palloncino:<\/strong> L’obiettivo dell’ablazione con un palloncino gonfiabile \u00e8 quello di trattare completamente l’intera vena polmonare contemporaneamente (dispositivo single shot). Naturalmente, non \u00e8 sempre cos\u00ec. Il motivo pi\u00f9 comune \u00e8 che il contatto con il tessuto del palloncino non \u00e8 mai ugualmente buono dappertutto. Pertanto, vengono fornite quantit\u00e0 diverse di energia a luoghi diversi, spesso senza controllo e regolazione diretti.<\/p>\n\n

Palloncino laser: l <\/strong>‘energia viene erogata direttamente alla parete atriale per mezzo di un laser. Il prerequisito \u00e8 che il palloncino spinga via tutto il sangue. Il tasso di successo \u00e8 di circa il 60%.<\/p>\n\n

Pallone criogenico: <\/strong>questo pallone congela le cellule cardiache a temperature minime elevate. Naturalmente, la vena deve essere completamente chiusa. Ci\u00f2 significa che nella vena stessa si forma un ghiacciolo, che poi deve scongelarsi durante il tragitto verso la testa, dopo il rilascio del palloncino, per non causare l’ostruzione dei vasi. Il tasso di successo nello studio randomizzato \u00e8 del 65% dopo un anno e del 50% dopo tre anni [4].<\/p>\n\n

Esiste anche il palloncino con calore (palloncino RF), che viene utilizzato quasi esclusivamente in Giappone. Il palloncino con ultrasuoni ad alta frequenza era troppo pericoloso e quindi non viene pi\u00f9 prodotto. <\/p>\n\n

Ablazione a campo pulsato (PFA): <\/strong>Gi\u00e0 negli anni ’80, i trattamenti con catetere venivano eseguiti con forti e brevi raffiche di corrente da un defibrillatore esterno, come si usa per l’elettroconversione. Gli shock erano molto efficaci, ma potevano essere mal dosati. Attualmente, questa tecnologia sta vivendo una rinascita da molti anni. Gli shock brevi vengono erogati tramite multi-elettrodi, cio\u00e8 molti elettrodi intorno alle vene polmonari contemporaneamente. Poich\u00e9 di solito c’\u00e8 una sola fonte di energia, che viene poi distribuita a molti elettrodi diversi, la corrente scorre solo nel punto di minor resistenza. Il dosaggio della quantit\u00e0 di energia che deve arrivare ai singoli elettrodi rimane quindi difficile. Attualmente mancano studi a lungo termine con tassi di successo.<\/p>\n\n

Energia a radiofrequenza:<\/strong> questa forma di energia \u00e8 stata utilizzata a partire dagli anni ’90, perch\u00e9 pu\u00f2 essere titolata fino all’effetto desiderato, a seconda della temperatura e della potenza. Anche l’ablazione con energia a radiofrequenza \u00e8 stata modificata negli ultimi anni. Sono stati sviluppati cateteri raffreddati che riducono il rischio di surriscaldamento. Inoltre, nella punta \u00e8 stato integrato anche un sensore di pressione, che misura la pressione di contatto sul tessuto. In questo modo, il chirurgo sa con quale pressione il catetere deve essere premuto contro la parete cardiaca. Gli studi randomizzati hanno dimostrato che il tasso di successo aumenta con una migliore pressione di contatto. Nell’unico studio randomizzato, tuttavia, non \u00e8 stato possibile trovare alcuna differenza per quanto riguarda il tasso di successo [5]. Al contrario, \u00e8 dimostrato che circa un terzo dei chirurghi non raggiunge mai una buona pressione di contatto e un altro terzo ha sempre una buona pressione di contatto (Fig. 2)<\/strong> [5]. Quindi, il successo sembra dipendere pi\u00f9 dal singolo operatore che dall’attrezzatura tecnica. Questo sembra anche intuitivamente comprensibile se si considerano le ottime percentuali di successo dell’ablazione con radiofrequenza per aritmie come la tachicardia del nodo AV, la WPW o il flutter atriale. Qui non \u00e8 la scelta dell’energia o del catetere a determinare il successo, ma solo le caratteristiche dei segnali di misurazione e dell’operatore. Si pu\u00f2 quindi ipotizzare che anche nell’ablazione della fibrillazione atriale la discussione sulla giusta forma di energia passer\u00e0 in secondo piano con il tempo.<\/p>\n

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Problemi con l’ablazione della fibrillazione atriale<\/h3>\n\n

Recidiva: <\/strong>un motivo comune di recidiva di FA dopo un’ablazione primaria riuscita \u00e8 la riconnessione delle vene polmonari. Questo pu\u00f2 accadere in modo simile a quando un nervo cutaneo periferico viene tagliato attraverso un’incisione chirurgica e quindi si verifica un intorpidimento. Questa sensazione pu\u00f2 tornare dopo alcuni mesi o anni, quando il nervo ricresce. In questo modo, il collegamento elettrico pu\u00f2 ricrescere anche nella vena polmonare. In questo caso, una nuova ablazione per isolare nuovamente la vena polmonare \u00e8 diretta all’obiettivo. Tuttavia, vale la pena di non considerare sempre le vene polmonari come l’unico fattore scatenante. \u00c8 anche possibile che i fattori scatenanti extrapolmonari portino alle recidive, ad esempio nella vena cava superiore, nel seno coronarico, nella crista terminalis o in altri punti dell’atrio sinistro. Sono necessarie tecniche pi\u00f9 complesse per localizzarle e obliterarle con successo, poich\u00e9 queste aritmie sono molto irregolari e non possono essere annotate rispetto a un riferimento. Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente e atrio allargato, tali fattori scatenanti extrapolmonari sono molto pi\u00f9 frequenti che nella fibrillazione atriale parossistica, poich\u00e9 l’intero atrio \u00e8 malato.<\/p>\n\n

Fibrillazione atriale persistente con atrio allargato<\/h3>\n\n

I pazienti con fibrillazione atriale persistente richiedono l’elettroconversione per tornare al ritmo sinusale. Spesso non c’\u00e8 solo un problema con le vene polmonari, ma anche con i fattori scatenanti extrapolmonari. Gli atri sono solitamente ingranditi, il miocardio atriale normale viene sostituito da tessuto fibrotico e quindi aumenta anche il potenziale aritmogeno nell’atrio. Questi pazienti spesso sviluppano anche un’insufficienza cardiaca, perch\u00e9 sono costantemente in disturbo del ritmo. Il riempimento irregolare del cuore danneggia anche il miocardio ventricolare nel tempo e pu\u00f2 peggiorare la prognosi. L’ablazione con radiofrequenza ha un effetto prognostico favorevole rispetto ai farmaci antiaritmici (amiodarone), come dimostrato in diversi studi randomizzati. Per un’ablazione con radiofrequenza di successo nella fibrillazione atriale cronica, l’isolamento delle vene polmonari \u00e8 certamente una componente importante. Inoltre, anche i fattori scatenanti extrapolmonari devono essere localizzati e trattati. <\/p>\n\n

Le strategie di ablazione empirica con ablazioni lineari tra le vene polmonari superiori (linea del tetto) o verso la valvola mitrale (linea dell’istmo mitrale) non hanno fornito benefici in un ampio studio randomizzato. Anche l’ablazione empirica di elettrogrammi complessi non ha fornito alcun beneficio aggiuntivo in questo studio [3]. Piuttosto, sembra necessario cercare la posizione dei fattori scatenanti individualmente per ogni paziente.<\/p>\n

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Mappatura delle aritmie irregolari e della fibrillazione atriale<\/h3>\n\n

Poich\u00e9 la fibrillazione atriale \u00e8 un disturbo del ritmo irregolare, la mappatura a contatto convenzionale con l’annotazione dei segnali in relazione a un segnale di riferimento non pu\u00f2 funzionare. Invece, \u00e8 necessario eseguire un’analisi simultanea dell’eccitazione elettrica in tutto l’atrio per trovare i trigger con attivit\u00e0 focale e propagazione centrifuga. In questo modo si possono identificare anche le regioni con propagazione dell’eccitazione localmente irregolare, ritardo di eccitazione e nuova induzione di onde flicker. Molto spesso, queste regioni sono presenti in modo ripetitivo nella stessa posizione durante la fibrillazione atriale, il flutter e la stimolazione ad alta frequenza. Per determinare questi fattori scatenanti, \u00e8 stato sviluppato un nuovo sistema di mappatura (ACUTUS), che localizza la carica elettrica sulla parete cardiaca (Coulomb). Ci\u00f2 consente una risoluzione maggiore rispetto all’analisi diretta del campo elettrico (potenziale, millivolt) [6]. Il campo elettrico si diffonde in tutto il corpo ed \u00e8 quindi determinato ovunque dall’intera camera cardiaca, che si sovrappone alle informazioni locali (effetto campo lontano)<\/em>. Determinando le densit\u00e0 di carica elettrica, \u00e8 quindi possibile ottenere una risoluzione pi\u00f9 elevata con un minore effetto di campo lontano. Questo nuovo sistema di mappatura \u00e8 puramente diagnostico; per l’ablazione si utilizza l’elettrodo di ablazione convenzionale. Questo non aumenta il rischio per il paziente. Nei pazienti che continuano a presentare aritmie nonostante l’isolamento delle vene polmonari, l’esperienza ha dimostrato che \u00e8 necessaria una strategia individuale con localizzazione e ablazione dei trigger extrapolmonari. Il tipo di energia di ablazione \u00e8 piuttosto secondario. La cosa pi\u00f9 importante \u00e8 scaricare nel posto giusto. Questo \u00e8 simile alle altre aritmie come la tachicardia del nodo AV, la WPW, ecc.<\/p>\n

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Rischi dell’ablazione della fibrillazione atriale<\/h3>\n\n

Il rischio di complicazioni gravi nell’ablazione della fibrillazione atriale dovrebbe essere inferiore all’1% in mani esperte. La pi\u00f9 pericolosa \u00e8 certamente l’embolia, motivo per cui si raccomanda un’ecocardiografia transoesofagea preventiva per escludere i trombi e la fluidificazione del sangue durante l’intervento con eparina, in modo da ottenere un ACT di oltre 250-350 secondi. Anche il rischio di emorragia pericardica \u00e8 inferiore all’1% in mani esperte. La pi\u00f9 comune \u00e8 certamente l’emorragia inguinale, dove possono verificarsi ematomi pi\u00f9 grandi a causa dell’anticoagulazione, ma che quasi sempre si riassorbono spontaneamente. Anche l’incidenza di fistola AV, aneurisma spurio o altre complicazioni che richiedono un intervento chirurgico \u00e8 bassa. Inoltre, vanno menzionate le complicanze molto rare ma descritte con la paralisi diaframmatica o la fistola esofagea, le lesioni alle valvole cardiache, ecc. Nota bene, tali complicazioni si verificano con tutte le forme di energia, con frequenza variabile. La paralisi diaframmatica \u00e8 leggermente pi\u00f9 comune con il crioballo, la fistola esofagea \u00e8 pi\u00f9 comune con la radiofrequenza ad alta pressione e l’embolia potrebbe essere leggermente pi\u00f9 comune dopo l’occlusione delle vene con il palloncino.<\/p>\n\n

Trattamento dopo l’ablazione:<\/strong> soprattutto dopo l’ablazione della fibrillazione atriale cronica, \u00e8 molto importante che il paziente sia mantenuto in ritmo sinusale per un certo periodo di tempo. Solo in questo modo potr\u00e0 avvenire il rimodellamento e l’atrio torner\u00e0 alla normalit\u00e0 in termini di propriet\u00e0 elettriche, come i tempi di conduzione, i periodi refrattari, ecc. Potrebbe quindi essere necessario sottoporsi a elettroconversione e a un trattamento antiaritmico nelle prime settimane e nei primi mesi dopo l’ablazione. Se nel corso della procedura l’atrio riacquista la contrazione meccanica ed \u00e8 leggermente diminuito di dimensioni, si pu\u00f2 presumere che il rimodellamento elettrico sia avvenuto contemporaneamente al rimodellamento meccanico. In seguito, il ritmo nell’atrio \u00e8 solitamente pi\u00f9 stabile e i farmaci antiaritmici possono essere interrotti. \u00c8 anche importante che durante il corso venga effettuato un controllo ottimale dei valori pressori nell’atrio. L’aumento della pressione atriale impedisce all’atrio di diventare nuovamente pi\u00f9 piccolo e rende pi\u00f9 difficile il rimodellamento. La pressione di riempimento del cuore e quindi la pressione atriale \u00e8 correlata alla pressione arteriosa diastolica, che idealmente dovrebbe essere <80 mmHg.<\/p>\n\n

Rischio di embolia dopo l’ablazione:<\/strong> si pone ripetutamente la domanda se l’anticoagulazione debba essere continuata dopo l’ablazione con radiofrequenza della fibrillazione atriale. Non ci sono studi randomizzati che dimostrino un effetto protettivo dell’ablazione rispetto al rischio di embolia. D’altra parte, va detto che un tale studio non potr\u00e0 mai essere realizzato, perch\u00e9 non \u00e8 possibile randomizzare i pazienti. D’altra parte, ci sono grandi registri con molti 1000 pazienti provenienti da diversi ospedali che documentano un rischio molto basso di embolia dopo un’ablazione con radiofrequenza riuscita. Nella maggior parte dei casi, tali embolie si verificano nelle prime settimane fino a un massimo di tre mesi dopo l’intervento. Quindi, nei pazienti che hanno solo, ad esempio, il sesso o l’et\u00e0 come fattore di rischio e che hanno atri di dimensioni normali, l’anticoagulazione pu\u00f2 probabilmente essere interrotta, anche se il CHA2DS2<\/sub>-Il punteggio VASc \u00e8 di due punti. Tuttavia, nei pazienti con un rischio pi\u00f9 elevato di embolia, soprattutto dopo un TIA, eccetera, cio\u00e8 se si \u00e8 gi\u00e0 verificata un’embolia, l’anticoagulazione deve essere assolutamente continuata per tutta la vita. In alternativa, si raccomanda di chiudere il tubo atriale contemporaneamente all’ablazione con radiofrequenza della fibrillazione atriale. Questa procedura non \u00e8 pi\u00f9 rischiosa in mani esperte, prolunga la procedura di circa 20 minuti e, successivamente, fornisce una protezione embolica permanente dal tubo atriale. Naturalmente, tali raccomandazioni terapeutiche devono sempre essere discusse caso per caso e non possono essere generalizzate.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n