{"id":366592,"date":"2023-11-23T01:01:00","date_gmt":"2023-11-23T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366592"},"modified":"2023-09-21T11:20:16","modified_gmt":"2023-09-21T09:20:16","slug":"intensificare-la-terapia-con-statine-prima-dellintervento-di-bypass-coronarico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/intensificare-la-terapia-con-statine-prima-dellintervento-di-bypass-coronarico\/","title":{"rendered":"Intensificare la terapia con statine prima dell’intervento di bypass coronarico?"},"content":{"rendered":"\n

Ci sono prove che il carico di statine ad alto dosaggio prima della rivascolarizzazione coronarica percutanea migliora gli esiti nei pazienti che ricevono statine a lungo termine. Lo scopo di un recente studio \u00e8 stato quindi quello di analizzare gli effetti di tale terapia aggiuntiva con statine prima della rivascolarizzazione chirurgica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’innesto di bypass aorto-coronarico (CABG) per il trattamento della malattia coronarica (CAD) rimane uno degli interventi pi\u00f9 comunemente eseguiti nei Paesi occidentali [2]. I grandi studi sul CABG mostrano un tasso di mortalit\u00e0 precoce di circa il 2%, e un numero ancora maggiore di pazienti soffre di complicazioni gravi come l’infarto o l’ictus, che sono associati a una mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevata [3\u20136]. Lo stress ossidativo dovuto al danno da ischemia-riperfusione e all’infiammazione contribuisce alla mortalit\u00e0 e alla morbilit\u00e0 chirurgica [7]. Si ritiene che le statine abbiano un effetto cardioprotettivo indipendente dai lipidi [8,9], che potrebbe ridurre alcuni degli effetti avversi associati al CABG [10\u201312]. La rilevanza clinica dell’azione pleiotropica delle statine \u00e8 stata recentemente messa in discussione dallo studio STICS, che non ha dimostrato un effetto clinico della terapia di carico di statine peri-operatorie nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca [13]. Sulla base di questa evidenza, le attuali linee guida non raccomandano l’assunzione di statine prima dell’intervento di cardiochirurgia nei pazienti che non assumono statine [14]. <\/p>\n\n

Oggi, tuttavia, oltre l’80% dei pazienti con CHD sottoposti a CABG assume gi\u00e0 statine prima dell’intervento, e l’effetto dell’aggiunta del dosaggio di statine in questi pazienti prima dell’intervento \u00e8 incerto [15]. Prove promettenti dagli studi sperimentali [16,17] e dallo studio ARMYDA-RECAPTURE [18,19] suggeriscono che gli effetti cardioprotettivi mediati dalle statine, esercitati attraverso la via PI3K\/Akt, diminuiscono nel tempo, ma possono essere riattivati dalla terapia di carico con statine ad alte dosi, somministrata appena prima di una sequenza di ischemia-riperfusione miocardica pianificata e reversibile, come spesso accade nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) o CABG. Per studiare l’efficacia della terapia di carico aggiuntiva di statine sugli esiti clinici nei pazienti sottoposti a CABG, \u00e8 stato progettato lo studio<\/em>StaRT-CABG (Statin Recapture Therapy before Coronary Artery Bypass Grafting)<\/em>[1].<\/p>\n\n

Terapia di carico con statine o placebo<\/h3>\n\n

I pazienti idonei dovevano avere almeno 18 anni, richiedere un CABG isolato on- o off-pump per un disturbo cardiovascolare e assumere una statina per almeno 30 giorni prima dell’intervento con una delle quattro statine pi\u00f9 comunemente prescritte in Germania (simvastatina, atorvastatina, pravastatina e fluvastatina). I principali criteri di esclusione includevano la chirurgia cardiovascolare concomitante al CABG, la sindrome coronarica acuta (ACS) con innalzamento del segmento ST o l’ACS senza innalzamento del segmento ST con shock cardiogeno, la malattia che richiedeva un CABG immediato entro 24 ore dal ricovero, la storia di fibrillazione atriale o la malattia renale (creatinina sierica >2 mg\/dl o dialisi) o epatica.<\/p>\n\n

I pazienti ricoverati in ospedale per CABG sono stati assegnati in modo casuale a ricevere una statina o un placebo in due dosi separate prima dell’intervento [20]. La randomizzazione \u00e8 stata effettuata tramite un sistema basato sul web con blocchi permutati di diversa lunghezza, stratificati per statina e centro di studio. I pazienti di entrambi i gruppi di trattamento hanno ricevuto la loro statina abituale fino al giorno prima dell’intervento. Nel gruppo statina, i pazienti hanno ricevuto una dose supplementare di statina 12 ore prima del CABG, fino alla dose massima giornaliera della statina prescritta. La terapia di carico con statine si \u00e8 basata sulla dose massima giornaliera orale raccomandata: 80 mg\/giorno per simvastatina, atorvastatina o fluvastatina e 40 mg\/giorno per pravastatina. Due ore prima dell’intervento, i pazienti hanno ricevuto di nuovo la dose massima di statine. Nel gruppo placebo, le compresse di placebo sono state somministrate 12 e due ore prima dell’intervento e sono state abbinate indipendentemente dalla statina utilizzata.<\/p>\n\n

Mortalit\u00e0 per tutte le cause, infarto miocardico ed eventi cerebrovascolari <\/h3>\n\n

L’endpoint primario era un evento avverso cardiaco e cerebrovascolare grave (MACCE) entro 30 giorni dall’intervento, definito come una combinazione di mortalit\u00e0 per tutte le cause, MI, ictus o attacco ischemico transitorio (TIA). La MI \u00e8 stata definita secondo la terza definizione universale [21]. L’MI di tipo 5 secondo CABG \u00e8 stato definito come picco di troponina T >10 volte il limite superiore della norma (ULN) con almeno uno dei seguenti criteri: (i) nuove onde Q patologiche; (ii) nuovo blocco di branca del fascio sinistro; (iii) occlusione di un nuovo innesto o di una nuova arteria coronarica nativa documentata angiograficamente; (iv) prove di imaging di nuove anomalie regionali del movimento della parete. L’MI tardivo \u00e8 stato diagnosticato quando si \u00e8 verificato un nuovo aumento della troponina T da un nadir precedente a un valore superiore all’ULN con almeno uno dei seguenti criteri: (i) onde Q patologiche (MI a onde Q) o (ii) Elevazione del segmento ST. <\/p>\n\n

Gli endpoint secondari includevano il verificarsi di eventi cardiaci avversi gravi (MACE), definiti come morte per cause cardiache e MI, infarto miocardico, rivascolarizzazione ripetuta entro 30 giorni dall’intervento, fibrillazione atriale, durata della degenza in ospedale e in terapia intensiva e mortalit\u00e0 per tutte le cause entro 12 mesi dal CABG. <\/p>\n\n

Pazienti in trattamento con statine a lungo termine (\u226530 giorni)<\/h3>\n\n

Un totale di 2635 pazienti \u00e8 stato incluso nello studio; 1320 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo statina e 1315 pazienti al gruppo placebo. Dopo la randomizzazione e in base al protocollo, 117 pazienti nel gruppo statine e 112 pazienti nel gruppo placebo sono stati esclusi dallo studio intention-to-treat modificato. Il risultato \u00e8 stato un numero totale di 2406 pazienti e 1203 pazienti per gruppo. I dati demografici di base erano equilibrati tra i gruppi, tranne che per l’et\u00e0 e la presenza di malattia del tronco principale sinistro, entrambi pi\u00f9 elevati nel gruppo placebo. L’et\u00e0 media dei pazienti era di 66 \u00b1 9 anni, 358 (14,9%) erano donne, 836 (34,7%) avevano il diabete, 1892 pazienti (78,6%) avevano una malattia a tre vasi e la maggior parte dei pazienti (n=2162; 89,9%) erano programmati per un CABG elettivo. L’EuroSCORE logistico medio era di 2,1 (IQR 1,3-3,4). Il tipo e la dose di statina erano distribuiti in modo uniforme tra i gruppi, con la maggior parte dei pazienti che assumevano simvastatina (n=1562; 64,9%), seguita da atorvastatina (n=746; 31,0%). La compliance al trattamento (cio\u00e8 l’assunzione di entrambe le dosi prescritte dal protocollo) \u00e8 stata raggiunta in 2292 pazienti su 2406 (95,3%).<\/p>\n\n

Endpoint primario e componenti MACCE<\/h3>\n\n

L’esito primario (MACCE) si \u00e8 verificato a 30 giorni in 167 (13,9%) dei 1203 pazienti del gruppo statine rispetto a 179 (14,9%) dei 1203 pazienti del gruppo placebo (OR 0,93; 95% CI 0,74-1,18; p=0,562). A 30 giorni, non c’erano differenze statisticamente significative tra i gruppi nell’incidenza di ciascun componente MACCE: Morte in 29 pazienti (1,2%), MI in 301 (12,5%) e un evento cerebrovascolare (ictus o TIA) in 39 pazienti (1,6%). L’ictus come parte dell’endpoint composito di eventi cerebrovascolari si \u00e8 verificato pi\u00f9 frequentemente nel gruppo delle statine rispetto al gruppo placebo (OR 2,24; 95% CI 1,02-4,91; p=0,045). La terapia di carico con statine non ha avuto un impatto significativo sull’incidenza dell’endpoint primario in nessuno dei sottogruppi predefiniti (Fig. 1)<\/strong> [1]. L’analisi per-protocollo e un’analisi esplorativa intention-to-treat, trattando i dati mancanti per l’endpoint primario come un evento, hanno dato risultati simili, tranne una differenza statisticamente non significativa tra i gruppi per l’ictus.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Risultati secondari<\/h3>\n\n

Il MACE a 30 giorni si \u00e8 verificato in 146 (12,1%) dei 1203 pazienti del gruppo statine rispetto a 163 (13,5%) dei 1203 pazienti del gruppo placebo (OR 0,88; 95% CI 0,69-1,12; p=0,300). Inoltre, il trattamento con statine non ha avuto un effetto significativo sul tasso di rivascolarizzazione ripetuta dopo 30 giorni, sulla fibrillazione atriale post-operatoria o sulla durata della degenza in ospedale e in terapia intensiva. Per il danno miocardico perioperatorio, era disponibile il 93,7% (9013 su 9624) di tutte le misurazioni della troponina T programmate. La terapia con statine non ha avuto un’influenza rilevante sulla curva di rilascio della troponina T (Fig. 2)<\/strong> [1]. Il follow-up a 12 mesi \u00e8 stato completo al 99,4% (2391 su 2406 pazienti). Non c’\u00e8 stata alcuna differenza nella mortalit\u00e0 per tutte le cause a 12 mesi (hazard ratio 1,05; 95% CI 0,66-1,67; p=0,825), che si \u00e8 verificata in 37 (3,1%) dei 1198 pazienti assegnati alla terapia di carico con statine rispetto a 35 (2,9%) dei 1193 del gruppo placebo.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Risultati della sicurezza<\/h3>\n\n

Gli esiti di sicurezza sono stati attentamente monitorati e non ci sono state differenze statisticamente significative tra i gruppi di trattamento. Non sono stati osservati effetti muscolari avversi nel gruppo delle statine. Non ci sono state differenze in altri esiti di degenza dopo il CABG. Nel gruppo delle statine \u00e8 stata osservata una curva di rilascio della CK pi\u00f9 elevata rispetto al placebo (CK +4,6%, 95% CI -1,9%-11,6%; p=0,025). L’incidenza degli eventi avversi \u00e8 stata paragonabile in entrambi i gruppi di trattamento.<\/p>\n\n

Il “booster” di statine prima dell’intervento di bypass non ha effetto protettivo<\/h3>\n\n

Alla luce delle evidenze disponibili dello studio STICS, che non ha mostrato effetti clinici positivi del carico preoperatorio di statine in pazienti CABG prevalentemente na\u00efve alle statine, anche i risultati dello studio StaRT-CABG non supportano l’uso di routine di un trattamento aggiuntivo con statine in pazienti che gi\u00e0 le assumono prima di un CABG isolato elettivo [13]. <\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Letteratura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Liakopoulos OJ, et al: Carico di statine prima dell’innesto di bypass aorto-coronarico: uno studio randomizzato. Eur Heart J 2023; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehad238.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  2. Alexander JH, Smith PK: Innesto di bypass aorto-coronarico. N Engl J Med 2016; 374: 1954-1964. https:\/\/doi.org\/10.1056\/NEJMra1406944.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  3. Alkhouli M, et al: Tendenze nelle caratteristiche e negli esiti dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica negli Stati Uniti, 2003-2016. JAMA Netw Open 2020; 3: e1921326. https:\/\/doi.org\/10.1001\/jamanetworkopen.2019. 21326<\/a>. <\/li>\n\n\n\n
  4. Diegeler A, et al: Innesto di bypass aorto-coronarico off-pump rispetto a quello on-pump nei pazienti anziani. N Engl J Med 2013; 368: 1189-1198.https:\/\/doi.org\/10.1056\/NEJMoa1211666.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  5. P\u00f6lzl L, et al: Impatto della lesione miocardica dopo un innesto di bypass aorto-coronarico sulla prognosi a lungo termine. Eur Heart J 2022; 43: 2407-2417.https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehac054.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  6. Tarakji KG, et al: Insorgenza temporale, fattori di rischio ed esiti associati all’ictus dopo un innesto di bypass aorto-coronarico. JAMA 2011; 305: 381-390.https:\/\/doi.org\/10.1001\/jama.2011.37.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  7. Kloner RA, Jennings RB: Conseguenze dell’ischemia breve: stordimento, precondizionamento e loro implicazioni cliniche: parte 1. Circulation 2001; 104: 2981-2989 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1161\/hc4801.100038. <\/li>\n\n\n\n
  8. Ludman A, et al.: Statine e cardioprotezione – pi\u00f9 di un semplice abbassamento dei lipidi? Pharmacol Ther 2009; 122: 30-43 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.pharmthera.2009.01.002. <\/li>\n\n\n\n
  9. Laufs U, Adam O: Effetti acuti delle statine. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 71-73.https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jacc.2011.08.063.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  10. Patti G, et al.: Studio randomizzato di atorvastatina per la riduzione della fibrillazione atriale post-operatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca: risultati dello studio ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia Dfter cardiac surgery). Circulation 2006; 114: 1455-1461 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIRCULATIONAHA.106.621763. <\/li>\n\n\n\n
  11. Mannacio VA, et al.: Effetto del pretrattamento con rosuvastatina sul danno miocardico dopo la chirurgia coronarica: uno studio randomizzato. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 1541-1548 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jtcvs.2008.06.038. <\/li>\n\n\n\n
  12. Liakopoulos OJ, et al: Impatto della terapia preoperatoria con statine sugli esiti avversi post-operatori nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca: una meta-analisi di oltre 30.000 pazienti. Eur Heart J 2008; 29: 1548-1559.https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehn198.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  13. Zheng Z, et al: La rosuvastatina perioperatoria nella chirurgia cardiaca. N Engl J Med 2016; 374:1744-1753 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1056\/NEJMoa1507750. <\/li>\n\n\n\n
  14. Sousa-Uva M, et al: Linee guida EACTS 2017 sui farmaci perioperatori nella chirurgia cardiaca dell’adulto. Eur J Cardiothorac Surg 2018; 53: 5-33.https:\/\/doi.org\/10.1093\/ejcts\/ezx314.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  15. Fearon WF, et al: PCI guidata dalla riserva di flusso frazionale rispetto all’intervento di bypass coronarico. N Engl J Med 2022; 386: 128-137.https:\/\/doi.org\/10.1056\/NEJMoa2112299.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  16. Mensah K, Mocanu MM, Yellon DM: La mancata protezione del miocardio dal danno da ischemia\/riperfusione dopo il trattamento cronico con atorvastatina viene recuperata dal trattamento acuto con atorvastatina: un ruolo potenziale per la fosfatasi e tensina omologo cancellato sul cromosoma dieci? J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1287-1291 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jacc.2005.01.021. <\/li>\n\n\n\n
  17. Schulz R: Effetti pleiotropici delle statine: acutamente buoni, ma cronicamente cattivi? J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1292-1294 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jacc.2005.01.020. <\/li>\n\n\n\n
  18. Di Sciascio G, et al: Efficacia della ricarica di atorvastatina nei pazienti in terapia cronica con statine sottoposti a intervento coronarico percutaneo: risultati dello studio randomizzato ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty). J Am Coll Cardiol 2009; 54: 558-565. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jacc.2009.05.028.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  19. Ellis SG, Anwaruddin S: Riconquistare la magia: rivisitare gli effetti pleiotropici delle statine nella rivascolarizzazione coronarica percutanea. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 566-568 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jacc.2009.04.070. <\/li>\n\n\n\n
  20. Liakopoulos OJ, et al: Studio sulla terapia di recupero delle statine prima dell’innesto di bypass aorto-coronarico: razionale e disegno di studio di uno studio clinico controllato multicentrico, randomizzato, in doppio cieco. Am Heart J 2015; 170: 46-54 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ahj.2015.04.015. <\/li>\n\n\n\n
  21. Thygesen K, et al: Terza definizione universale di infarto miocardico. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1581-1598 .<\/a> https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jacc.2012.08.001. <\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Ci sono prove che il carico di statine ad alto dosaggio prima della rivascolarizzazione coronarica percutanea migliora gli esiti nei pazienti che ricevono statine a lungo termine. Lo scopo di…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":366602,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Studio StaRT-CABG","footnotes":""},"category":[11366,11387,11519,11550,11515],"tags":[16305,71317,71319,639,71321],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-366592","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-it","category-chirurgia","category-formazione-continua","category-rx-it","category-studi","tag-chirurgia-cardiaca","tag-inibitore-dellhmg-coa-reduttasi","tag-innesto-di-bypass-dellarteria-coronarica","tag-statine","tag-studio-start-cabg","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-17 13:53:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":366605,"slug":"intensificar-a-terapeutica-com-estatinas-antes-da-cirurgia-de-bypass-coronario","post_title":"Intensificar a terap\u00eautica com estatinas antes da cirurgia de bypass coron\u00e1rio?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/intensificar-a-terapeutica-com-estatinas-antes-da-cirurgia-de-bypass-coronario\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":366620,"slug":"tratamiento-intensificado-con-estatinas-antes-de-la-cirugia-de-bypass-coronario","post_title":"\u00bfTratamiento intensificado con estatinas antes de la cirug\u00eda de bypass coronario?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-intensificado-con-estatinas-antes-de-la-cirugia-de-bypass-coronario\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/366592","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=366592"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/366592\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":366603,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/366592\/revisions\/366603"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/366602"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=366592"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=366592"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=366592"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=366592"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}