{"id":368499,"date":"2023-11-16T14:00:00","date_gmt":"2023-11-16T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/raccomandazioni-delle-nuove-linee-guida-esc\/"},"modified":"2023-11-16T14:00:06","modified_gmt":"2023-11-16T13:00:06","slug":"raccomandazioni-delle-nuove-linee-guida-esc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/raccomandazioni-delle-nuove-linee-guida-esc\/","title":{"rendered":"Raccomandazioni delle nuove linee guida ESC"},"content":{"rendered":"\n

Clinicamente, la sindrome coronarica acuta (SCA) si manifesta tipicamente con un dolore toracico pectanginale, occasionalmente associato a sintomi vegetativi. Mentre lo STEMI richiede una rapida diagnosi coronarica invasiva e la riperfusione, l’approccio al NSTEMI dipende dalla costellazione di rischio del paziente. Oltre alla terapia acuta, le linee guida aggiornate sull’ACS della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia <\/em>affrontano anche la gestione a medio e lungo termine. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La sindrome coronarica acuta (SCA) deriva dall’ostruzione acuta di un’arteria coronaria. Le conseguenze dipendono dal grado di restringimento e dalla posizione e vanno dall’angina pectoris instabile all’infarto miocardico acuto o alla morte cardiaca improvvisa. L’ACS \u00e8 solitamente causata da una malattia coronarica. Ci sono stati alcuni aggiustamenti nelle linee guida aggiornate sull’ACS pubblicate dalla Societ\u00e0 Europea di Cardiologia<\/em> (ESC) nel 2023. “La novit\u00e0 \u00e8 che, per la prima volta, NSTEMI e STEMI sono combinati nella stessa linea guida”, afferma la Prof.ssa Barbara St\u00e4hli, MD, Primario del Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo [1,2]. <\/p>\n\n

Gli infarti miocardici acuti comprendono sia gli infarti miocardici<\/em> con innalzamento del tratto ST (STEMI) che gli infarti miocardici<\/em> senza innalzamento del tratto ST (NSTEMI) e sono classificati in diversi tipi. Mentre gli infarti di tipo 1 derivano tipicamente dalla rottura della placca e dai processi aterotrombotici nei vasi coronarici aterosclerotici alterati, gli infarti di tipo 2 si sviluppano sulla base di uno squilibrio tra l’apporto e la richiesta di ossigeno nel miocardio, ad esempio a causa di una costrizione fissa o di una vasocostrizione. <\/p>\n\n

Se si sospetta una ACS, di solito si esegue un ECG a 12 derivazioni e si determina la troponina cardiaca. Questi parametri sono importanti per il triage e la diagnosi. La troponina \u00e8 un marcatore quantitativo della presenza di lesioni miocardiche acute e\/o croniche e i risultati dell’ECG permettono di classificare NSTEMI vs. STEMI, che \u00e8 la base per il triage dei pazienti. A differenza dello STEMI, che \u00e8 un’indicazione per una diagnosi coronarica invasiva immediata con rivascolarizzazione, la situazione dei dati in altre situazioni cliniche \u00e8 stata a lungo poco chiara. <\/p>\n\n

Risultati degli studi COACT e TOMAHAWK<\/h3>\n\n

Nei pazienti rianimati dopo unarresto<\/em> cardiacoextraospedaliero<\/em> senza innalzamento del segmento ST, un rapido esame di cateterizzazione cardiaca subito dopo l’arrivo in ospedale non sembra necessariamente utile. Lo studio COACT(Coronary Angiography After Cardiac Arrest)<\/em> ha gi\u00e0 fornito prove a questo proposito e ci\u00f2 \u00e8 stato confermato dallo studio TOMAHAWK(Immediate Unselected Coronary Angiography Versus Delayed Triage in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest Without ST-segment Elevation) <\/em> [3,10].<\/p>\n\n

Lo studio condotto in Germania e Danimarca ha valutato i dati di un totale di 530 pazienti, 265 dei quali sono stati sottoposti a un’angiografia coronarica immediata senza adottare prima ulteriori misure diagnostiche [3]. Gli altri 265 pazienti sono stati sottoposti ad angiografia coronarica solo successivamente o in modo selettivo. Le probabilit\u00e0 di sopravvivenza tra i due gruppi erano simili. <\/p>\n\n

Al 54,0% (angiografia immediata) rispetto al 46,0% (angiografia ritardata), i tassi di mortalit\u00e0 a 30 giorni non erano significativamente diversi (hazard ratio [HR]: 1,28; intervallo di confidenza al 95% [KI]: 1,00-1,63; p=0,06). Se ne deduce che non deve essere una priorit\u00e0 assoluta eseguire sempre l’angiografia direttamente. Ci sono anche prove che gli esiti neurologici possono essere influenzati negativamente dopo un’angiografia cardiaca immediata nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca, ha riferito il Prof. St\u00e4hli. Il tasso per l’endpoint combinato di morte o grave compromissione neurologica era pi\u00f9 alto nello studio TOMAHAWK rispetto al gruppo di controllo, 64,3% contro 55,6% nel gruppo di angiografia avviata rapidamente (rischio relativo: 1,16; 95% CI: 1,00-1,34) [3].<\/p>\n\n

Rivascolarizzazione miocardica completa?<\/h3>\n\n

Come procedere nei pazienti con ACS che presentano altri restringimenti nei vasi non infartuali \u00e8 un’altra questione discussa nella linea guida aggiornata. Circa la met\u00e0 dei pazienti con STEMI e NSTEMI ha una malattia multivessuale, che \u00e8 associata a esiti clinici peggiori, ha spiegato il relatore [1,2,4]. Nello studio COMPLETE**, la riparazione coronarica completa preventiva nei pazienti con STEMI ha ridotto significativamente il tasso di reinfarto (7,8% rispetto al 10,5%) o di morte cardiovascolare (8,9% rispetto al 16,7%) rispetto al gruppo in cui solo la stenosi \u00e8 stata trattata con un intervento coronarico percutaneo (PCI); non si \u00e8 verificato n\u00e9 un aumento del sanguinamento n\u00e9 un aumento del danno renale indotto dal contrasto [5]. Attualmente ci sono pochi dati sul beneficio della rivascolarizzazione completa nel NSTEMI. <\/p>\n\n

** Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI [5].<\/em><\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Doppia terapia antiaggregante <\/h3>\n\n

Per quanto riguarda l’inibizione piastrinica, nulla \u00e8 cambiato in modo significativo nella nuova linea guida, afferma il Prof. St\u00e4hli [1]. Mentre la continuazione dell’anticoagulazione dopo l’intervento coronarico percutaneo non \u00e8 necessaria nella maggior parte dei pazienti, la doppia terapia antiaggregante (DAPT) \u00e8 raccomandata per almeno 12 mesi in tutti i pazienti con ACS, indipendentemente dalla strategia di trattamento (conservativa o invasiva) o dal tipo di stent impiantato. [2,6,7] (Fig. 1).<\/strong> In casi individuali, la DAPT pu\u00f2 essere ridotta a meno di 12 mesi o pu\u00f2 essere presa in considerazione la de-escalation. La DAPT con aspirina pi\u00f9 prasugrel o ticagrelor \u00e8 considerata la strategia antiaggregante standard. Il clopidogrel pu\u00f2 essere utilizzato quando prasugrel o ticagrelor sono controindicati o non disponibili, o nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (HBR$<\/sup>)<\/em>. Inoltre, il clopidogrel pu\u00f2 essere preso in considerazione nei pazienti anziani (\u226570 anni) [2,8,9]. Se il rischio di sanguinamento \u00e8 basso e la DAPT \u00e8 ben tollerata, pu\u00f2 essere continuata 12 mesi dopo l’intervento. <\/p>\n\n

Per esempio, \u22651 criterio maggiore o \u22652 criteri minori secondo l’Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) [2] sono classificati come ad alto rischio di sanguinamento (HBR<\/sup> ).<\/em><\/p>\n\n

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Congresso: ZAIM Medidays <\/em><\/p>\n\n

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Letteratura:<\/p>\n\n

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  1. “Sindrome coronarica acuta: diagnosi e trattamento”, Prof. Barbara St\u00e4hli, MD, ZAIM Medidays, 01.09.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Byrne RA, et al; Gruppo di Documento Scientifico ESC. Linee guida ESC 2023 per la gestione delle sindromi coronariche acute. Eur Heart J 2023 Aug 25: ehad191. doi: 10.1093\/eurheartj\/ehad191. Pubblicato prima della stampa. <\/li>\n\n\n\n
  3. Desch S, et al: Investigatori TOMAHAWK. Angiografia dopo arresto cardiaco extraospedaliero senza elevazione del segmento ST. N Engl J Med 2021; 385(27): 2544-2553.<\/li>\n\n\n\n
  4. Saito Y, Kobayashi Y: Rivascolarizzazione completa nell’infarto miocardico acuto: una revisione clinica. Terapia interventistica cardiovascolare. 2023; 38(2): 177-186. <\/li>\n\n\n\n
  5. Oqab Z, et al: Rivascolarizzazione completa rispetto a PCI con solo lesione del colpevole in pazienti STEMI con diabete e malattia coronarica multivesselare: risultati dello studio COMPLETE. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867. <\/li>\n\n\n\n
  6. James S, et al: Ticagrelor rispetto a clopidogrel nelle sindromi coronariche acute in relazione alla funzione renale: risultati dello studio Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circolazione. 2010; 122(11): 1056-1067. <\/li>\n\n\n\n
  7. Pride YB, et al: Gruppo di studio TIMI. Esiti angiografici e clinici tra i pazienti con sindromi coronariche acute che presentano una depressione isolata del segmento ST anteriore: un sottostudio TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38). JACC Cardiovasc Interv 2010; 3(8): 806-811. <\/li>\n\n\n\n
  8. Gimbel M, et al: Clopidogrel rispetto a ticagrelor o prasugrel in pazienti di et\u00e0 pari o superiore a 70 anni con sindrome coronarica acuta non-ST-elevation (POPular AGE): studio randomizzato, in aperto, di non inferiorit\u00e0. Lancet 2020; 395: 1374-1381. <\/li>\n\n\n\n
  9. Husted S, et al: Ticagrelor rispetto a clopidogrel nei pazienti anziani con sindromi coronariche acute: un sottostudio dello studio prospettico randomizzato PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 680-688.<\/li>\n\n\n\n
  10. Lemkes JS, et al: Angiografia coronarica dopo arresto cardiaco senza elevazione del segmento ST: risultati a un anno dello studio clinico randomizzato COACT. JAMA Cardiol 2020; 5(12): 1358-1365.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 40-41 (pubblicato il 26.10.23, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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