{"id":372291,"date":"2023-12-22T00:05:00","date_gmt":"2023-12-21T23:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=372291"},"modified":"2024-01-13T22:36:14","modified_gmt":"2024-01-13T21:36:14","slug":"ecocardiografia-da-sforzo-risonanza-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computerizzata-cardiaca-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ecocardiografia-da-sforzo-risonanza-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computerizzata-cardiaca-2\/","title":{"rendered":"Ecocardiografia da sforzo, risonanza magnetica cardiaca o tomografia computerizzata cardiaca?"},"content":{"rendered":"\n

L’indagine sulla malattia coronarica (CHD) \u00e8 un importante fattore di costo nel sistema sanitario, a causa della frequenza della CHD e dell’incertezza residua che spesso esiste dopo l’esecuzione di un test diagnostico. \u00c8 quindi importante essere consapevoli dei benefici, dei limiti, dei costi e dei rischi dei vari metodi e non sommare queste modalit\u00e0 di valutazione, ma selezionarle in modo specifico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’indagine sulla malattia coronarica (CHD) \u00e8 un importante fattore di costo nel sistema sanitario, a causa della frequenza della CHD e dell’incertezza residua che spesso esiste dopo l’esecuzione di un test diagnostico. \u00c8 quindi importante essere consapevoli dei benefici, dei limiti, dei costi e dei rischi dei vari metodi come l’elettrocardiogramma (ECG), l’ergometria, l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC), l’imaging di perfusione miocardica con radionuclidi (tomografia a emissione di fotoni singoli [SPECT] o tomografia a emissione di positroni [PET]) e l’angiografia coronarica e selezionare queste modalit\u00e0 diagnostiche in modo mirato piuttosto che sommarle. L’obiettivo \u00e8, da un lato, la diagnosi pi\u00f9 accurata possibile e, dall’altro, il monitoraggio della terapia e, idealmente, una dichiarazione prognostica. Mentre l’ergometria \u00e8 diventata meno importante nella diagnosi di CHD, la TAC cardiaca \u00e8 diventata sempre pi\u00f9 importante e probabilmente \u00e8 il metodo diagnostico e prognostico pi\u00f9 completo insieme all’angiografia coronarica. La risonanza magnetica cardiaca da sforzo e l’ecocardiografia da sforzo, cos\u00ec come la perfusione miocardica SPECT\/PET, sono oggi i metodi pi\u00f9 importanti per l’imaging e la quantificazione dell’ischemia. Oltre alla probabilit\u00e0 pre-test del paziente, nella scelta del metodo di chiarificazione appropriato si devono prendere in considerazione anche fattori come la disponibilit\u00e0 e l’esperienza locale, nonch\u00e9 le caratteristiche individuali del paziente.<\/p>\n\n

La CHD e le sue conseguenze continuano ad essere una delle cause di morte pi\u00f9 importanti a livello mondiale. Una diagnosi precisa \u00e8 quindi importante. Se si sospetta una CHD, \u00e8 necessario conoscere la definizione esatta. Secondo le linee guida dell’ESC (Societ\u00e0 Europea di Cardiologia)<\/em>, la CHD \u00e8 un processo patologico caratterizzato da un accumulo di placche aterosclerotiche nelle arterie epicardiche, ostruttive e non ostruttive [1]. Questa definizione mostra gi\u00e0 che la diagnosi di CHD \u00e8 difficile, in quanto dovrebbe coprire i cambiamenti ostruttivi e non ostruttivi. Di seguito, ci limiteremo ai test diagnostici per la valutazione della CHD ostruttiva. Quando indaghiamo sul sospetto di CHD, disponiamo di esami anatomici come la tomografia computerizzata (TC) delle coronarie o l’angiografia coronarica, nonch\u00e9 di esami funzionali come la risonanza magnetica (RM) del cuore e l’ecocardiografia da sforzo, la scintigrafia di perfusione miocardica (SPECT), l’esame della tomografia ad emissione di positroni (PET) o l’angiografia coronarica con misurazione della riserva di flusso intravascolare. Ognuno di questi metodi ha i suoi vantaggi e svantaggi. I costi sanitari sono sempre pi\u00f9 limitati, il che ci obbliga a non sommare i metodi di chiarificazione disponibili, ma a selezionarli in modo mirato. Lo scopo sarebbe quello di raggiungere l’obiettivo il pi\u00f9 rapidamente possibile, in un modo meno stressante per il paziente e significativo in termini di diagnosi e prognosi. Di seguito, cercheremo di spiegare le fasi di chiarimento raccomandate oggi.<\/p>\n\n

Sospetto di malattia coronarica<\/h3>\n\n

Al giorno d’oggi, le linee guida per indagare il sospetto di CHD sono cambiate, in quanto i sintomi, l’elettrocardiogramma (ECG) e gli esami di laboratorio vengono registrati per primi e l’ergometria non \u00e8 pi\u00f9 raccomandata come test di prima linea. Secondo le attuali linee guida, il work-up comprende un ECG a 12 derivazioni e un’ecocardiografia a riposo per la stratificazione del rischio e la diagnosi [1]. L’ECG pu\u00f2 essere normale nella CHD, ma pu\u00f2 anche mostrare onde Q o disturbi della conduzione, come il blocco del fascio sinistro o il blocco AV e\/o cambiamenti dinamici nella ripolarizzazione. Oltre alla riduzione della frazione di eiezione e\/o ai disturbi della motilit\u00e0 della parete regionale, l’ecocardiografia pu\u00f2 valutare anche la funzione diastolica e la funzione della valvola cardiaca. L’ergometria \u00e8 ancora molto importante per valutare la capacit\u00e0 di esercizio, chiarire i sintomi, le aritmie, il comportamento della pressione sanguigna e il rischio in alcuni pazienti (indicazione di classe I). Per la valutazione dell’ischemia nella CHD nota e per la diagnosi iniziale della CHD, l’ergometria \u00e8 un’indicazione di classe IIb ed \u00e8 consigliata solo se non sono disponibili altre procedure di imaging non invasive o invasive. Se la qualit\u00e0 dell’ecocardiografia \u00e8 scarsa e\/o i risultati non sono chiari, si pu\u00f2 usare una risonanza magnetica cardiaca per valutare la funzione globale e regionale del ventricolo sinistro. <\/p>\n\n

La probabilit\u00e0 del pre-test gioca un ruolo in tutte le ulteriori decisioni di chiarimento. Secondo i calcoli, la probabilit\u00e0 pre-test di CHD \u00e8 oggi diminuita rispetto ai dati precedenti di Diamond e Forrester [2,3]. Con una probabilit\u00e0 pre-test di <5%, si devono effettuare ulteriori test solo se c’\u00e8 un alto livello di sospetto. Anche il genere gioca un ruolo importante: ad esempio, nel caso della tipica angina pectoris, la probabilit\u00e0 pre-test di CHD negli uomini di 60-69 anni \u00e8 ora del 44%, mentre in una donna della stessa et\u00e0 \u00e8 solo del 16%. Di conseguenza, il genere gioca un ruolo significativo nella valutazione della frequenza e delle fasi di chiarimento. Quasi tutte le persone anziane presentano placche, solo in misura maggiore o minore; e questo varia a seconda dei fattori di rischio: soprattutto se un paziente presenta ipertensione arteriosa, la prevalenza di CHD aumenta in modo massiccio e supera il 75% negli ultrasessantenni. La probabilit\u00e0 pre-test \u00e8 influenzata dai fattori di rischio cardiovascolare; oltre ai consueti fattori di rischio, nell’anamnesi devono essere presi in considerazione anche i fattori acceleranti la CHD, come polimialgia, depressione, psoriasi, radioterapia, infezione da Covid-19, lavoro a turni, ecc. Ulteriori test di chiarimento di routine hanno senso solo con una probabilit\u00e0 pre-test di oltre il 15% [7,62]. Con una probabilit\u00e0 pre-test del 5-15%, si possono prendere in considerazione ulteriori indagini se ci sono particolari fattori predisponenti (come un profilo di rischio elevato, alterazioni dell’ECG, anomalie del movimento della parete nell’ecocardiografia, ergometria patologica o calcificazione coronarica nella TC nativa).<\/p>\n\n

Dopo l’ECG e l’ecocardiografia, si consigliano i seguenti passi (Tab. 1).<\/strong> Quando si considerano i sintomi, bisogna tenere presente che, oltre alla classica malattia coronarica, altre condizioni possono causare angina pectoris o ischemia miocardica: Anomalie coronariche, sclerosi coronarica diffusa ma non stenosante, spasmo coronarico, disfunzione microvascolare, ipertrofia del ventricolo sinistro\/cardiomiopatia ipertrofica, stenosi della valvola aortica, sindrome di Takotsubo, ipertensione arteriosa (anche senza ipertrofia), anemia e policitemia, per esempio.<\/p>\n

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A seconda della probabilit\u00e0 pre-test di malattia coronarica, si raccomanda una TAC delle coronarie o un test di ischemia di imaging – come una risonanza magnetica da sforzo (con adenosina o dobutamina), un’ecocardiografia da sforzo (tapis roulant, bicicletta, dobutamina) o un’imaging con radionuclidi (SPECT\/PET) – come ulteriore chiarimento. Le prestazioni diagnostiche dei vari metodi di esame in funzione della probabilit\u00e0 pre-test individuale sono mostrate nella Figura 1<\/strong>. I risultati negativi dell’esame hanno un elevato valore predittivo negativo, soprattutto nel caso della TAC cardiaca, anche con un’alta probabilit\u00e0 pre-test. Al contrario, la risonanza magnetica cardiaca e la PET mostrano i valori predittivi positivi pi\u00f9 elevati per i risultati positivi nei pazienti con probabilit\u00e0 pre-test medio-bassa. Se la probabilit\u00e0 pre-test \u00e8 molto alta, il rischio \u00e8 elevato o i sintomi sono instabili, si raccomanda un’angiografia coronarica immediata. Un confronto tra i vantaggi e gli svantaggi dei singoli metodi di chiarificazione \u00e8 riportato nella Tabella 2<\/strong>. <\/p>\n

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Nell’ergometria, l’intelligenza artificiale sembra migliorare l’affidabilit\u00e0 diagnostica (apprendimento automatico utilizzando le onde P, QRS e T [4]). Tuttavia, finora sono stati condotti soprattutto studi su pazienti con un’alta probabilit\u00e0 di pre-test.<\/p>\n

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CT Cuore<\/h3>\n\n

La TAC del cuore \u00e8 un esame anatomico: a differenza dell’ecocardiografia e della risonanza magnetica del cuore, dove la calcificazione delle arterie coronarie non pu\u00f2 essere valutata affatto e l’anatomia non pu\u00f2 essere valutata in modo ottimale, con la TAC del cuore entrambi possono essere visti perfettamente e rapidamente. Tuttavia, l’estensione di una stenosi non riflette il grado di ischemia, il che limita il valore informativo della tomografia computerizzata. La presenza di calcificazione coronarica \u00e8 molto sensibile per una stenosi di almeno. 50% nell’angiografia coronarica, ma solo moderatamente specifico nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 60 anni, sensibilit\u00e0 91%, specificit\u00e0 49% (16 studi). <\/p>\n\n

Il grado di calcificazione coronarica, il marcatore diagnostico dell’arteriosclerosi, pu\u00f2 essere determinato in modo facile e semplice utilizzando una TAC nativa. A causa dell’abbondanza di dati prognostici, il punteggio Agatston si \u00e8 affermato per la quantificazione. Un punteggio Agatston 0 significa esclusione della sclerosi coronarica, un punteggio Agatston 1-99 significa sclerosi coronarica lieve, un punteggio Agatston 100-399 significa sclerosi coronarica moderata e un punteggio Agatston \u2265400 significa sclerosi coronarica grave. Il punteggio del calcio \u00e8 un eccellente marcatore di rischio per futuri eventi cardiovascolari. Un gran numero di studi conferma il valore prognostico (in aggiunta e indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio tradizionali).<\/p>\n\n

L’angiografia coronarica TC con contrasto permette di visualizzare ad alta risoluzione l’anatomia coronarica e le eventuali stenosi. La forza di questo esame risiede nell’esclusione della CHD: con una buona qualit\u00e0 dell’immagine e arterie coronarie completamente normali, il valore predittivo negativo di questo esame \u00e8 quasi del 100%. L’utilit\u00e0 clinica della diagnostica TC \u00e8 stata dimostrata nello studio SCOT-HEART. Una strategia di screening con TC cardiaca ha portato a una riduzione del >40% dell’endpoint primario (morte\/infarto miocardico) dopo cinque anni rispetto a una strategia di screening conservativa nei pazienti con sospetta CHD. <\/p>\n\n

Uno dei problemi della TAC cardiaca \u00e8 che la presenza di grandi calcificazioni pu\u00f2 rendere difficile la valutazione o sovrastimare la gravit\u00e0 delle stenosi coronariche. Il calcio ha un’elevata densit\u00e0 radiografica e pu\u00f2 quindi provocare effetti di volume parziale e i cosiddetti “artefatti da fioritura”, che fanno apparire le lesioni pi\u00f9 grandi di quanto non siano in realt\u00e0. Inoltre, anche la frequenza cardiaca \u00e8 importante quando si acquisiscono immagini TC. Con i metodi attuali, una frequenza cardiaca inferiore a 70\/min e idealmente inferiore a 60\/min \u00e8 l’ideale. Con frequenze cardiache pi\u00f9 elevate, la qualit\u00e0 e la nitidezza delle immagini sono notevolmente inferiori. Pertanto, spesso \u00e8 necessario somministrare i beta-bloccanti per via endovenosa o orale. Infine, anche la respirazione \u00e8 importante. Anche se le pause respiratorie sono molto brevi, a volte i pazienti non sono in grado di trattenere il respiro per questo breve periodo di pochi secondi a causa dell’ansia e della mancanza di compliance, che pu\u00f2 portare a segnali di interferenza nelle immagini. <\/p>\n\n

La TAC del cuore \u00e8 ideale per escludere una CHD rilevante, per i test di imaging da sforzo non diagnostici, per le coronarie anormali o se \u00e8 necessaria l’imaging dell’aorta allo stesso tempo. La risoluzione spaziale nella TAC cardiaca \u00e8 effettivamente di 0,3-0,4 mm con i dispositivi odierni.<\/p>\n\n

L’esposizione alle radiazioni della TAC cardiaca \u00e8 diminuita in modo massiccio negli ultimi 15 anni, grazie ai progressi tecnici e al miglioramento dei protocolli. Mentre l’esposizione alle radiazioni agli albori dei dispositivi a 64 linee (acquisizione a spirale senza modulazione della corrente del tubo) era ancora di ben 15 mSv, questa \u00e8 stata ridotta a un intervallo inferiore ai millisievert grazie alla modulazione della corrente del tubo, ai protocolli prospettici step-and-shoot, all’acquisizione fast-pitch, agli algoritmi di tensione del tubo adattati al BMI e agli algoritmi di ricostruzione iterativa dell’immagine (pi\u00f9 recentemente anche basati sull’AI): In confronto, l’esposizione alle radiazioni per la SPECT \u00e8 di 8-9 mSv. In media, l’esposizione naturale alle radiazioni \u00e8 di circa 3 mSv all’anno, mentre l’esposizione alle radiazioni di un’angiografia coronarica diagnostica \u00e8 di circa 2-7 mSv. Pi\u00f9 il paziente \u00e8 giovane, pi\u00f9 i rischi dell’esposizione alle radiazioni devono essere attentamente soppesati rispetto ai potenziali benefici di un esame [5].<\/p>\n\n

Risonanza magnetica cardiaca da sforzo ed ecocardiografia da sforzo<\/h3>\n\n

Se c’\u00e8 un rischio intermedio o alto di CHD e il paziente ha pi\u00f9 di 65 anni, si raccomanda l’imaging da sforzo, cio\u00e8 una procedura di imaging combinata con uno stress fisico o farmacologico, se si sospetta una malattia coronarica. <\/p>\n\n

L’ecocardiografia da sforzo e la risonanza magnetica da sforzo con domande sulla motilit\u00e0 globale e regionale della parete, sulla cicatrice\/fibrosi e sull’entit\u00e0 dell’ischemia sono ideali per la valutazione della CHD esistente. <\/p>\n\n

La risonanza magnetica cardiaca viene solitamente eseguita per valutare la perfusione cardiaca e la riserva coronarica. La dilatazione coronarica massima viene indotta nel cuore MR con farmaci come il regadenoson o l’adenosina. Le arterie coronarie che gi\u00e0 presentano una vasodilatazione per compensare la presenza di una stenosi non sono in grado di aumentare il flusso sanguigno sotto stress farmacologico. Viene valutato il primo passaggio dell’agente di contrasto (gadobutrol) nel muscolo cardiaco. Le aree del cuore che ricevono meno contrasto sono quelle in cui il flusso sanguigno coronarico \u00e8 probabilmente ridotto a causa della stenosi coronarica. In generale, l’ischemia che interessa almeno due dei 16 segmenti cardiaci secondo la segmentazione dell’American Heart Association \u00e8 considerata rilevante. Uno studio pubblicato nel 2019 ha dimostrato che i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione mediante risonanza magnetica cardiaca avevano una prognosi simile a quella dei pazienti sottoposti a coronarografia e rivascolarizzazione diretta, con il vantaggio, ovviamente, che il metodo \u00e8 meno invasivo e sono state eseguite meno coronarografie [6]. Il vantaggio della risonanza magnetica cardiaca \u00e8 che, oltre alle cicatrici transmurali, si possono rilevare anche piccole cicatrici o focolai di fibrosi che possono sfuggire all’ecocardiografia. Come l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica cardiaca non comporta l’esposizione alle radiazioni. Tuttavia, la risonanza magnetica al cuore per il rilevamento dell’ischemia \u00e8 piuttosto complessa: sono necessarie due linee (l’adenosina e il gadolinio non devono essere somministrati con la stessa infusione) e la durata \u00e8 almeno un’ora, il che \u00e8 particolarmente difficile per i pazienti con claustrofobia.<\/p>\n\n

Il metodo pi\u00f9 economico e semplice per ricercare l’ischemia \u00e8 l’ecocardiografia da sforzo, che pu\u00f2 essere eseguita utilizzando un tapis roulant, una bicicletta o l’infusione di dobutamina (o adenosina). L’ecocardiografia da stress \u00e8 probabilmente il metodo migliore anche per il polso aritmico o la claustrofobia. <\/p>\n\n

Inoltre, l’ecocardiografia da sforzo, soprattutto se eseguita su un tapis roulant o una bicicletta, pu\u00f2 identificare altre cause di sintomi come la dispnea, eccetera, come la disfunzione diastolica, l’ipertensione polmonare, l’ostruzione nel tratto di deflusso del ventricolo sinistro e l’effetto dello sforzo sull’emodinamica in caso di alterazioni delle valvole cardiache (stenosi mitralica e aortica, insufficienza mitralica e aortica).<\/p>\n\n

Perfusione miocardica SPECT e PET<\/h3>\n\n

La tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) \u00e8 un esame medico nucleare in cui viene somministrata una sostanza marcata radioattivamente, il cosiddetto tracciante. La base della SPECT \u00e8 la scintigrafia. La scintigrafia di perfusione miocardica (MPS) \u00e8 ampiamente utilizzata con e senza combinazione con la TAC delle arterie coronarie. La distribuzione regionale del tracciante nel miocardio viene utilizzata per valutare il flusso sanguigno al muscolo cardiaco e se \u00e8 presente ischemia o cicatrizzazione del miocardio ventricolare sinistro. In caso di ischemia, \u00e8 possibile registrare la localizzazione e la cicatrice. Anche l’entit\u00e0 dell’ischemia \u00e8 importante, poich\u00e9 \u00e8 strettamente correlata alla prognosi del paziente: La SPECT di perfusione miocardica consente di quantificare l’ischemia in % del miocardio ventricolare sinistro. Il trigger ECG pu\u00f2 essere utilizzato anche per determinare i volumi del ventricolo sinistro e la frazione di eiezione. <\/p>\n\n

L’esame SPECT consente una grande flessibilit\u00e0 dei protocolli di stress. L’esame pu\u00f2 essere eseguito con stress fisico o farmacologico (vasodilatatori con dipiridamolo, adenosina o regadenoson o betamimetici come la dobutamina). Un vantaggio della SPECT rispetto alla risonanza magnetica da sforzo, all’eco da sforzo o alla PET \u00e8 la possibilit\u00e0 di disaccoppiare la fase di stress dalla fase di acquisizione. Grazie alle propriet\u00e0 fisiche e biologiche dei traccianti di perfusione basati sul 99mTc<\/sup>, il radionuclide pu\u00f2 essere somministrato durante lo stress massimo (fisico o farmacologico), mentre l’assorbimento pu\u00f2 spesso avvenire 60-90 minuti dopo (quando il paziente si \u00e8 ripreso). Questo \u00e8 particolarmente vantaggioso per i pazienti anziani o immobili. La SPECT \u00e8 sicura anche in caso di insufficienza renale (senza agente di contrasto contenente iodio), fibrillazione atriale o impianti metallici come i pacemaker. La claustrofobia \u00e8 raramente un problema con gli attuali dispositivi SPECT cardiaci dedicati di piccolo ingombro. <\/p>\n\n

Gli svantaggi della SPECT sono l’esposizione alle radiazioni relativamente elevata (8-9 mSv per un esame completo del test da sforzo con un tracciante a base di 99mTc<\/sup>, con il 201-tallio sono possibili dosi di radiazioni ancora pi\u00f9 elevate). Il rapporto rischio\/beneficio deve quindi essere valutato attentamente, soprattutto nei pazienti pi\u00f9 giovani. Un altro svantaggio della SPECT sono gli artefatti da attenuazione. Le basse energie dei fotoni dei radiotraccianti utilizzati rendono il sistema suscettibile all’attenuazione non uniforme del segnale da parte delle strutture attenuanti (osso, grasso, metallo). Tali artefatti di attenuazione possono simulare difetti di perfusione. I sistemi moderni dispongono di metodi basati sui raggi X per la correzione dell’attenuazione, ma un’esperienza sufficiente e la conoscenza dei modelli tipici di artefatto sono fondamentali per l’interpretazione. <\/p>\n\n

L’imaging di perfusione miocardica con la PET viene occasionalmente utilizzato nella pratica di routine, soprattutto in Svizzera, ma non in Germania o in Austria, ad esempio. I vantaggi della tecnologia PET rispetto alla SPECT sono la maggiore risoluzione spaziale del segnale (4-5 mm per la PET rispetto a 8-10 mm per la SPECT), una migliore correzione dell’attenuazione basata sulla TC e la possibilit\u00e0 di quantificare il flusso sanguigno miocardico assoluto (in mL\/min\/g di miocardio) e la riserva di flusso coronarico. L’esposizione alle radiazioni con la PET \u00e8 generalmente bassa. \u00e8 anche inferiore rispetto alla SPECT ed \u00e8 di circa 3-4 mSv. I principali svantaggi del PET sono la disponibilit\u00e0 limitata di questa tecnologia e i costi elevati. In Svizzera, la PET di perfusione miocardica \u00e8 disponibile quasi esclusivamente nei centri terziari. Il motivo \u00e8 la breve emivita fisica dei radionuclidi utilizzati, per cui \u00e8 necessario disporre di un ciclotrone per la produzione dei traccianti in loco o di un generatore di rubidio). Per questo motivo, la PET di perfusione miocardica viene solitamente richiesta in casi speciali, come l’anatomia coronarica complessa, la malattia coronarica nota a tre vasi (con possibile ischemia bilanciata) o dopo un intervento di bypass aortocoronarico. La capacit\u00e0 di quantificare il flusso sanguigno miocardico rende la PET di perfusione miocardica il metodo di scelta per il sospetto di disturbi microcircolatori. Tuttavia, la malattia microvascolare pu\u00f2 essere rilevata anche dall’ischemia nella risonanza magnetica.<\/p>\n\n

Valutazione del rischio<\/h3>\n\n

L’alto rischio cardiovascolare \u00e8 definito come almeno 3% all’anno, basso rischio come <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% secondo il Duke Treadmill Score), SPECT\/PET (almeno 10% di ischemia del miocardio), ecocardiografia da stress o risonanza magnetica da stress (almeno tre dei 16 segmenti con ipo- o acinesia indotta o difetti di perfusione). Nella TAC cardiaca o nell’angiografia coronarica, la malattia dei 3 rami coronarici con stenosi prossimali, una stenosi del tronco principale o una stenosi RIVA prossimale sono considerate ad alto rischio. Nei test funzionali invasivi, un FFR (riserva di flusso frazionale) di \u22640,8 o un iwFR (rapporto istantaneo senza onde) di \u22640,89 identifica una lesione prognosticamente sfavorevole. L’angiografia coronarica invasiva rimane un’indicazione di classe I per la diagnosi di CHD in caso di sintomi tipici con basso stress o sintomi persistenti nonostante una terapia farmacologica estesa.<\/p>\n\n

Sommario<\/h3>\n\n

La probabilit\u00e0 di contrarre una malattia coronarica \u00e8 oggi pi\u00f9 bassa rispetto a quanto previsto in precedenza. Se la probabilit\u00e0 \u00e8 molto bassa, bisogna essere cauti con ulteriori chiarimenti. Con una probabilit\u00e0 bassa e intermedia, l’esame TC cardiaco svolge oggi un ruolo importante, con una probabilit\u00e0 pi\u00f9 elevata i test funzionali\/gli esami di imaging da sforzo. L’ecocardiografia da stress, la risonanza magnetica da stress e la SPECT sono utilizzate frequentemente nella ricerca dell’ischemia e hanno un’elevata accuratezza diagnostica. La PET del cuore \u00e8 utilizzata meno frequentemente perch\u00e9 la sua disponibilit\u00e0 \u00e8 limitata ed \u00e8 anche il pi\u00f9 costoso dei metodi descritti. L’ergometria tradizionale \u00e8 passata sempre pi\u00f9 in secondo piano come strumento diagnostico, a causa della sua bassa sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0. In confronto, l’accuratezza diagnostica dei moderni test di imaging per l’ischemia \u00e8 significativamente pi\u00f9 elevata, con lievi vantaggi per la risonanza magnetica da sforzo e la PET. Tuttavia, come principio di base, le prestazioni diagnostiche di qualsiasi metodo non invasivo dipendono fortemente dalla probabilit\u00e0 pre-test, quindi quest’ultima deve essere presa in considerazione quando si seleziona il metodo. A seconda della probabilit\u00e0 pre-test, l’uno o l’altro test pu\u00f2 fornire un’indicazione pi\u00f9 affidabile della presenza di una sospetta CHD e dovrebbe quindi essere privilegiato. (Fig. 1). <\/strong>Inoltre, nella scelta del metodo non invasivo, si devono prendere in considerazione fattori come la competenza locale, la disponibilit\u00e0, i costi, i rischi, le domande aggiuntive e l’idoneit\u00e0 individuale del paziente (insufficienza renale, pacemaker, blocco di branca sinistra, peso corporeo, sonicit\u00e0, ritmo cardiaco, claustrofobia, ecc.<\/p>\n\n

A causa dell’elevato valore predittivo negativo e dei risultati positivi dello studio SCOT-HEART, la TAC cardiaca dovrebbe essere preferita come test di prima linea rispetto alla classica ergometria o ai test di ischemia non invasivi, soprattutto nei pazienti con una probabilit\u00e0 pre-test medio-bassa. La situazione \u00e8 diversa nei pazienti con un’alta probabilit\u00e0 pre-test o con CHD nota o dopo una rivascolarizzazione: in questo caso, i test funzionali come l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica cardiaca o la SPECT\/PET sono migliori della TAC per la decisione sul reintervento\/chiarimento invasivo. L’ergometria conserva un ruolo importante nella valutazione dei sintomi, delle aritmie e\/o del comportamento della pressione sanguigna. Nel complesso, la TAC cardiaca sta diventando sempre pi\u00f9 importante nella diagnosi di CHD. La combinazione di una singola TAC del cuore (o angiografia coronarica) seguita da un test di imaging funzionale da sforzo \u00e8 probabilmente ottimale nei pazienti con una probabilit\u00e0 pre-test intermedia o superiore.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n

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  • Quando si sceglie il metodo di screening appropriato per la malattia coronarica, la probabilit\u00e0 pre-test gioca un ruolo importante, ma si devono prendere in considerazione anche fattori come la disponibilit\u00e0 e l’esperienza locale, nonch\u00e9 le caratteristiche e le preferenze del singolo paziente.<\/li>\n\n\n\n
  • Un’ergometria normale ha una bassa importanza per la valutazione dell’ischemia, ma \u00e8 comunque importante per la valutazione della capacit\u00e0 di esercizio, la chiarificazione dei sintomi, le aritmie e il rapporto della pressione sanguigna. <\/li>\n\n\n\n
  • La TAC del cuore \u00e8 particolarmente utile per i pazienti con rischio medio-basso.\u00e8 indicato un CHD. Questo metodo ci permette di ottenere informazioni sull’anatomia coronarica e sulle calcificazioni e ha un valore predittivo molto elevato per escludere la CHD.<\/li>\n\n\n\n
  • Gli esami funzionali come l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica, la SPECT di perfusione miocardica e la PET sono pi\u00f9 adatti per i pazienticon un rischio pi\u00f9 elevato o una malattia coronarica nota, per cui l’entit\u00e0 dell’ischemia pu\u00f2 essere rilevante per la decisione sulla rivascolarizzazione.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Letteratura:<\/p>\n\n

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    1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J 2020; 41: 407\u2013477.<\/li>\n\n\n\n
    2. Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, et al.: Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 1198\u20131207.<\/li>\n\n\n\n
    3. Diamond GA, Forrester JS: Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979; 300: 1350\u20131358.<\/li>\n\n\n\n
    4. Yilmaz A, Hayiroglu MI, Salturk S, et al.: Machine Learning Approach on High Risk Treadmill Exercise Test to Predict Obstructive Coronary Artery Disease by using P, QRS, and T waves\u2019 Features. Curr Probl Cardiol 2023; 48: 101482.<\/li>\n\n\n\n
    5. Academies NRCotN: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington, DC. The National Academies Press 2006; 245.<\/li>\n\n\n\n
    6. Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, et al.: Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 380: 2418\u20132428.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 14\u201319<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’indagine sulla malattia coronarica (CHD) \u00e8 un importante fattore di costo nel sistema sanitario, a causa della frequenza della CHD e dell’incertezza residua che spesso esiste dopo l’esecuzione di un…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":372304,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Sospetto di malattia coronarica","footnotes":""},"category":[11550,11366,22617,11425,11484,11515],"tags":[22094,72925,72924,28748,34203,42137,14799,53428,27638],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-372291","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-it","category-cardiologia-it","category-formazione-ecm","category-medicina-nucleare","category-radiologia-it","category-studi","tag-chd","tag-ecocardiografia-da-stress","tag-elettrocardiogramma","tag-ergometria","tag-imaging-cardiaco","tag-ischemia-miocardica","tag-malattia-coronarica","tag-risonanza-magnetica-it-4","tag-tomografia-computerizzata","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-07 14:32:14","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":372292,"slug":"ecocardiografia-de-esforco-coracao-por-rm-ou-coracao-por-tomografia-computorizada-2","post_title":"Ecocardiografia de esfor\u00e7o, cora\u00e7\u00e3o por RM ou cora\u00e7\u00e3o por tomografia computorizada?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ecocardiografia-de-esforco-coracao-por-rm-ou-coracao-por-tomografia-computorizada-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":372293,"slug":"ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca-2","post_title":"\u00bfEcocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, resonancia magn\u00e9tica cardiaca o tomograf\u00eda computarizada cardiaca?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/372291","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=372291"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/372291\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":372432,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/372291\/revisions\/372432"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/372304"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=372291"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=372291"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=372291"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=372291"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}