{"id":376248,"date":"2024-03-25T00:01:00","date_gmt":"2024-03-24T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376248"},"modified":"2024-04-05T22:36:00","modified_gmt":"2024-04-05T20:36:00","slug":"iponatriemia-in-ambito-ambulatoriale-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/iponatriemia-in-ambito-ambulatoriale-2\/","title":{"rendered":"Iponatriemia in ambito ambulatoriale"},"content":{"rendered":"\n

Negli ultimi due decenni, \u00e8 diventato sempre pi\u00f9 chiaro che anche un’iponatriemia relativamente lieve, senza sintomi evidenti o gravi, \u00e8 clinicamente rilevante. Comporta disturbi neurocognitivi, instabilit\u00e0 dell’andatura e un aumento del rischio di caduta. L’iponatriemia aumenta anche il rischio di osteoporosi attraverso una maggiore attivazione degli osteoclasti che, insieme al rischio pi\u00f9 elevato di cadute, porta ad un aumento del tasso di fratture. Nel complesso, ci sono buoni argomenti per attribuire importanza ai livelli di sodio anche in ambito ambulatoriale.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Negli ultimi due decenni, \u00e8 diventato sempre pi\u00f9 chiaro che anche un’iponatriemia relativamente lieve, senza sintomi evidenti o gravi, \u00e8 clinicamente rilevante. L’iponatremia porta a disturbi neurocognitivi, talvolta sottili, all’instabilit\u00e0 dell’andatura e a un aumento del rischio di caduta [1,2]. I pazienti con iponatriemia hanno ottenuto risultati peggiori nelle valutazioni geriatriche e la correzione dell’iponatriemia \u00e8 stata in grado di migliorare le prestazioni [3]. L’iponatriemia aumenta anche il rischio di osteoporosi attraverso una maggiore attivazione degli osteoclasti che, insieme al rischio pi\u00f9 elevato di cadute, porta ad un aumento del tasso di fratture. \u00c8 stata descritta anche un’associazione tra l’iponatriemia e la mortalit\u00e0 a lungo termine, anche in ambito ambulatoriale, sebbene la direzione della causalit\u00e0 non sia stata dimostrata con certezza. Nel complesso, ci sono buoni argomenti per attribuire importanza ai livelli di sodio anche in ambito ambulatoriale e, con le conoscenze adeguate, l’iponatriemia da lieve a moderata pu\u00f2 essere gestita bene anche dal medico di base, a parte i casi pi\u00f9 specialistici.<\/p>\n\n

Quando e su chi deve essere misurato il sodio?<\/h3>\n\n

La determinazione del livello di sodio in ambito ambulatoriale \u00e8 utile per i sintomi che potrebbero essere causati dall’iponatriemia. Di conseguenza, la misurazione del livello di sodio fa sempre parte del chiarimento di un annebbiamento della coscienza, di un delirio o di una prima crisi epilettica. Naturalmente, queste malattie vengono solitamente trattate in regime di ricovero o in ospedale. Tuttavia, come detto all’inizio, i sintomi possono essere discreti e non specifici, soprattutto nei casi di iponatriemia lieve. La determinazione del sodio ha senso anche nei casi di instabilit\u00e0 dell’andatura, cadute, deficit cognitivi o disturbi della concentrazione, soprattutto nei pazienti anziani. D’altra parte, esistono alcuni fattori di rischio per l’iponatriemia, come alcuni farmaci, malattie tumorali, insufficienza cardiaca e cirrosi epatica, in presenza dei quali sono utili controlli occasionali del sodio, anche in assenza di sintomi.<\/p>\n\n

Cause e chiarimenti sull’iponatriemia<\/h3>\n\n

Se viene rilevata un’iponatriemia, \u00e8 necessario indagare la sua causa, poich\u00e9 la terapia sar\u00e0 molto diversa a seconda di questa. Tuttavia, come primo passo pragmatico prima di ulteriori chiarimenti, vale la pena di sospendere i farmaci che possono scatenare l’iponatriemia e che non sono necessariamente indicati. Questi includono principalmente i diuretici tiazidici e alcuni farmaci psicotropi. Se l’iponatriemia non migliora, o se i possibili fattori scatenanti sono farmaci indicati con urgenza, non si pu\u00f2 prescindere da alcune considerazioni fisiopatologiche e da ulteriori chiarimenti.<\/p>\n\n

L’iponatriemia non significa una carenza di sodio – di conseguenza, ai pazienti affetti non si deve dire che hanno “troppo poco sale nel corpo”! Questo spesso porta a idee sbagliate e ad approcci terapeutici errati. Il sodio corporeo totale pu\u00f2 essere ridotto nell’iponatriemia, mentre l’acqua corporea totale \u00e8 ridotta in misura minore (iponatriemia ipovolaemica), ma pu\u00f2 anche essere normale con un aumento dell’acqua corporea totale (iponatriemia euvolaemica) o addirittura aumentato con un aumento dell’acqua corporea totale (iponatriemia ipervolaemica) (Fig. 1) <\/strong>. Casi particolari sono l’iponatriemia traslocativa e la pseudoiponatriemia. La prima si verifica soprattutto nell’iperglicemia, dove l’acqua che fuoriesce dalle cellule contrasta l’ipertonicit\u00e0 extracellulare indotta dal glucosio. Come nota parentetica, l’alcol e l’urea sono osmoliti inefficaci che passano liberamente attraverso la membrana cellulare e non portano all’iponatriemia traslocativa. L’iponatriemia con intossicazione da alcol simultanea con elevata osmolalit\u00e0 sierica \u00e8 quindi di solito una vera e propria iponatriemia (ipotonica): l’osmolalit\u00e0 plasmatica \u00e8 aumentata, ma la tonicit\u00e0 (detta anche osmolalit\u00e0 effettiva) \u00e8 diminuita. La pseudoiponatriemia \u00e8 un raro artefatto di laboratorio nell’iperlipidemia grave o nell’iperproteinemia. Pu\u00f2 essere rilevato determinando la concentrazione di lipidi e proteine o determinando il sodio nell’analisi dei gas nel sangue, che non \u00e8 influenzata da questo artefatto. Tuttavia, la pseudoiponatriemia \u00e8 rara e deve essere ricercata solo se ci sono indicazioni corrispondenti (ad esempio, mieloma multiplo, pancreatite).<\/p>\n

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La vera iponatriemia (ipotonica) \u00e8 quindi principalmente un disturbo del bilancio idrico piuttosto che del bilancio del sodio. La domanda cruciale ora \u00e8 perch\u00e9 i reni trattengono l’acqua. L’ormone centrale nella regolazione della tonicit\u00e0 extracellulare \u00e8 l’ADH. La secrezione di ADH \u00e8 regolata da un lato dalla tonicit\u00e0 del plasma e dall’altro dal volume effettivo del sangue arterioso (EABV) attraverso i barorecettori. Lo stimolo del volume ha la priorit\u00e0: con un’EABV ridotta, l’ADH viene rilasciato nonostante la bassa tonicit\u00e0 del plasma. In questa situazione, oltre all’ADH, si attiva anche il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), che porta alla ritenzione di sodio. L’osmolalit\u00e0 dell’urina e il sodio dell’urina (entrambi nell’urina spot, cio\u00e8 in un campione di urina prelevato in qualsiasi momento) sono utilizzati per la valutazione clinica di questi sistemi ormonali. La prima \u00e8 <100 mOsm\/kg con ADH massimamente soppresso – al contrario, un’osmolalit\u00e0 dell’urina di >100 mOsm\/kg indica un ADH non massimamente soppresso, sia a causa di uno stimolo di volume sia a causa di una secrezione ADH inadeguata. Una concentrazione di sodio nelle urine di <30 mmol\/l indica un RAAS attivato. Tuttavia, si consiglia cautela in caso di assunzione di diuretici o in caso di danno renale tubulare. In questo caso, il sodio urinario \u00e8 generalmente di 30 mmol\/l anche con una carenza di volume >e quindi non pu\u00f2 essere valutato. L’iponatremia ipotonica pu\u00f2 essere causata essenzialmente dai seguenti meccanismi, che possono essere differenziati sulla base dei valori di laboratorio sopra citati nelle urine e nella volemia (Fig. 2)<\/strong> [4]:<\/p>\n\n