{"id":368991,"date":"2023-12-05T00:01:00","date_gmt":"2023-12-04T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lapproccio-treat-to-target-e-supportato-da-nuove-scoperte\/"},"modified":"2023-12-05T00:01:07","modified_gmt":"2023-12-04T23:01:07","slug":"lapproccio-treat-to-target-e-supportato-da-nuove-scoperte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/lapproccio-treat-to-target-e-supportato-da-nuove-scoperte\/","title":{"rendered":"L’approccio “Treat-to-target” \u00e8 supportato da nuove scoperte"},"content":{"rendered":"\n

L’armamentario terapeutico per l’orticaria cronica comprende diversi antistaminici di seconda generazione \u2013 ancora il trattamento di prima scelta – l’anticorpo monoclonale Omalizumab e l’immunosoppressore Ciclosporina A come aggiunta. Ci sono nuove interessanti scoperte da diversi studi per quanto riguarda i regimi di dosaggio e la previsione della risposta al trattamento. Ci sono molti argomenti a favore di un approccio individualizzato nel quadro dello schema raccomandato dalla linea guida.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’orticaria \u00e8 una patologia fastidiosa scatenata dai mastociti, caratterizzata da focolai e\/o angioedema, accompagnati da un forte prurito. L’orticaria cronica \u00e8 quando i sintomi persistono per pi\u00f9 di sei settimane. Si distingue tra orticaria cronica spontanea e orticaria cronica inducibile (CSU o CindU). Quest’ultima \u00e8 innescata da alcuni fattori come il caldo, il freddo, la luce, la pressione, l’irritazione meccanica o l’aumento della temperatura corporea interna. In termini di approccio “treat-to-target”, viene utilizzata una strategia di trattamento in pi\u00f9 fasi per ottenere la completa liberazione dai sintomi nell’orticaria cronica (CU). (Fig. 1). <\/strong>“Il nostro obiettivo \u00e8 quello di ottenere la remissione completa pi\u00f9 rapida possibile dei sintomi e dei segni, vale a dire l’assenza di rantoli, di angioedema e di prurito”, ha spiegato la Prof.ssa Ana M. Gim\u00e9nez-Arnau, MD, PhD, dell’Universitat Pompeu Fabra e dell’Universitat Aut\u00f2noma de Barcelona [1]. Ad esempio, il punteggio di attivit\u00e0 settimanale dell’orticaria<\/em> (UAS7)$<\/sup> e il test di controllo dell’orticaria<\/em> (UCT)&<\/sup> sono disponibili nella pratica clinica di routine per determinare l’attivit\u00e0 della malattia e la risposta al trattamento.<\/p>\n\n

$<\/sup> UAS7=punteggio somma di sette giorni consecutivi; il controllo completo e la normalizzazione della qualit\u00e0 di vita si ottengono quando l’UAS7 \u00e8 pari a 0.<\/em><\/p>\n\n

&<\/sup> UCT=semplice strumento a quattro voci con una soglia chiaramente definita per la malattia “ben controllata” rispetto a quella “scarsamente controllata”; il periodo di registrazione retrospettiva o di promemoria \u00e8 di quattro settimane.<\/em><\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Esistono dei predittori per la mancata risposta agli antistaminici? <\/h3>\n\n

La terapia di prima linea per tutte le forme di orticaria \u00e8 un antistaminico H1 del tipo Si raccomanda la seconda generazione (H1-AH-2G). Gli studi supportano l’uso di bilastina H1-AH-2G, cetirizina, desloratadina, ebastina (massimo 40 mg\/die), fexofenadina, levocetirizina e rupatadina fino a quattro dosi standard (off-label) [2]. L’uso simultaneo di diversi antistaminici H1 non \u00e8 raccomandato, e gli antistaminici della classe H1 non sono consigliati. La prima generazione non pu\u00f2 pi\u00f9 essere utilizzata, ha spiegato il Prof. Gim\u00e9nez-Arnau. Anche le attuali linee guida lo sconsigliano espressamente: da un lato, gli antistaminici del tipo di seconda generazione sono pi\u00f9 efficaci e, d’altra parte, gli antistaminici H1 di seconda generazione sono pi\u00f9 efficaci. La prima generazione (H1-AH-1G) ha effetti anticolinergici e sedativi, nonch\u00e9 un notevole potenziale di interazione. <\/p>\n\n

Lo studio AWARE mostra che pi\u00f9 bassi sono i valori del test di controllo dell’orticaria (UCT), pi\u00f9 alta \u00e8 la probabilit\u00e0 di una mancata risposta al trattamento con H1-AH-2G [3]. Un altro parametro con potere predittivo negativo rispetto alla risposta al trattamento \u00e8 il valore del D-dimero [4]. \u00c8 noto che l’attivit\u00e0 della malattia CSU si correla positivamente con i D-dimeri. Inoltre, \u00e8 stato dimostrato che la pelle dei pazienti con CSU con malattia attiva presenta un coinvolgimento immunologico e un profilo genetico particolare. Un’analisi del trascrittoma pubblicata sulla rivista Allergy<\/em> mostra che sia la pelle non lesionale che quella lesionale dei pazienti con CSU \u00e8 caratterizzata da una sovraespressione del fattore di attivazione piastrinica, che \u00e8 particolarmente elevato negli infiltrati infiammatori della pelle lesionale [5]. <\/p>\n\n

Predittori per la ricaduta dopo l’interruzione della terapia con omalizumab
La questione di come prevedere la recidiva dei sintomi quando la terapia con omalizumab viene interrotta dopo sei mesi \u00e8 affrontata in un’analisi secondaria pubblicata su JACI nel 2018. Le analisi basate sui dati raggruppati degli studi ASTERIA I e II indicano che un elevato punteggio UAS7 al basale e una bassa “area sopra la curva” (AAC)** di UAS7 sono associati a una maggiore probabilit\u00e0 di ricaduta rapida dei sintomi dell’orticaria rispetto a punteggi UAS7 bassi e AAC alti. <\/td><\/tr>
** L’AAC \u00e8 determinato cumulando i punteggi UAS7 in diversi punti temporali.<\/em><\/td><\/tr>
a [11] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Terapia di seconda linea: aumentare la dose di omalizumab in caso di mancata risposta.<\/h3>\n\n

Se non vi \u00e8 alcun miglioramento dopo 2-4 settimane di trattamento con un H1-AH-G2 fino a quattro volte la dose abituale, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’uso del biologico omalizumab come add-on [2]. Omalizumab \u00e8 un anticorpo monoclonale diretto contro l’immunoglobulina E (IgE). L’anticorpo intercetta gli anticorpi IgE solubili nel sangue e nell’interstizio prima che si leghino ai mastociti e inducano la loro degranulazione e il rilascio di istamina [12]. Sebbene l’orticaria cronica non sia un’allergia, i livelli di IgE sono spesso molto aumentati. Le analisi hanno mostrato che i pazienti con una mancata risposta alla terapia con omalizumab (non-responder) avevano livelli di IgE molto pi\u00f9 bassi (circa 20 kU\/l) e livelli di Fc\u03b5RI significativamente pi\u00f9 bassi (box)<\/strong> rispetto ai responders al basale [6]. L’espressione Fc\u03b5RI dei basofili al basale \u00e8 stata suggerita come possibile predittore della risposta all’omalizumab [6]. Tuttavia, gli studi dimostrano che circa un terzo dei pazienti con CU trattati con omalizumab 150 mg o 300 mg rimane sintomatico dopo 6 mesi di trattamento. L’opportunit\u00e0 di continuare il trattamento con un dosaggio pi\u00f9 elevato dell’anticorpo deve essere decisa su base individuale. Il Prof. Gim\u00e9nez-Arnau sottolinea che nei pazienti con un valore basale di IgE di circa 40 kU\/l, si dovrebbe assolutamente prendere in considerazione un trial terapeutico con omalizumab, eventualmente con un dosaggio maggiore [7]. <\/p>\n\n

Recettore IgE ad alta affinit\u00e0 (Fc\u03b5R1)<\/strong>
La degranulazione dei mastociti mediata dalle IgE inizia con l’attivazione del Fc\u03b5R1 da parte delle IgE. La sovraespressione di Fc\u03b5R1 associata alla CU non viene modificata dal trattamento con H1-AH-2G, anche se i pazienti rispondono al trattamento antistaminico. Il trattamento con l’anticorpo monoclonale omalizumab, diretto contro le IgE, pu\u00f2 quindi essere necessario per tenere sotto controllo la malattia. Gli effetti di omalizumab si basano sul legame selettivo con gli anticorpi IgE. Il farmaco viene iniettato per via sottocutanea ogni due o quattro settimane.<\/td><\/tr>
secondo [1] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

In uno studio osservazionale multicentrico spagnolo, l’80% di coloro che hanno mostrato una risposta parziale o nulla a omalizumab 300 mg (ogni quattro settimane) ha continuato il trattamento con una dose di 450 mg (ogni quattro settimane), poi aumentata a 600 mg (ogni quattro settimane). \u00c8 stato dimostrato che il 75% delle persone colpite ha successivamente ottenuto un UAS7 \u22646 e il controllo della malattia [8]. Omalizumab ha un profilo di sicurezza molto favorevole, ha sottolineato il relatore. Le donne in gravidanza, i bambini e i pazienti con comorbidit\u00e0 possono essere trattati con questo anticorpo. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Considerare la CsA come add-on in assenza di una risposta al trattamento. <\/h3>\n\n

Per alcuni pazienti affetti da CU che continuano a soffrire di sintomi nonostante la terapia con omalizumab ad alto dosaggio, si dovrebbe prendere in considerazione una combinazione con ciclosporina A (CsA) a basso dosaggio. Questo vale in particolare per i pazienti con un test dei basofili positivo e bassi livelli di IgE nel siero [9]. Se c’\u00e8 una risposta parziale all’omalizumab, si suggerisce di aggiungere la ciclosporina A alla dose di 1-3 mg\/kg come add-on; se necessario, la dose pu\u00f2 essere aumentata a 5 mg\/kg [9]. La CsA impedisce l’attivazione dei linfociti T, la formazione di anticorpi e il rilascio di mediatori dei mastociti. In una meta-analisi, il 70% dei pazienti con CSU trattati con CsA alla dose di 2-4 mg\/kg\/d per un periodo di 12 settimane ha ottenuto un miglioramento della gravit\u00e0 clinica [10]. <\/p>\n\n

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Letteratura:<\/p>\n\n

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  1. \u00abTherapeutic Strategy in Chronic Spontaneous Urticaria, how to predict success?\u00bb, Prof. Ana M. Gim\u00e9nez-Arnau, MD, PhD, EEACI Annual Meeting, 9\u201311 June.<\/li>\n\n\n\n
  2. Zuberbier T, et al.: S3-Leitlinie Urtikaria. Teil 2: Therapie der Urtikaria \u2013 deutschsprachige Adaption der internationalen S3-Leitlinie. JDDG 2023; 21(Issue2): 202\u2013216. <\/li>\n\n\n\n
  3. Maurer M, et al.: Antihistamine-resistant chronic spontaneous urticaria: 1-year data from the AWARE study. Clin Exp Allergy 2019; 49(5): 655\u2013662. <\/li>\n\n\n\n
  4. Asero R: D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(4): 983\u2013986. <\/li>\n\n\n\n
  5. Gimenez-Arnau A, et al.: Transcriptome analysis of severely active chronic spontaneous urticaria shows an overall immunological involvement. Allergy 2017; 72(11): 1778\u20131790. <\/li>\n\n\n\n
  6. Deza G, et al.: Basophil Fc\u03b5RI Expression in Chronic Spontaneous Urticaria: A Potential Immunological Predictor of Response to Omalizumab Therapy. Acta Derm Venereol 2017; 97(6): 698\u2013704. <\/li>\n\n\n\n
  7. Ertas R, et al.: The clinical response to omalizumab in chronic spontaneous urticaria patients is linked to and predicted by IgE levels and their change. Allergy 2018; 73(3): 705\u2013712. <\/li>\n\n\n\n
  8. Curto-Barredo L, et al.: Omalizumab updosing allows disease activity control in patients with refractory chronic spontaneous urticaria. Br J Dermatol 2018; 179: 210\u2013212. <\/li>\n\n\n\n
  9. T\u00fcrk M, et al.: Experience-based advice on stepping up and stepping down the therapeutic management of chronic spontaneous urticaria: Where is the guidance? Allergy 2022; 77(5): 1626\u20131630. <\/li>\n\n\n\n
  10. Kulthanan K: Cyclosporine for Chronic spontaneous urticaria. A meta-analysis and systematic review. JACI Pract 2018; 6: 586\u2013599. <\/li>\n\n\n\n
  11. Ferrer M, et al.: Predicting Chronic Spontaneous Urticaria Symptom Return After Omalizumab Treatment Discontinuation: Exploratory Analysis. JACI Pract 2018; 6(4): 1191\u20131197.e5.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 44\u201345<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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