{"id":373029,"date":"2023-10-31T13:32:26","date_gmt":"2023-10-31T12:32:26","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/con-jaki-e-diagnosi-precoce-per-il-progresso-della-terapia\/"},"modified":"2023-12-20T13:58:36","modified_gmt":"2023-12-20T12:58:36","slug":"con-jaki-e-diagnosi-precoce-per-il-progresso-della-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/con-jaki-e-diagnosi-precoce-per-il-progresso-della-terapia\/","title":{"rendered":"Con JAKi e diagnosi precoce per il progresso della terapia"},"content":{"rendered":"\n

Il trattamento della spondilite anchilosante (AS) mira principalmente all’utilizzo di farmaci antinfiammatori per alleviare il dolore e prevenire lo sviluppo dell’anchilosi [1]. In questa intervista, il Prof. Dr. Denis Poddubnyy della Charit\u00e9 di Berlino offre una panoramica sulle sfide e sui progressi nella gestione della terapia dell’AS. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La SA \u00e8 una malattia infiammatoria cronica che si manifesta principalmente nelle articolazioni sacroiliache (SIJ) e nella colonna vertebrale [2]. Le persone colpite soffrono di dolore infiammatorio alla schiena e possono subire limitazioni della mobilit\u00e0 con il progredire della malattia [2]. Con gli inibitori del TNF (TNFi), gli inibitori dell’interleuchina-17 (IL-17i) e gli inibitori della Janus chinasi (JAKi), esistono gi\u00e0 farmaci efficaci che possono contrastare l’infiammazione e la progressione dei cambiamenti strutturali [3, 4]. Il Prof. Poddubnyy spiega come l’introduzione degli inibitori della Janus chinasi (JAKi) e la diagnosi precoce della SA possano migliorare ulteriormente l’esito del trattamento dei pazienti. <\/p>\n\n

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Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Primario di Reumatologia, Charit\u00e9 Universit\u00e4tsmedizin Berlin, Germania<\/p>\n\n

DIAGNOSI<\/p>\n\n

Quali sono oggi le maggiori sfide nella diagnosi di AS?<\/strong><\/p>\n\n

Nonostante i costanti miglioramenti, c’\u00e8 ancora un lungo ritardo nella diagnosi. Circa 20 anni fa, il ritardo medio nella diagnosi in Europa era ancora di circa 10 anni, mentre oggi \u00e8 di circa 5-6 anni. Tuttavia, \u00e8 ancora molto lungo. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi tardiva \u00e8 dovuta al fatto che le persone con AS vengono indirizzate ai reumatologi troppo tardi. Il punto di contatto principale per i pazienti con mal di schiena \u00e8 spesso il medico di famiglia o il chirurgo ortopedico. Devono ricordare che anche l’infiammazione pu\u00f2 essere alla base del dolore. Soprattutto quando il mal di schiena cronico si manifesta in persone giovani di et\u00e0 inferiore ai 40 anni e presenta caratteristiche infiammatorie, dovrebbe essere chiarito da un reumatologo. Le caratteristiche infiammatorie includono, ad esempio, il dolore alla schiena che peggiora a riposo, si verifica di notte ed \u00e8 accompagnato da rigidit\u00e0 mattutina alla schiena. <\/p>\n\n

Inoltre, non esistono parametri diagnostici assolutamente affidabili. Il mal di schiena infiammatorio pu\u00f2 verificarsi anche nei pazienti con malattie degenerative. Inoltre, alcuni cambiamenti nell’immagine radiografica o nella risonanza magnetica possono essere aspecifici. Questo vale in particolare per l’edema del midollo osseo nell’articolazione sacroiliaca, un sintomo fondamentale della sacroileite attiva. L’edema del midollo osseo pu\u00f2 anche verificarsi come reazione al sovraccarico meccanico, come ad esempio nelle donne dopo il parto. Per distinguere l’edema indotto meccanicamente dal tipico edema infiammatorio del midollo osseo, \u00e8 importante la localizzazione nell’articolazione. Una localizzazione centrale nell’articolazione \u00e8 piuttosto aspecifica, mentre i cambiamenti strutturali come le erosioni sono tipici della SA. C’\u00e8 un bisogno insoddisfatto<\/em> nella formazione dei reumatologi e degli ortopedici di distinguere tra problemi meccanici e infiammatori nella diagnostica per immagini – questo migliorerebbe significativamente la diagnostica. <\/p>\n\n

Perch\u00e9 \u00e8 importante fare una diagnosi precoce e accurata di AS?<\/strong><\/p>\n\n

Una breve durata dei sintomi all’inizio della terapia \u00e8 associata a una buona risposta alla terapia. In primo luogo, impedisce la centralizzazione del dolore. Di conseguenza, i pazienti possono ottenere ottimi risultati terapeutici inibendo l’infiammazione, e possibilmente liberarsi completamente dai sintomi e dall’infiammazione. In secondo luogo, si evita la progressione strutturale. Quanto prima si inizia a controllare l’attivit\u00e0 infiammatoria, tanto maggiore \u00e8 la probabilit\u00e0 di evitare un’anchilosi pronunciata e quindi un danno strutturale irreversibile e limitazioni funzionali. Pertanto, prima si cura, meglio \u00e8, perch\u00e9 la diagnosi precoce va di pari passo con il trattamento precoce. <\/p>\n\n

Nella pratica clinica quotidiana, distingue tra pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA) radiografica, cio\u00e8 AS, e non radiografica?<\/strong><\/p>\n\n

Questa distinzione non \u00e8 rilevante per la pratica clinica quotidiana. Faccio la diagnosi “axSpA” e annoto anche “spondilite anchilosante” e “AS”, in modo che tutti possano capire. Il concetto di axSpA non radiografica \u00e8 importante quando i pazienti non presentano cambiamenti strutturali pronunciati. In questo caso, bisogna fare molta attenzione, poich\u00e9 in assenza di cambiamenti strutturali, la specificit\u00e0 dei cambiamenti infiammatori attivi da edema midollare diminuisce. L’edema del midollo osseo in assenza di alterazioni strutturali \u00e8 quasi sempre meno specifico dell’edema del midollo osseo sullo sfondo di alterazioni strutturali. I cambiamenti strutturali che l’axSpA provoca tendono a comparire presto nel corso della malattia. La diagnostica per immagini trasversale, come la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata, \u00e8 in grado di rilevarle molto bene, ed \u00e8 per questo che la diagnostica per immagini svolge un ruolo molto importante nella diagnosi e nell’interpretazione delle alterazioni infiammatorie attive. <\/p>\n\n

GESTIONE E MONITORAGGIO<\/p>\n\n

Come coinvolge i suoi pazienti nelle decisioni terapeutiche e nella definizione degli obiettivi del trattamento?<\/strong><\/p>\n\n

\u00c8 molto importante che i pazienti capiscano quale malattia hanno e cosa vogliamo ottenere. Bisogna spiegare loro che la SA \u00e8 una malattia infiammatoria cronica e che le nostre misure mirano a tenere sotto controllo l’infiammazione e a mantenere la funzione fisica. Per raggiungere questo obiettivo, sia i medici che i pazienti devono essere attivi. I medici forniscono farmaci e consigli, mentre i pazienti devono contribuire, ad esempio, facendo regolarmente esercizi di fisioterapia, rimanendo attivi e non fumando. Si tratta di fattori importanti che possono contribuire al successo della terapia e al mantenimento a lungo termine delle prestazioni e della funzionalit\u00e0.<\/p>\n\n

Secondo lei, quali sono le raccomandazioni pi\u00f9 importanti e le sfide specifiche nel monitoraggio dei pazienti con AS?<\/strong><\/p>\n\n

Il monitoraggio dipende essenzialmente da quanto \u00e8 attiva la malattia. Il benessere dei pazienti \u00e8 importante nella pratica clinica quotidiana. Per standardizzare questo aspetto, vengono utilizzati alcuni punteggi che svolgono un ruolo sia negli studi clinici che nella pratica clinica quotidiana. Per molto tempo \u00e8 stato utilizzato il BASDAI*, ma oggi si raccomanda l’ASDAS*. Oltre al BASDAI, l’ASDAS comprende anche una valutazione globale dell’attivit\u00e0 della malattia da parte del paziente. Eseguo anche il BASFI* con i miei pazienti circa due volte all’anno per verificare le restrizioni funzionali e per vedere se le restrizioni di movimento stanno peggiorando. Tuttavia, il controllo della progressione strutturale non \u00e8 prescritto con fermezza. Questo perch\u00e9 non ci sono conseguenze pratiche. Se vedo che un paziente ha sviluppato due nuovi sindesmofiti negli ultimi anni, il mio approccio terapeutico non cambier\u00e0. Per evitare sindesmofiti e anchilosi future, l’attivit\u00e0 della malattia deve essere tenuta sotto controllo. Questo corrisponde a un BASDAI <4 o ASDAS <2,1, nel caso migliore <1,3.<\/p>\n\n

Qual \u00e8 l’obiettivo del suo trattamento? E ci sono endpoint specifici che sono particolarmente rilevanti dal punto di vista clinico per raggiungere il suo obiettivo?<\/strong><\/p>\n\n

Con la SA, il nostro obiettivo \u00e8 chiaramente quello di ottenere la remissione. La remissione \u00e8 definita come assenza di sintomi e di infiammazione (valore ASDAS <1,3), che oggi \u00e8 un obiettivo perfettamente raggiungibile. Se non \u00e8 possibile raggiungere la remissione per vari motivi, l’obiettivo \u00e8 ridurre al minimo l’attivit\u00e0 della malattia. Un ASDAS <2,1 sarebbe comunque accettabile. Se il valore \u00e8 superiore a questo, dovrebbe sempre verificare perch\u00e9 non sta raggiungendo l’obiettivo terapeutico. \u00c8 davvero perch\u00e9 l’attivit\u00e0 infiammatoria non \u00e8 sotto controllo? Oppure ci sono altre ragioni per il dolore e per il mancato raggiungimento di un controllo accettabile dei sintomi? <\/p>\n\n

TRATTAMENTO<\/p>\n\n

Secondo la sua esperienza, qual \u00e8 la maggiore esigenza non soddisfatta nel trattamento dell’AS?<\/strong><\/p>\n\n

Dovremmo esaminare in modo particolare i pazienti che vengono trattati con una terapia antinfiammatoria probabilmente efficace, ma che ancora non raggiungono i nostri obiettivi terapeutici. Ci possono essere diverse ragioni per la scarsa risposta. In primo luogo, ci sono pazienti che non rispondono biologicamente o immunologicamente alla terapia. Nei pazienti con AS, tuttavia, questo rappresenta solo il 5-10% circa di tutti i non rispondenti<\/em>. In secondo luogo, ci sono pazienti che non rispondono a causa della sensibilizzazione centrale. Questo pone un problema molto pi\u00f9 grande nella pratica clinica quotidiana, in quanto la sensibilizzazione centrale pu\u00f2 portare allo sviluppo di una sindrome da dolore cronico. Non \u00e8 ancora chiaro come affrontare questo problema. A causa della diversit\u00e0 dei non rispondenti<\/em>, i pazienti devono essere controllati da vicino per determinare se sia pi\u00f9 appropriato un cambio di terapia o un’escalation della terapia. Se c’\u00e8 un’indicazione di sensibilizzazione centrale, come ad esempio un dolore su ampie aree del corpo, \u00e8 necessario ricorrere alle misure attualmente disponibili nella medicina del dolore. Questo richiede un trattamento complesso, non solo farmacologico, e rappresenta uno dei bisogni insoddisfatti<\/em> pi\u00f9 grandi e rilevanti in questo settore.<\/p>\n\n

Quanto \u00e8 importante una rapida insorgenza dell’azione per il trattamento dell’AS?<\/strong><\/p>\n\n

Spesso i pazienti si rivolgono a noi solo dopo aver sofferto di dolore per mesi o anni. Ricordiamo che il tempo medio per la diagnosi \u00e8 di 5-6 anni. Un mese in pi\u00f9 o in meno gioca un ruolo minore nel decorso della malattia. \u00c8 molto pi\u00f9 importante diagnosticare la malattia il prima possibile.<\/p>\n\n

Sono stati coinvolti nel programma Upadacitinib fin dall’inizio. Qual \u00e8 la sua esperienza con JAKi in generale e con upadacitinib nel trattamento della SA?<\/strong><\/p>\n\n

Solo 7-8 anni fa, ci chiedevamo ancora se la JAKi avesse qualche effetto sull’infiammazione nella SA. A quel tempo, esistevano gi\u00e0 diversi farmaci, come gli inibitori dell’IL-6, che erano promettenti ma che poi sono falliti negli studi clinici. Poi sono arrivati i primi studi di fase 2 con tofacitinib e filgotinib e successivamente con upadacitinib, che hanno tutti dimostrato una chiara superiorit\u00e0 rispetto al placebo. Gli studi sulle analisi di espressione genica hanno poi dimostrato che la JAKi pu\u00f2 ottenere un’inibizione molto ampia delle vie di segnalazione infiammatorie. Il blocco di diverse vie di segnalazione determina molto probabilmente l’efficacia della JAKi nella SA. Ora abbiamo una nuova classe di sostanze che \u00e8 altrettanto efficace nell’ambito muscoloscheletrico quanto i biologici consolidati. Oggi \u00e8 noto che il TNFi, l’IL-17i o il JAKi possono essere utilizzati per l’infiammazione assiale, e tutti mostrano un’efficacia comparabile. Tuttavia, ci sono differenze nelle manifestazioni extra-muscoloscheletriche. Sono disponibili dati solidi per il TNFi nell’uveite e l’IL-17i \u00e8 molto forte nella pelle. Quindi, quale nicchia occupano i JAKi? A me sembra che i JAKi seguano lo schema del TNFi, con efficacia nelle manifestazioni muscoloscheletriche ed extra-muscoloscheletriche. Ad esempio, diversi JAKi sono gi\u00e0 autorizzati per le malattie infiammatorie croniche dell’intestino. Ora sono disponibili anche nuovi dati sull’artrite psoriasica e sull’uveite. Ad esempio, \u00e8 stato dimostrato che i pazienti trattati con upadacitinib hanno una probabilit\u00e0 significativamente inferiore di sviluppare uveite rispetto al placebo. Credo che nei prossimi anni faremo pi\u00f9 chiarezza e anche la JAKi entrer\u00e0 a far parte delle raccomandazioni terapeutiche.<\/p>\n\n

UPADACITINIB<\/p>\n\n

Basato sul programma clinico SELECT-AXIS <\/strong>[2, 5-7]<\/strong> e la sua esperienza i punti di forza di upadacitinib nel trattamento della SA? Quanto \u00e8 importante dimostrare un’efficacia coerente in diverse popolazioni di pazienti?<\/strong><\/p>\n\n

Il programma \u00e8 iniziato con uno studio piuttosto piccolo che includeva solo pazienti con axSpA radiologica, cio\u00e8 AS, che non erano stati precedentemente trattati con biologici. I pazienti dopo il fallimento del TNFi o dei biologici sono stati poi inclusi in uno studio di follow-up. In tutti gli studi, upadacitinib \u00e8 stato chiaramente superiore al placebo per quanto riguarda gli endpoint. Vorrei sottolineare in particolare la buona efficacia anche dopo il fallimento dei biologici. Nei pazienti che non rispondono sufficientemente ai biologici, spesso \u00e8 difficile ottenere una buona risposta dopo aver cambiato terapia. Upadacitinib ha fornito risultati convincenti in questo gruppo di pazienti, con un’efficacia simile a quella dei pazienti bio-na\u00efve. Si tratta di un’esperienza unica nel settore dell’AS. Anche gli aspetti di sicurezza dello studio sono stati importanti, in quanto si discute ancora molto sulla sicurezza della JAKi. Tuttavia, non ci sono stati nuovi problemi di sicurezza e non abbiamo registrato quasi nessun evento all’inizio degli studi che avrebbe suscitato scalpore, come eventi cardiovascolari gravi o casi di cancro. <\/p>\n\n

La risonanza magnetica \u00e8 stata sviluppata come parte del programma SELECT AXIS <\/strong>[8]<\/strong> e hanno mostrato costantemente miglioramenti nei valori SPARCC* per la colonna vertebrale e l’articolazione sacroiliaca. Quanto sono importanti i risultati della risonanza magnetica oltre a soddisfare gli endpoint clinici come ASAS e ASDAS?<\/strong><\/p>\n\n

Negli studi clinici, la diagnostica per immagini \u00e8 un ottimo indicatore dell’effetto antinfiammatorio oggettivo dei farmaci. Se c’\u00e8 una forte riduzione dell’attivit\u00e0 infiammatoria nell’articolazione sacroiliaca e nella colonna vertebrale con una particolare terapia, come l’upadacitinib, sappiamo che il farmaco sta funzionando. Questo riduce anche tutti i sintomi associati all’infiammazione. Inoltre, dimostra che \u00e8 molto probabile che venga inibita anche la progressione dei cambiamenti strutturali, in particolare nella colonna vertebrale. Se l’infiammazione viene tenuta costantemente sotto controllo, non c’\u00e8 motivo di sviluppare nuovi sindesmofiti. I JAKi hanno quindi probabilmente un effetto sulla progressione radiografica simile a quello del TNFi, per esempio. \u00c8 gi\u00e0 stato dimostrato che l’inibizione della progressione radiografica si verifica – anche se con un ritardo – se l’infiammazione viene controllata in modo permanente. <\/p>\n\n

Che posto occupa upadacitinib nel suo algoritmo di trattamento dei pazienti con AS?<\/strong><\/p>\n\n

Secondo le attuali raccomandazioni, i biologici sono generalmente raccomandati come terapia di prima linea dopo il fallimento dei farmaci antinfiammatori non steroidei. Tuttavia, nulla impedisce ai medici di utilizzare anche JAKi, ad esempio upadacitinib, come terapia di prima linea per la SA. \u00c8 anche importante considerare la forma in cui viene somministrato il farmaco. I biologici vengono sempre somministrati sotto forma di iniezioni e ci sono persone che preferiscono chiaramente le compresse alle iniezioni. Nelle situazioni in cui una forma di dosaggio orale \u00e8 chiaramente preferita o non c’\u00e8 alternativa, le sostanze orali come upadacitinib sono al primo posto. <\/p>\n\n

Conclusione<\/strong><\/p>\n\n

In sintesi, la diagnosi precoce ma anche corretta \u00e8 molto importante. Faccio quindi appello a tutti i medici affinch\u00e9 controllino i giovani con mal di schiena infiammatorio per l’AS. Una volta fatta la diagnosi, dobbiamo cercare di controllare l’attivit\u00e0 infiammatoria con tutti i mezzi. Questo non solo porta al controllo dei sintomi, ma previene anche la progressione strutturale a lungo termine. <\/p>\n\n

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RIQUADRO 1: I fatti pi\u00f9 importanti in breve dall’intervista con il Prof. Dr. Poddubnyy<\/strong><\/p>\n\n\n\n