{"id":367050,"date":"2023-10-11T14:00:00","date_gmt":"2023-10-11T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/endotyping-come-base-per-un-trattamento-mirato\/"},"modified":"2023-10-13T17:33:22","modified_gmt":"2023-10-13T15:33:22","slug":"endotyping-come-base-per-un-trattamento-mirato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/endotyping-come-base-per-un-trattamento-mirato\/","title":{"rendered":"Endotyping come base per un trattamento mirato"},"content":{"rendered":"\n

In particolare, la rinosinusite cronica con poliposi nasi (CRSwNP) \u00e8 spesso associata a un alto livello di sofferenza e sono necessarie strategie terapeutiche personalizzate. Grazie a una migliore comprensione della genesi immunologica e infiammatoria dei polipi nasali, oggi \u00e8 possibile non solo rimuoverli chirurgicamente, ma anche intervenire direttamente nei processi infiammatori sulla base dell’endotipizzazione. In questo caso, i biologici per i casi gravi di CRSwNP svolgono un ruolo sempre pi\u00f9 importante.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Se l’infiammazione dei seni paranasali si protrae per pi\u00f9 di 12 settimane senza una completa risoluzione dei sintomi, si parla di rinosinusite cronica (CRS). La terapia \u00e8 troppo spesso basata su tentativi ed errori, con procedure lunghe fino al miglioramento della condizione, secondo il Prof. Dr Philippe Gevaert (MD, PhD), Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Universit\u00e0 di Ghent (Belgio) [1,8]. Il relatore ha sottolineato che alcuni indicatori fenotipici possono essere utilizzati per restringere la probabilit\u00e0 che si tratti di CRS con o senza polipi nasali**. Mentre la CRS senza polipi nasali (CRSsNP) \u00e8 spesso associata a cefalea, pressione\/dolore facciale, ostruzione nasale (“naso chiuso”), gocciolamento postnasale (sovrapproduzione di muco sulla mucosa nasale) e occasionalmente disfunzione olfattiva, i pazienti con poliposi nasi (CRSwNP) sono caratterizzati da ostruzione nasale e perdita completa dell’olfatto, mentre cefalea e dolore facciale sono rari. Poich\u00e9 la CRS pu\u00f2 essere associata anche ad altre malattie pneumologiche, come l’asma, la sola fenotipizzazione non \u00e8 sufficiente per determinare la fisiopatologia, ma sono necessarie ulteriori indagini. \u00c8 qui che entra in gioco l’endotipizzazione dei campioni di tessuto; grazie ai risultati degli studi corrispondenti, ora si sa che sono possibili ulteriori scoperte rilevanti per la terapia [1].<\/p>\n\n

** I polipi nasali (poliposi nasi) corrispondono al quadro clinico tipico dell’iperplasia mucosa edematosa, causata dall’infiammazione cronica della mucosa sinunasale. <\/em><\/p>\n\n

Nella rinosinusite cronica, c’\u00e8 un ispessimento della mucosa e del tessuto connettivo vascolare dovuto al rimodellamento fibrotico della parete nasale laterale, che pu\u00f2 portare al restringimento delle vie aeree verso l’epitelio sensoriale olfattivo nel tetto nasale. Si distingue tra rinosinusite cronica con e senza polipi nasali (CRSwNP o CRSsNP). A livello fisiopatologico, si pu\u00f2 fare una distinzione tra reazioni immunitarie di tipo 1, 2 e 3, anche se a volte c’\u00e8 una sovrapposizione. La comorbilit\u00e0 pi\u00f9 comune nei pazienti con CRSwNP \u00e8 l’asma bronchiale. Per quanto riguarda la selezione del biologico appropriato, la misurazione dei livelli sierici di IgE \u00e8 informativa.<\/td><\/tr>
a [9,10] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Sulle tracce dei biomarcatori infiammatori <\/h3>\n\n

Inizialmente, si \u00e8 scoperto che la CRSsNP \u00e8 dominata da marcatori infiammatori di tipo 1, mentre la CRSwNP \u00e8 dominata da un’infiammazione mantenuta dalle cellule Th2 e dai granulociti eosinofili (infiammazione di tipo 2) [1]. Tuttavia, i risultati di studi successivi hanno dimostrato che l’endotipizzazione non si limita a questo, ma pu\u00f2 essere ulteriormente differenziata. Tomassen et al. In una pubblicazione del 2016, basata sull’analisi dei biomarcatori infiammatori nel tessuto della CRS, sono stati descritti diversi endotipi; l’endotipizzazione \u00e8 stata effettuata senza una precedente differenziazione in CRSsNP e CRSwNP, raggruppando i parametri infiammatori [2]. In sei cluster sono state rilevate alte concentrazioni di IL-5, IgE, albumina ed ECP (proteina cationica degli eosinofili). I cluster positivi all’IL-5 erano prevalentemente associati alla CRSwNP e frequentemente all’asma, mentre i cluster negativi all’IL-5 erano prevalentemente associati alla CRSsNP e poco all’asma.<\/p>\n\n

Prove da grandi studi internazionali<\/h3>\n\n

Un’analisi dei dati raccolti da studi clinici condotti in diversi centri internazionali (Berlino, Benelux, Australia, Cina, Giappone) ha fornito ulteriori risultati interessanti che potrebbero essere utili per lo sviluppo di opzioni terapeutiche efficaci [3]. Di particolare interesse \u00e8 stata la scoperta che maggiore \u00e8 la prevalenza nelle aree urbane, pi\u00f9 frequentemente sono stati trovati polipi associati a modelli di reazione di tipo 2, indipendentemente dalla posizione geografica. Inoltre, la CRS in Europa \u00e8 spesso una malattia di tipo 2 e non \u00e8 sufficiente assegnare la CRSsNP all’infiammazione di tipo 2 e la CRSwNP all’infiammazione di tipo 1. Questo \u00e8 importante perch\u00e9 quando si effettua il trattamento con i biologici, \u00e8 necessario sapere che tipo di infiammazione \u00e8 presente.<\/p>\n\n

In uno studio condotto presso l’Universit\u00e0 di Ghent, 47 pazienti con CRSwNP sono stati seguiti dal 2000 per un periodo di 12 anni. Si \u00e8 scoperto che il 21% poteva essere curato con la chirurgia. Sebbene l’80% dei pazienti abbia avuto una recidiva della malattia, questo non \u00e8 stato problematico per tutti i soggetti colpiti. Il 37% richiede un intervento chirurgico di revisione; questi pazienti hanno spesso sofferto molto. In alcuni casi, i seni paranasali erano ancora in perfette condizioni sei anni dopo l’intervento, ma i polipi sono ricomparsi dopo l’infezione, il che indica che alcuni pazienti sono suscettibili a questo tipo di patologia. Pu\u00f2 verificarsi un intervento di revisione precoce e tardivo, con una maggiore probabilit\u00e0 di richiedere un intervento di revisione nei soggetti con particolare sensibilit\u00e0 all’aspirina, allergie, IgE elevate (100 kU\/l$<\/sup> IgE in pi\u00f9 rispetto al normale nei tessuti). Quindi, un valore di IgE di almeno 100 kU\/l \u00e8 un’indicazione della necessit\u00e0 di un intervento di revisione in una fase successiva [4]. <\/p>\n\n

$<\/sup> kU=Unit\u00e0 Kilo<\/em><\/p>\n\n

Un approccio pratico sarebbe quindi quello di effettuare l’endotipizzazione nelle cliniche. Tuttavia, questo \u00e8 difficilmente possibile al momento, in quanto una misurazione standard delle concentrazioni di IL5 e IgE non \u00e8 stata stabilita nella pratica clinica quotidiana. Tuttavia, nello studio in questione, i ricercatori dell’Universit\u00e0 di Gand sono stati in grado di prevedere quale sarebbe stata la condizione 12 anni dopo, basandosi sull’analisi delle secrezioni nasali (concentrazioni di IL-5 e IgE, con quest’ultima che mostrava una maggiore significativit\u00e0) nel 2000, il che dimostra che questo approccio \u00e8 plausibile. <\/p>\n\n

Negli ultimi anni, hanno acquisito importanza i biologici diretti contro i componenti della cascata infiammatoria di tipo 2 associata alla CRS: gli anticorpi monoclonali (Ak) contro l’interleuchina (IL) 5, IL 4 e IL13. L’IL-5 \u00e8 un mediatore chiave dell’infiammazione eosinofila in molte malattie infiammatorie delle vie aeree. In un periodo di 52 settimane, il mepolizumab ha ridotto con successo il numero di polipi nasali nella CRSwNP [5]; i risultati del trattamento di 40 settimane con benralizumab sono stati meno convincenti [6], tranne che per i sottogruppi con asma ed elevata eosinofilia.<\/p>\n\n

Dupilumab (anti-IL4\/13 Ak) si \u00e8 dimostrato efficace in tutti i pazienti che lo hanno ricevuto per 52 settimane, e gli studi rilevanti hanno coinvolto pazienti specificamente selezionati [7].<\/p>\n\n

Implementare gli approcci traslazionali nella pratica clinica quotidiana<\/h3>\n\n

Il sistema di punteggio JESREC \u00e8 un metodo rigoroso per misurare le caratteristiche della malattia di un determinato paziente, in base al quale si possono sviluppare raccomandazioni terapeutiche, con risultati ovviamente diversi a seconda della gravit\u00e0 della malattia. In Europa, EUFOREA \u00e8 un sistema pi\u00f9 indiretto per determinare se un paziente ha una CRS con infiammazione di tipo 2; se sono presenti dei polipi, si tratta quasi sempre di tipo 2.<\/p>\n\n

Il Prof. Gevaert ha spiegato che l’esame del tessuto nasale \u00e8 il gold standard per la gestione della CRS. In alternativa, si pu\u00f2 prendere in considerazione la raccolta di secrezioni nasali, anche se queste opzioni non sono attualmente disponibili sul mercato. Attualmente, il seguente approccio basato su criteri costituisce la base della pratica clinica: misurazione degli eosinofili nel sangue; asma vs. assenza di asma; polipi vs. assenza di polipi e per i medici che non dispongono di un endoscopio: perdita dell’olfatto vs. assenza di perdita dell’olfatto. <\/p>\n\n

Nei pazienti trattati con biologici, sia i responder che i non responder presentano una combinazione di schemi di reazione di tipo 1, 2 e 3 (Fig. 1) <\/strong>. Questi pazienti sono i pi\u00f9 difficili da trattare: senza chiarimenti dettagliati, l’approccio adeguato pu\u00f2 rimanere un gioco di ipotesi. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Per quanto riguarda il follow-up post-operatorio, un ciclo di 8 settimane di doxiciclina migliora la guarigione della ferita e regola l’infiammazione eosinofila e neutrofila, specialmente nei pazienti di tipo 2. La doxiciclina \u00e8 poco costosa e ha dimostrato di essere una terapia adiuvante efficace, soprattutto in questa popolazione di pazienti con CRS.<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Letteratura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Van Zele T, et al.: Differentiation of chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators. Allergy 2006; 61(11): 1280\u20131289. <\/li>\n\n\n\n
  2. Tomassen P, et al.: Inflammatory endotypes of chronic rhinosinusitis based on cluster analysis of biomarkers. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(5): 1449\u20131456.e4.<\/li>\n\n\n\n
  3. Wang X, et al.: Diversity of TH cytokine profiles in patients with chronic rhinosinusitis: A multicenter study in Europe, Asia, and Oceania. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(5): 1344\u20131353. <\/li>\n\n\n\n
  4. Calus L, et al.: Twelve-year follow-up study after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Clin Transl Allergy 2019; 9: 30.<\/li>\n\n\n\n
  5. Han JK, et al.; SYNAPSE study investigators. Mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps (SYNAPSE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 2021; 9(10): 1141\u20131153.<\/li>\n\n\n\n
  6. Bachert C, et al.: Efficacy and safety of benralizumab in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2022; 149(4): 1309\u20131317.e12.<\/li>\n\n\n\n
  7. Mullol J, et al.: Olfactory Outcomes With Dupilumab in Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps. J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10(4): 1086\u20131095.e5. <\/li>\n\n\n\n
  8. \u00abEndotyping chronic rhinosinusitis for a better treatment approach\u00bb, Prof. Dr. Philippe Gevaert (MD, PhD), EEACI Annual Meeting, 09.\u201311.06.2023. <\/li>\n\n\n\n
  9. Cao PP, et al.: Pathophysiologic mechanisms of chronic rhinosinusitis and their roles in emerging disease endotypes. Ann Allergy Asthma Immunol 2019; 122(1): 33\u201340. <\/li>\n\n\n\n
  10. Fokkens WJ, et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58(Suppl S29): 1\u2013464, www.rhinologyjournal.com<\/a>, (ultimo accesso 11\/09\/2023).<\/li>\n<\/ol>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(9): 27\u201328<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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