{"id":368993,"date":"2023-11-07T00:01:00","date_gmt":"2023-11-06T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368993"},"modified":"2023-11-03T11:00:32","modified_gmt":"2023-11-03T10:00:32","slug":"eziopatogenesi-diagnosi-e-trattamento-un-aggiornamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/eziopatogenesi-diagnosi-e-trattamento-un-aggiornamento\/","title":{"rendered":"Eziopatogenesi, diagnosi e trattamento – un aggiornamento"},"content":{"rendered":"\n

La patogenesi dell’hidradenitis suppurativa (HS) non \u00e8 ancora stata completamente chiarita; si presume che ci siano interazioni multifattoriali. I fattori di rischio e le comorbidit\u00e0 pi\u00f9 importanti includono il fumo, l’obesit\u00e0 e la sindrome metabolica. In genere si raccomanda un approccio terapeutico multimodale. Oltre alle misure non farmacologiche e ai preparati topici, vengono utilizzate anche terapie sistemiche, interventi chirurgici e altre modalit\u00e0 terapeutiche, a seconda della gravit\u00e0. Oltre ad adalimumab, anche il secukinumab \u00e8 disponibile come biologico in Svizzera dal 2023.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’idradenite suppurativa (HS), nota anche come “acne inversa”, \u00e8 una malattia cutanea cronica, ricorrente e mutilante dell’apparato terminale della ghiandola del follicolo pilifero, caratterizzata da lesioni nodulari infiammatorie dolorose con ascessi e formazione di fistole nelle aree del corpo che ospitano le ghiandole apocrine (Fig. 1)<\/strong> [1,39,49]. I siti di predilezione sono le regioni ascellare, inguinale e perianale [1]. I dati sulla prevalenza dell’HS variano; in Europa centrale \u00e8 attualmente stimata intorno all’1% [14]. L’HS di solito si manifesta per la prima volta dopo la pubert\u00e0 e raggiunge il picco massimo intorno ai 20-25 anni di et\u00e0. A seconda dello studio, il rapporto tra donne e uomini \u00e8 dato da 1:2 a 1:5 [2,3]. <\/p>\n

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L’esatta patogenesi dell’HS non \u00e8 ancora del tutto chiara, ma si presume che una combinazione di fattori genetici, ormonali e ambientali contribuisca al suo sviluppo (Fig. 1)<\/strong>. Il fatto che il 35-40% abbia un’anamnesi familiare positiva suggerisce un coinvolgimento genetico. In termini di pato-meccanismo, le analisi delle biopsie indicano che l’HS si avvia a causa dell’occlusione del follicolo pilifero terminale in risposta all’ipercheratinizzazione, con conseguente formazione di noduli\/cisti e infine rottura dell’epitelio follicolare [4\u20138]. Ne consegue un’infiammazione cronica con formazione di seni e fistole e un’estesa cicatrizzazione cutanea.<\/p>\n

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Caratteristiche cliniche e diagnosi<\/h3>\n\n

La presentazione clinica dell’HS \u00e8 caratterizzata da un’infiammazione ricorrente che si \u00e8 verificata pi\u00f9 di due o tre volte nei sei mesi precedenti sotto forma di noduli, tratti fistolosi e\/o cicatrici, in particolare nelle regioni delle pieghe del corpo [34,45]. Nelle fasi iniziali, la malattia viene spesso confusa con i comuni ascessi o la follicolite. In uno studio prospettico, la latenza media fino alla diagnosi corretta di HS \u00e8 stata di 7,2-8,7 anni [35]. Se l’HS non viene diagnosticato e trattato adeguatamente in tempo, il processo infiammatorio pu\u00f2 progredire, portando nel tempo alla distruzione dei tessuti. [47]. Ma i sintomi possono anche avere gravi conseguenze psicosociali. Le infezioni batteriche, la formazione di fistole e le contratture possono comportare una mobilit\u00e0 limitata e sono molto stressanti per i pazienti, come dimostrano gli studi empirici sulla qualit\u00e0 della vita (Box)<\/strong> [9]. L’esame clinico \u00e8 centrale nel work-up diagnostico dell’HS. Le biopsie cutanee di solito non sono necessarie, ma possono essere utili per escludere una diagnosi differenziale con una causa batterica Gram-positiva (ad esempio, foruncoli o carbuncoli) [34]. Le tre principali caratteristiche cliniche dell’HS sono [1,16]: <\/p>\n\n

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  1. Localizzazione anatomica tipica (ascelle, inguine, natiche, seno, perianale, perigenitale), <\/li>\n\n\n\n
  2. Lesioni tipiche: noduli profondi e dolorosi; ascessi; fistole drenanti; cicatrici), <\/li>\n\n\n\n
  3. Decorso ricorrente o cronico <\/li>\n<\/ol>\n\n

    I criteri diagnostici postulati nelle raccomandazioni pratiche svizzere pubblicate nel 2017 sono riassunti nella Tabella 1<\/strong>; si basano sulle tre caratteristiche principali menzionate [16,34,35]. Attualmente non esiste un consenso internazionale sui punteggi da utilizzare per l’HS, ma le fasi di Hurley e il punteggio di Sartorius sono i pi\u00f9 comunemente utilizzati [17,34,35]. Secondo la classificazione di Hurley, si distinguono i seguenti tre gradi di gravit\u00e0 a seconda della manifestazione clinica [17,46]: <\/p>\n\n

    Fase I: Ascessi dolorosi isolati, singoli o multipli, senza filamenti cicatriziali; <\/p>\n\n

    Stadio II:<\/em> ascessi dolorosi ricorrenti con formazione di filamenti e cicatrici, singoli o multipli, ma non estesi;<\/p>\n\n

    Stadio III: <\/em>infiltrazioni infiammatorie diffuse, a placche, dolorose, o filamenti multipli interconnessi e ascessi. Esiste il rischio di contratture articolari come conseguenza della limitazione del movimento legata al dolore. <\/p>\n\n

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    L’HS di livello I \u00e8 la pi\u00f9 comune (65%), seguita dal livello II (31%) e dal livello III (4%) [17]. Il punteggio Sartorius registra il numero di noduli infiammatori, ascessi, fistole e aree colpite e assegna dei punti. Un altro sistema di classificazione \u00e8 l’International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System <\/em>(IHS4). Tutte le lesioni infiammate vengono valutate e sommate, per cui un nodulo infiammato viene contato una volta, un ascesso due volte e una fistola drenante quattro volte. Il totale risulta in una categorizzazione in tre gradi di gravit\u00e0 (lieve, moderata, grave) [50]. <\/p>\n\n

    Alto “carico di malattia”<\/strong>I dati empirici dimostrano che la qualit\u00e0 della vita, operazionalizzata utilizzando la Indice di qualit\u00e0 della vita in dermatologia <\/em>(DLQI), \u00e8 significativamente compromesso nei pazienti, per cui l’entit\u00e0 del carico varia a seconda della gravit\u00e0 dei sintomi: Il DLQI medio era di 5,77 per il livello I secondo Hurley, 13,1 per il livello II e 20,4 per il livello III. Si tratta di valori elevati, considerando che nella psoriasi da moderata a grave il DLQI \u00e8 in media di 12-13 [10,11]. Il dolore \u00e8 stato percepito come il pi\u00f9 fastidioso dall’85% dei pazienti con HS, seguito dal gonfiore\/infiammazione e dalla tenerezza [12]. Le menomazioni possono comportare l’impossibilit\u00e0 di lavorare, e i cattivi odori e le macchie sui vestiti causati dagli ascessi purulenti possono portare alla stigmatizzazione sociale . <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    Fattori di rischio e comorbidit\u00e0 associati all’HS <\/h3>\n\n

    La gravit\u00e0 e il decorso dell’HS sono correlati all’indice di massa corporea (BMI) e, secondo diversi studi, un numero superiore alla media di pazienti con HS sono fumatori (70-90%). Revuz et al. ha trovato un odds ratio (<\/em> OR) di 4,42 per i pazienti obesi (BMI >30) e di 12,55 per i fumatori rispetto ai controlli sani [2]. Un altro studio di Miller et al. ha trovato un OR di 6,38 per l’obesit\u00e0 [20]. Il rischio che i pazienti con HS sviluppino il diabete mellito di tipo 2 (OR=5,74) o la sindrome metabolica (OR=3,89) \u00e8 significativamente aumentato [20]. Nel complesso, la prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare \u00e8 significativamente aumentata nelle persone con HS rispetto ai soggetti sani . <\/p>\n\n

    Per quanto riguarda la progressione dell’HS, i seguenti cinque fattori sono stati associati a un aumento del rischio di progressione dallo stadio Hurley I a II o III in uno studio retrospettivo su 846 persone: sesso maschile, durata della malattia, BMI, anni di fumo e posizione della lesione [22]. Altri fattori scatenanti dell’HS sono l’irritazione meccanica e alcune condizioni di comorbidit\u00e0 (ad esempio, la sindrome dell’ovaio policistico e la depressione) [23\u201326]. Alcuni studi riportano un aumento dei tassi di comorbilit\u00e0 dell’HS e di altre malattie infiammatorie. Oltre alla sindrome dell’ovaio policistico, questo vale anche per la malattia infiammatoria intestinale e il pioderma gangraenosum . <\/p>\n\n

    Eziopatogenesi multifattoriale e disregolazione del sistema immunitario <\/h3>\n\n

    La predisposizione genetica, i fattori legati allo stile di vita (in particolare il fumo e l’obesit\u00e0), i componenti ormonali e i processi immunologici disfunzionali sono coinvolti sia nello sviluppo che nel mantenimento della malattia [51,65]. Pi\u00f9 recentemente, \u00e8 stata postulata l’ipotesi che l’interazione di fattori endogeni ed esogeni provochi l’attivazione del sistema immunitario innato [49]. Questo provoca un’infiammazione perifollicolare, nonch\u00e9 ipercheratosi e iperplasia dell’epitelio follicolare, in particolare nell’area dell’infundibolo, che porta alla chiusura follicolare [52]. La dilatazione e la rottura del follicolo pilifero inducono un’intensa risposta immunitaria infiammatoria associata al reclutamento di neutrofili, macrofagi, cellule B, cellule Th1 e Th17 nella pelle, che porta a noduli infiammatori o alla formazione di ascessi [51]. <\/p>\n\n

    Le vie di segnalazione proinfiammatorie contribuiscono in modo significativo allo sviluppo dell’HS. Nella pelle lesionata dei pazienti con HS, \u00e8 stata dimostrata l’aumentata produzione di un gran numero di citochine proinfiammatorie, come l’interleuchina (IL)-1, l’IL-6, l’IL-10, l’IL-12, l’IL-17, l’IL-23, l’IL-32, l’IL-36 e il TNF-\u03b1) come indicazione di una disregolazione immunologica [51,53\u201356]. Alcune vie sembrano essere particolarmente importanti per la patogenesi dell’HS [53]. Diversi studi hanno dimostrato che la secrezione di IL-23 e IL-12 porta a una risposta immunitaria dominante Th17 e all’iperplasia cheratinocitica [56,58]. L’IL-23 induce le cellule T helper che producono IL-17, che si infiltrano nel derma nelle lesioni HS [59]. \u00c8 noto che la famiglia IL-17 \u00e8 coinvolta nella patogenesi di varie malattie autoimmuni. L’IL-17 svolge anche un ruolo essenziale nella difesa dell’ospite contro i batteri e i funghi extracellulari ed \u00e8 stato dimostrato che aumenta l’espressione dei peptidi antimicrobici\/alarmine della pelle [58]. Il blocco dell’IL-17 sembra quindi essere un valido approccio terapeutico per l’HS [58]. <\/p>\n\n

    Con il progredire dell’hidradenitis suppurativa, nel tessuto si riscontra un aumento dei livelli di TNF, IL-1\u03b2, IL-17, caspasi-1 e IL-10, che porta al reclutamento di neutrofili, mastociti e monociti, che si differenziano in macrofagi e cellule dendritiche [59\u201361,65]. Recenti scoperte indicano anche che un meccanismo autoinfiammatorio \u00e8 coinvolto nell’HS: la pelle dell’HS, ad esempio, mostra un’aumentata formazione di reti extracellulari di neutrofili (NET) [65]. Le risposte immunitarie agli antigeni legati ai neutrofili e ai NET sono state associate a un aumento della disregolazione immunitaria e dell’infiammazione [62]. <\/p>\n\n

    La cicatrizzazione del tessuto precedentemente infiammato pu\u00f2 portare a limitazioni del movimento a lungo termine [58\u201360]. Lo sviluppo delle cicatrici e dei tratti sinusali \u00e8 associato al fattore di crescita trasformante (TGF)-\u03b2 e alla molecola di adesione ICAM-1 [58]. La superinfezione batterica delle lesioni consolidate pu\u00f2 contribuire al mantenimento dell’infiammazione cronica [61]. Le principali specie batteriche isolate nelle lesioni HS comprendono i cocci Gram-positivi, tra cui Staphylococcus aureus e Streptococcus species, gli stafilococchi coagulasi-negativi, Proteus mirabilis e i batteri anaerobi misti [61]. Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium spp. nonch\u00e9 batteri atipici come Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter aerogens ed Enterococcus faecalis sono stati rilevati in campioni microbiologici provenienti da linfonodi drenanti in pazienti affetti da HS a seguito di escissione chirurgica [64].<\/p>\n

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    Trattamento multimodale – anti-IL-17A-Ak come nuova strategia terapeutica <\/h3>\n\n

    Le raccomandazioni terapeutiche svizzere pubblicate nel 2017 fanno riferimento a diverse modalit\u00e0 di malattia o punti di partenza per il trattamento, per cui le opzioni terapeutiche raccomandate sono adattate alla gravit\u00e0 dell’HS (Tabella 2)<\/strong> [34,35]. In termini di opzioni terapeutiche, l’autorizzazione di Swissmedic di quest’anno dell’inibitore dell’IL-17-A secukinumab rappresenta un’importante espansione dello spettro terapeutico. <\/p>\n\n

    Farmacoterapia:<\/strong> l’algoritmo di trattamento raccomandato si basa in primo luogo sulla scala di gravit\u00e0 Hurley (I-III) e in secondo luogo sulle caratteristiche specifiche della malattia. <\/p>\n\n