{"id":375667,"date":"2024-04-17T00:01:00","date_gmt":"2024-04-16T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=375667"},"modified":"2024-02-26T16:06:08","modified_gmt":"2024-02-26T15:06:08","slug":"documento-di-sintesi-sulle-tendenze-e-le-opzioni-di-trattamento-attuali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/documento-di-sintesi-sulle-tendenze-e-le-opzioni-di-trattamento-attuali\/","title":{"rendered":"Documento di sintesi sulle tendenze e le opzioni di trattamento attuali"},"content":{"rendered":"\n

Le raccomandazioni di consenso della Task Force internazionale sulla vitiligine sono state pubblicate nel Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology <\/em>nel 2023. I corticosteroidi e gli inibitori della calcineurina sono ancora la prima scelta per le terapie topiche. L’inibitore topico della JAK ruxolitinib \u00e8 stato autorizzato come nuovo agente nell’UE lo scorso anno. La fototerapia rimane una modalit\u00e0 di trattamento importante e pu\u00f2 essere combinata con agenti topici e alcuni agenti sistemici. Per alcune forme di vitiligine, pu\u00f2 essere consigliabile un intervento chirurgico. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La vitiligine \u00e8 un’ipomelanosi acquisita, circoscritta o universale [1,2]. Si tratta di una malattia complessa in cui sono coinvolti diversi meccanismi. Clinicamente, \u00e8 caratterizzata da macule bianche ben definite che colpiscono la pelle e le membrane mucose in vari gradi di diffusione e gravit\u00e0, a seconda del sottotipo di vitiligine (Fig. 1 <\/strong>). Secondo la classificazione classica, si distingue tra vitiligine non segmentale e segmentale, nonch\u00e9 tra forme miste e non classificabili [2]. La diagnosi viene solitamente fatta clinicamente; la luce di Wood pu\u00f2 essere utilizzata per visualizzare meglio le macchie di vitiligine nei pazienti con un tipo di pelle chiara. Una biopsia per la diagnosi differenziale (box) <\/strong>\u00e8 utile in singoli casi [2]. <\/p>\n\n

Diagnosi differenziale <\/strong>Le diagnosi differenziali pi\u00f9 importanti della vitiligine sono l’ipomelanosi maculare progressiva, l’ipomelanosi guttata idiopatica e l’ipopigmentazione post-infiammatoria (leucodermia). La leucodermia pu\u00f2 manifestarsi nel contesto di numerose malattie infettive, infiammatorie acute o croniche della pelle (ad esempio, lebbra, pitiriasi versicolor, ustioni, sclerodermia circoscritta, lupus eritematoso cutaneo, lichen sclerosus et atrophicus), ma anche come effetto collaterale di alcuni trattamenti fisici o farmacologici. La vitiligine deve anche essere differenziata dall’ipomelanosi di Ito, dal nevo depigmentoso, dal piebaldismo e dalla sindrome di Klein-Waardenburg, che appartengono al gruppo delle ipomelanosi congenite circoscritte.<\/td><\/tr>
secondo [2] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Trattamento topico – classici e novit\u00e0 <\/h3>\n\n

Per ottenere risultati di trattamento sostenibili, \u00e8 necessaria una strategia di trattamento proattiva, secondo una dichiarazione chiave del documento di posizione [1]. Gli obiettivi principali della terapia sono il raggiungimento di un aspetto estetico impeccabile della pelle e l’alleviamento della sofferenza psicologica. La vitiligine pu\u00f2 essere molto stressante nella vita quotidiana a causa dei sintomi cutanei visibili. <\/p>\n\n

I corticosteroidi topici (TCS) sono particolarmente raccomandati per i pazienti con vitiligine con infestazione limitata e localizzazioni extrafacciali. La TCS sembra essere pi\u00f9 efficace per la stabilizzazione della vitiligine che per la ripigmentazione, anche se non ci sono prove chiare al riguardo, secondo la task force [1,3]. I risultati migliori in termini di ripigmentazione si ottengono sul viso e sul collo. Per gli adulti e i bambini con un’infestazione limitata, si raccomanda l’applicazione una volta al giorno di TCS potente. Nei bambini, le TCS sono considerate sicure se vengono utilizzate in modo continuativo per non pi\u00f9 di 2-4 mesi; negli adulti, \u00e8 stata meglio studiata una durata di utilizzo di 3-6 mesi [3]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Inibitori topici della calcineurina (TCI): Negli adulti e nei bambini con un’infestazione limitata, soprattutto nelle lesioni sul viso e sul collo o nelle pieghe cutanee (ad esempio, ascellari, inguinali), i TCI sono considerati la prima scelta. L’efficacia della TCS e della TCI sembra essere simile, sebbene la TCI possa essere leggermente meno efficace nelle lesioni extrafacciali [4,5]. Il profilo di sicurezza topica di TCI \u00e8 migliore rispetto ai TCS potenti, in particolare per quanto riguarda il rischio di atrofia cutanea, secondo la Task Force [1]. L’uso di TCI \u00e8 particolarmente utile nelle aree in cui l’uso prolungato di TCS potenti \u00e8 controindicato. Si raccomanda l’applicazione di TCI due volte al giorno [6]. Il trattamento deve essere inizialmente prescritto per 6 mesi. Se si dimostra efficace, pu\u00f2 essere suggerita una durata pi\u00f9 lunga della terapia (ad esempio, fino a 12 mesi o pi\u00f9). I TCI sono generalmente adatti anche ai pazienti pi\u00f9 giovani. Per una ripigmentazione ottimale, si pu\u00f2 prendere in considerazione la combinazione di TCI con la terapia con luce UV. Gli studi clinici condotti su pazienti affetti da vitiligine non hanno evidenziato alcuna associazione significativa tra l’uso di TCI e l’immunosoppressione sistemica, le infezioni cutanee o l’aumento del rischio di cancro della pelle e di altre malattie maligne (compresi i linfomi) [7]. <\/p>\n\n

L’inibitore topico di JAK, ruxolitinib, \u00e8 stato autorizzato nell’UE lo scorso anno sulla base dei risultati degli studi di fase III controllati con placebo TRuE-V1 e TRuE-V2 [8].<\/p>\n\n

Gli inibitori topici o sistemici della Janus chinasi (JAK) sono attualmente la pi\u00f9 grande speranza per il trattamento della vitiligine. In Svizzera, l’autorizzazione all’immissione in commercio di ruxolitinib \u00e8 ancora in sospeso (al 31.01.2024). Un totale di 674 pazienti \u00e8 stato incluso nei due studi di fase III randomizzati, controllati e in doppio cieco TRuE-V1 e TRuE-V2 [8]. I tassi di risposta sono stati significativamente migliori rispetto al placebo: il 50,3% e il 74,6% dei pazienti hanno raggiunto un VASI facciale (F-VASI) di 75 e 50, rispettivamente, alla settimana 52, e il 51,1% dei pazienti ha raggiunto un VASI totale (T-VASI) di 50 alla settimana 52. Il tasso di eventi avversi correlati al trattamento \u00e8 stato del 13,7% nei partecipanti trattati con ruxolitinib crema. Gli eventi avversi pi\u00f9 comuni sono stati l’acne nel sito di applicazione (4,4%) e il prurito (3,5%). <\/p>\n\n

Fototerapie: un importante pilastro della terapia<\/h3>\n\n

Diverse procedure fototerapeutiche sono una modalit\u00e0 di trattamento importante per la vitiligine, consolidata da decenni. Tuttavia, per ottenere buoni risultati di trattamento, \u00e8 necessario un alto livello di compliance del paziente. <\/p>\n\n

I raggi UVB a banda stretta (NB-UVB) <\/em>sono raccomandati come terapia di prima linea per la malattia estesa o in rapida progressione e per il trattamento di tutto il corpo. La fototerapia \u00e8 stata utilizzata nei bambini a partire dai 3 anni di et\u00e0 [9]. Per limitare il rischio di esposizione cumulativa nei bambini e negli adulti, si raccomanda di interrompere la fototerapia se non c’\u00e8 un miglioramento dopo 3 mesi o se i risultati non sono soddisfacenti dopo 6 mesi di trattamento [1]. L’eritema e la xerosi sono gli effetti avversi acuti pi\u00f9 frequentemente riportati dalla terapia NB-UVB. Tuttavia, non sembra esserci una correlazione significativa tra la terapia NB-UVB e il carcinoma a cellule basali, il carcinoma a cellule squamose o il melanoma.<\/p>\n\n

I laser ad eccimeri (308 nm) sono consigliati soprattutto per i pazienti con vitiligine limitata. [10]. Le lampade ad eccimeri sono pi\u00f9 comuni dei laser ad eccimeri [1]. Anche la sua lunghezza d’onda \u00e8 di 308 nm, ma non \u00e8 strettamente collimata e monocromatica ed \u00e8 anche meno ricca di energia [2]. Entrambe le terapie sembrano essere alla pari in termini di efficacia della ripigmentazione. Poich\u00e9 la terapia ad eccimeri non tratta l’intera pelle, ma solo i focolai di vitiligine con la luce e una dose cumulativa inferiore nell’area di trattamento \u00e8 sufficiente per ottenere lo stesso risultato, l’uso di lampade e laser ad eccimeri sembra essere pi\u00f9 sicuro in termini di potenziali effetti collaterali. La combinazione con principi attivi topici e sistemici (ad esempio, TCS, TCI) sembra potenziare l’effetto della terapia della luce mirata. Gli effetti collaterali acuti indesiderati includono eritema e vesciche. <\/p>\n\n

Fotochemioterapia: l’uso della terapia orale con psoralene pi\u00f9 raggi ultravioletti A (PUVA) non \u00e8 raccomandato, ma per il trattamento delle lesioni localizzate si pu\u00f2 ricorrere alla PUVA topica o alla fototerapia PUVA topica (PUVA SOL); questi approcci possono evitare le complicazioni sistemiche associate allo psoralene orale, come i disturbi gastrointestinali [1]. Eritema e fototossicit\u00e0 cutanea sono gli effetti collaterali pi\u00f9 comuni associati all’uso della terapia topica PUVA o PUVA-SOL [11]. Non \u00e8 ancora stato chiarito in modo definitivo se esista un’associazione tra questi metodi di trattamento e un aumento del rischio di cancro alla pelle.<\/p>\n\n

Fototerapia domiciliare: la fototerapia che pu\u00f2 essere effettuata a casa ha il vantaggio che i pazienti non devono recarsi pi\u00f9 volte in un centro di trattamento. Gli svantaggi includono una piccola selezione di dispositivi, alti costi di acquisizione e la necessit\u00e0 di manutenzione [1]. Per il resto, la fototerapia domiciliare \u00e8 associata a una migliore compliance, a risultati di ripigmentazione simili e a tassi di effetti collaterali comparabili. Tuttavia, la soddisfazione dei pazienti per la fototerapia effettuata nello studio \u00e8 significativamente pi\u00f9 alta. <\/p>\n\n

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Raccomandazioni per le terapie combinate <\/strong>Per una ripigmentazione ottimale, si pu\u00f2 prendere in considerazione la combinazione di TCI con la terapia con luce UV (tenendo conto degli aspetti di sicurezza). <\/td><\/tr>
In combinazione con la terapia con luce UV, la terapia a mini-impulsi orali con cortisone (mini-impulsi orali, OMP)<\/em> pu\u00f2 ottenere un maggior grado di ripigmentazione (considerare il profilo rischio-beneficio del trattamento a lungo termine con steroidi).<\/td><\/tr>
Anche l’uso di steroidi sistemici (prednisolone 20 mg\/die o 0,3 mg per kg di peso corporeo\/die nei bambini) per 3 settimane in combinazione con il laser a eccimeri e la TCI ha dimostrato di essere benefico nella vitiligine segmentale precoce. <\/td><\/tr>
Gli agenti antiossidanti possono essere utilizzati in combinazione con la fototerapia per ottenere una migliore stabilizzazione e ripigmentazione delle lesioni della vitiligine.<\/td><\/tr>
L’uso combinato della fototerapia con immunosoppressori come metotrexato, ciclosporina e azatioprina non \u00e8 ancora stato studiato.<\/td><\/tr>
secondo [1] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Principi attivi sistemici – Cosa c’\u00e8 di nuovo? <\/h3>\n\n

In caso di vitiligine estesa, rapida progressione e risposta insufficiente ai preparati topici o alla terapia UV, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’uso della farmacoterapia sistemica. <\/p>\n\n

Gli inibitori sistemici della JAK sono promettenti e il loro uso potrebbe essere preso in considerazione se necessario, secondo la Task Force [1]. Ritlecitinib \u00e8 stato studiato in varie dosi in studi di Fase II [12]. I biologici come gli anti-TNF-\u03b1 e gli anti-interleuchina-17 non sono attualmente raccomandati per la vitiligine.<\/p>\n\n

Secondo il documento di posizione, gli immunosoppressori convenzionali come il metotrexato, la ciclosporina o l’azatioprina possono essere utilizzati per la vitiligine progressiva, ma mancano prove conclusive di efficacia e sicurezza [1]. <\/p>\n\n

La terapia minipulsata<\/em> con cortisone orale (oral minipulse, OMP)<\/em> con betametasone 5 mg o desametasone 2,5-5 mg due volte alla settimana per due giorni consecutivi alla settimana pu\u00f2 essere presa in considerazione per il trattamento della vitiligine rapidamente progressiva [1]. Si consiglia un periodo di trattamento fino a 3 mesi; un periodo pi\u00f9 lungo non dovrebbe superare i 6 mesi, per evitare il rischio di effetti indesiderati. La terapia con OMP in combinazione con la terapia con luce UV pu\u00f2 portare a una maggiore ripigmentazione, ma occorre tenere conto degli aspetti di sicurezza. \u00c8 importante informare i pazienti in modo adeguato. I rischi di effetti collaterali possono essere minimizzati con una terapia intermittente a basso dosaggio.<\/p>\n\n

Agenti antiossidanti come la vitamina E, la vitamina C, il resveratrolo, l’ubichinone, l’acido alfa-lipoico, l’acido pantotenico o il ginkgo biloba sono stati utilizzati da soli o in combinazione con la fototerapia per ottenere la stabilizzazione e la ripigmentazione delle lesioni della vitiligine, ma la base delle prove \u00e8 molto eterogenea e attualmente non c’\u00e8 un chiaro consenso in merito, secondo la Task Force [1]. <\/p>\n\n

Interventi chirurgici e terapie per la depigmentazione<\/h3>\n\n

Se la condizione di vitiligine segmentale o focale \u00e8 stabile nel tempo e le altre opzioni di trattamento sono fallite, la chirurgia pu\u00f2 essere un’opzione [1]. I criteri per la scelta della tecnica includono la localizzazione dell’alterazione cutanea, nonch\u00e9 la competenza e l’attrezzatura. <\/p>\n\n

La terapia depigmentativa deve essere presa in considerazione per la vitiligine subtotale solo nei pazienti con pelle scura e con alti livelli di sofferenza [13]. I trattamenti depigmentanti topici includono l’idrochinone monobenzil etere, il 4-metossifenolo e il fenolo [1]. <\/p>\n\n

La crioterapia e il laser per pigmenti sono opzioni per la depigmentazione fisica [1]. Il laser rubino Q-switched (QSR) \u00e8 pi\u00f9 adatto per i pazienti con un tipo di pelle pi\u00f9 chiara; il laser alessandrite Q-switched ha una frequenza di impulsi pi\u00f9 veloce rispetto al QSR, che pu\u00f2 consentire una migliore penetrazione dei tessuti. Secondo il documento di sintesi, il laser Nd:YAG pu\u00f2 essere utilizzato con una lunghezza d’onda di 532 nm per trattare i pigmenti epidermici [1]. <\/p>\n\n

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Letteratura:<\/p>\n\n

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  1. Seneschal J, et al: Raccomandazioni di esperti a livello mondiale per la diagnosi e la gestione della vitiligine: Presa di posizione della Task Force internazionale sulla vitiligine – Parte 2: Raccomandazioni specifiche sul trattamento JEADV 2023; 37(11): 2185-2195. <\/li>\n\n\n\n
  2. B\u00f6hm M, et al: Linea guida S1: Diagnosi e trattamento della vitiligine. JDDG 2022; 20(3): 365-379.<\/li>\n\n\n\n
  3. Thomas KS, et al: Studio controllato randomizzato di corticosteroidi topici e ultravioletti B a banda stretta domiciliari per la vitiligine attiva e limitata: risultati dell’HI-Light Vitiligo Trial. Br J Dermatol 2021; 184(5): 828-839.<\/li>\n\n\n\n
  4. Lepe V, et al: Uno studio randomizzato in doppio cieco di 0,1% tacrolimus vs 0,05% clobetasolo per il trattamento della vitiligine infantile. Arch Dermatol 2003; 139(5): 581-585.<\/li>\n\n\n\n
  5. K\u00f6se O, Arca E, Kurumlu Z: Mometasone crema rispetto a pimecrolimus crema per il trattamento della vitiligine localizzata infantile. J Dermatolog Treat 2010; 21(3): 133-139. <\/li>\n\n\n\n
  6. Radakovic-Fijan S, et al: Trattamento a impulsi con desametasone orale per la vitiligine. JAAD 2001; 44(5): 814-817. <\/li>\n\n\n\n
  7. Ju HJ, et al: Il rischio a lungo termine di linfoma e cancro della pelle non \u00e8 aumentato dopo l’uso di inibitori topici della calcineurina e la fototerapia in una coorte di 25.694 pazienti con vitiligine. JAAD 2021; 84(6): 1619-1627.<\/li>\n\n\n\n
  8. Rosmarin D, et al: Due studi di fase 3, randomizzati e controllati di ruxolitinib crema per la vitiligine. NEJM 2022; 387(16): 1445-1455.<\/li>\n\n\n\n
  9. Picardo M, et al: Vitiligine. Nat Rev Dis Primer 2015; 1: 15011<\/li>\n\n\n\n
  10. Rodrigues M, et al; Gruppo di lavoro Vitiligine. Trattamenti attuali ed emergenti per la vitiligine. JAAD 2017; 77(1): 17-29. <\/li>\n\n\n\n
  11. Esmat S, et al: Fototerapia e terapie combinate per la vitiligine. Dermatol Clin 2017; 35(2): 171-192.<\/li>\n\n\n\n
  12. Ezzedine K, et al: Efficacia e sicurezza del ritlecitinib orale per il trattamento della vitiligine attiva non segmentale: uno studio clinico randomizzato di fase 2b. JAAD 2023; 88(2): 395-403.<\/li>\n\n\n\n
  13. AlGhamdi K, Kumar A: Terapie di depigmentazione per la pelle normale nella vitiligine universale. JEADV 2011; 25: 749-757.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    PRATICA DERMATOLOGICA 2024; 34(1): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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